診斷學(xué)教案第一篇常見癥狀及問(wèn)診

第一篇常見癥狀及問(wèn)診

［課題］問(wèn)診

［教學(xué)目與要求］充分認(rèn)識(shí)問(wèn)診重要性，掌握問(wèn)診的主要內(nèi)容與方法

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］1學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教具］自制多媒體課件

［教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)］教學(xué)重點(diǎn)：?jiǎn)栐\主要內(nèi)容

教學(xué)難點(diǎn)：?jiǎn)栐\方法

［教學(xué)進(jìn)程］

一、問(wèn)診的重要性

（一）是診斷疾病的第一步，相當(dāng)一部分疾病診斷通過(guò)問(wèn)診即可確定。

特別是一些疾病的早期，通過(guò)問(wèn)診早期診斷，如上感。

（二）史采集不全、不準(zhǔn)確、、可造成誤診和漏診。

（三）問(wèn)診還可溝通醫(yī)患關(guān)系。

二、問(wèn)診的方法和技巧

（-）從禮節(jié)性交談開始

（二）問(wèn)診一般先主述，再有順序的提問(wèn)

（三）避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)

（四）避免重復(fù)提問(wèn)

（五）避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

（六）及時(shí)核實(shí)不確切、有疑問(wèn)的情況。

三、問(wèn)診的內(nèi)容

（一）一般項(xiàng)目

（二）主訴：患者就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。

書寫主訴時(shí)要注意：1、簡(jiǎn)明扼要2、按時(shí)間先后順序記錄3、主訴

要有意向性或特征性。4、主訴一般不用診斷、使用癥狀體征，要使

用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

（三）現(xiàn)病史：病史的主體，記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。

現(xiàn)病史的內(nèi)容包括：

1、起病情況及患病時(shí)間

2、病因和誘因

3、主要癥狀和特點(diǎn)

4、病情的發(fā)展和演變

5、伴隨癥狀

6、診治經(jīng)過(guò)

7、患者的一般情況

（四）既往史：指既往的健康情況和曾經(jīng)患過(guò)的疾病及外傷手術(shù)。

預(yù)防接種、過(guò)敏史。注意既往史指現(xiàn)病史發(fā)病之前的情況，不應(yīng)將

既往史的病史寫入現(xiàn)病史。

（五）系統(tǒng)回顧

（六）個(gè)人史

1、社會(huì)經(jīng)歷

2、職業(yè)及工作條件

3、習(xí)慣及嗜好

4、冶游史

（七）婚姻史：包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情

況、夫妻關(guān)系等

（八）月經(jīng)生育史:月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、有無(wú)痛經(jīng)、

白帶，末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)年齡等。

（九）家族史：指雙親、兄弟、姐妹、子女的健康情況。

常見癥狀

第一節(jié)發(fā)熱

［課題］發(fā)熱（Fever）

［教學(xué)目與要求］掌握發(fā)熱原因、正常值及臨床意義。

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］1學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)］講授發(fā)熱的原因及臨床表現(xiàn)。

［教具］自制多媒體課

［教學(xué)進(jìn)程］

一、發(fā)熱概述

正常人而體溫由大腦皮質(zhì)和丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞所控制，通過(guò)神

經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散過(guò)程，保持產(chǎn)熱和散熱的動(dòng)態(tài)平衡，從而

使正常人體有著相對(duì)恒定的體溫。

（-）正常體溫及其生理波動(dòng)

正常人體溫一般為36℃?37℃左右，生理波動(dòng)：

24h內(nèi)下午較早晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐、情緒激動(dòng)等體溫略

升高，但波動(dòng)范圍＜1℃;婦女月經(jīng)前、妊娠期體溫略于正常。

（二）發(fā)熱：是指機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞

的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。

二、病因與分類臨床上大致將發(fā)熱原因區(qū)分為感染性與非感染性兩

大類。

（一）感染性發(fā)熱

各種病原體：病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體、螺旋體、真菌、

寄生蟲等感染。

（二）非感染性發(fā)熱

1、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：

2、抗原-抗體反應(yīng)：

3、內(nèi)分泌與代謝障礙：

4、皮膚散熱減少：

5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：

6、自主神經(jīng)功能失調(diào)：

四、臨床表現(xiàn)

（一）臨床分度：按發(fā)熱高低劃分：

低熱：37.5℃~38℃

中等度熱:38.1℃~39℃

高熱：39.1℃?41℃

超高熱：41℃以上

（二）發(fā)熱臨床過(guò)程及特點(diǎn)：發(fā)熱具有三個(gè)階段：

1、體溫上升期：

體溫上升方式：

（1）驟升型：如大葉性肺炎，敗血癥瘧疾，腎盂腎炎等。

（2）緩升型：如傷寒、結(jié)核病等。

2、高熱期:

體溫達(dá)高峰，皮膚潮紅、灼熱，呼吸加快、加深，出汗。

3、體溫下降期：

體溫下降方式：

（1）驟降：如瘧疾，大葉性肺炎，急性腎孟腎炎等。

（2）漸降：如傷寒，風(fēng)濕熱等。

五、熱型及臨床意義

熱型：指不同時(shí)間測(cè)量的體溫，記錄在體溫單所上形成不同形狀的體

溫曲線。

（一）稽留熱：常見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等。

（二）弛張熱：常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重度結(jié)核、化膿性疾患等。

（三）間歇熱：常見于瘧疾，急性腎孟腎炎等。

（四）回歸熱：常見于回歸熱，霍奇金病、周期熱等。

（五）波狀熱：常見于布氏菌病。

（六）不規(guī)則熱：常見于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜

炎等。

六、發(fā)熱伴隨癥狀

（一）寒戰(zhàn)：

（二）結(jié)膜充血：

（三）單純皰疹：

（四）出血：

（五）淋巴結(jié)腫大：

（六）肝脾腫大：

（七）關(guān)節(jié)腫痛：

（八）皮疹：

（九）昏迷：

七、問(wèn)診要點(diǎn)：

（-）起病時(shí)間長(zhǎng)短起病急緩等

（二）體溫變化規(guī)律及熱型

（三）伴隨癥狀

（四）診療經(jīng)過(guò)

（五）傳染病接觸史、流行病史、外傷及手術(shù)史等。

［思考題］

1、發(fā)熱的常見原因有哪些？

2、常見的熱型有哪兒種，主要見于哪些疾??？

第二節(jié)咳嗽與咯痰

［課題］咳嗽與咯痰

［教學(xué)目的與要求］掌握咳嗽與咯痰的病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)。

掌握的問(wèn)診要點(diǎn)。

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］2學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)］重點(diǎn)：咳嗽與咯痰的臨床表現(xiàn)及意義；

難點(diǎn)：咳嗽與咯痰的問(wèn)診要點(diǎn)。

［教具］自制多媒體課件。

［教學(xué)進(jìn)程］

一、嗽與咳痰的發(fā)生機(jī)制：咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起，

是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，借助咳嗽可將呼吸道內(nèi)病理分泌物和從外界

進(jìn)入呼吸道內(nèi)的異物排出體外?？忍凳且环N病態(tài)現(xiàn)象。

二、病因

（一）呼吸道疾?。貉屎硌?、喉結(jié)核、喉癌、氣管-支氣管炎

支擴(kuò)、支氣管哮喘等。

（二）胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤、自發(fā)性或外傷性氣胸

胸腔穿刺等。

（三）心血管疾?。憾獍戟M窄或其他原因所致左心衰竭，或因右心

及體循環(huán)靜脈栓子脫落或羊水、氣栓、瘤栓引起肺栓塞時(shí)，可出現(xiàn)咳

嗽。

（四）神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎。

（肺水腫時(shí)常出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰O）

三.問(wèn)診要點(diǎn)

（一）發(fā)病性別與年齡：兒童主要考慮異物吸入或支氣管淋巴結(jié)腫大;

長(zhǎng)期咳嗽青壯年首先考慮肺結(jié)核、支擴(kuò)，老年則需考慮慢支、肺癌等。

（二）咳嗽特點(diǎn)

（1）咳嗽的性質(zhì)：咳嗽無(wú)痰或痰量甚少，稱干性咳嗽，見于急性咽

喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核等?？人园橛刑狄悍Q

濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥等。

2）咳嗽的時(shí)間及規(guī)律：突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽，常見于吸入刺激性

氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物。長(zhǎng)期慢性咳嗽，多見于慢

性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核等。止匕外，

慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫等，咳嗽往往于清晨或夜間變

動(dòng)體位時(shí)加劇，并伴咳痰。左心衰竭、肺結(jié)核夜間咳嗽明顯。

（3）咳嗽的音色：⑴咳嗽聲音嘶啞，多見于聲帶炎、喉炎、喉癌和

喉返神經(jīng)麻痹等；⑵金屬音調(diào)咳嗽，見于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣

管癌、結(jié)節(jié)病壓迫氣管等；⑶陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲（雞

鳴樣咳嗽），見于百日咳，會(huì)厭、喉部疾患和氣管受壓；⑷咳嗽聲音

低微或無(wú)聲，見于極度衰弱或聲帶麻痹患者。

（4）痰的性質(zhì)與痰量：痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、

血性等。支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘦時(shí)痰量較多，且排痰

與體位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿

液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑。膿痰有惡臭氣味者提示有厭氧

菌感染。黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染；痰

白粘稠、牽拉成絲難以咳出，提示有白色念珠菌感染；大量稀薄漿液

性痰中含粉皮樣物，提示棘球蜘?。òx?。?。日咳數(shù)百至上千毫升漿

液泡沫樣痰，還應(yīng)考慮彌慢性肺泡癌的可能。

三、伴隨癥狀

（一）嗽伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染、胸膜炎、肺結(jié)核等；

（二）咳嗽伴胸痛：多見于各種肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺梗塞

和自發(fā)性氣胸等；

（三）咳嗽伴呼吸困難：見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻

塞性肺病、大量胸腔積液、肺水腫、氣管與支氣管異物等；

（四）咳嗽伴咯血：見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺

癌、二尖瓣狹窄等；

（五）咳嗽伴大量旋痰：見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘦

等；

（六）咳嗽伴哮鳴音：見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎喘息型、心源

性哮喘、氣管與支氣管異物；也可見于支氣管肺癌引起氣管與大支氣

管不完全阻塞，此時(shí)，喘鳴音為局限性分布呈吸氣性。

（七）咳嗽伴杵狀指（趾）：主要見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣

管肺癌和膿胸等。

第三節(jié)咯血

［課題］咯血

［教學(xué)目的與要求］結(jié)合典型病歷示教，用理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)方法,

對(duì)咯血進(jìn)行討論和分析。

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］1學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)］

重點(diǎn)：咯血與嘔血的鑒別，咯血的臨床表現(xiàn)及意義；

難點(diǎn)：咯血的問(wèn)診要點(diǎn)。

［教具］自制多媒體課件。

［教學(xué)進(jìn)度］

一、咯血的定義

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。

每日咯血量大于（500）ml以上為大咯血。咯血量每日咯血最在100ml以

內(nèi)為小量，100—500ml為中等量

二、咯血的病因與發(fā)生機(jī)制

（-）氣管，支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄U(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核

等；少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤等。出血機(jī)制主要由于炎癥、

腫瘤或結(jié)石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增高或粘

膜下血管破裂所致。

（二）肺部疾?。撼Ｒ姷姆谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見的有肺淤

血、肺梗塞、肺出血腎炎綜合征等。在我國(guó)，咯血的主要原因，首推

肺結(jié)核。其出血機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，

表現(xiàn)為痰中帶血絲、血點(diǎn)或小血塊；如病變侵蝕小血管使其破裂，則

引起中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)

的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈痰破裂，則引起大量咯血，甚至危

及生命。

（三）心血管疾?。狠^常見的是二尖瓣狹窄。發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造

成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈

曲張破裂所致。

（四）其他：血液?。ㄈ缪“鍦p少性紫瘢、血友病等），急性傳染病

（如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等）,風(fēng)濕性疾?。ㄈ鏦egener

肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等）或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可

引起咯血。

三.問(wèn)診要點(diǎn)

（一）年齡及有關(guān)病史：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、

風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄等。40歲以上有長(zhǎng)期大量吸咽史（紙咽20

支/日X20年以下）者，要高度警惕支氣管肺癌。

（二）咯血量：大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥，支氣

管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。

（三）顏色與性狀：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥咯血顏色鮮紅；鐵銹色血

痰主要見于肺炎菌大葉性肺炎和肺泡出血；磚紅色膠凍樣血痰主要見

于肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺

水腫時(shí)咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰。

（四）咯血的伴隨癥狀

（1）咯血伴發(fā)熱：見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫；

（2）咯血伴胸痛：見于肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管肺癌等；

（3）咯血伴膿痰：見于支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等；

（4）咯血伴嗆咳：見于支氣管肺癌、支原體肺炎；

（5）咯血伴皮膚粘膜出血：應(yīng)考慮血液病、流行性出血熱、肺出血

型鉤端螺旋體??；

（6）伴消瘦：見于活動(dòng)性肺結(jié)核及支氣管肺癌等。

咯血嘔血鑒別

1病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，肺炎，肺膿腫，肺癰，心臟病等；消化

性潰瘍,肝硬化,急性糜爛出血性胃炎,膽道出血等

2出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽；上腹不適，惡心，嘔吐等

3出血方式咯出；嘔出，可為噴射狀

4血色鮮紅；棕黑，暗紅，有時(shí)鮮紅

5血中混有物痰,泡沫；食物殘?jiān)敢?/p>

6反應(yīng)堿性；酸性

7黑便除非咽下,否則沒(méi)有；有,可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)

數(shù)日

8出血后痰性狀常有血痰數(shù)日；無(wú)痰

第四節(jié)胸痛（ChestPain）

［課題］胸痛（ChestPain）

［教學(xué)目的與要求］熟悉胸痛的原因及臨床表現(xiàn)。

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］1學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)］重點(diǎn)講授胸痛的病因及臨床特點(diǎn)。

［教具］自制多媒體課件

［教學(xué)進(jìn)程］

胸痛是由胸部疾?。òㄐ乇诩膊。┧?，但胸痛劇烈程度不

一定與疾病輕重相平行。

一、胸痛的原因：

（一）胸壁疾?。?/p>

（二）心血管疾病：

（三）呼吸系統(tǒng)疾?。?/p>

（四）縱隔疾?。?/p>

（五）其他：

二、問(wèn)診要點(diǎn)

1）發(fā)病年齡與病史

2）胸痛的起病情況和部位

3）胸痛的性質(zhì)，（灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感）

4）胸痛的持續(xù)時(shí)間

5）胸痛的誘因和緩解因素

6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，存咽困難，面色改變等

三，胸痛常見病因的鑒別:

特點(diǎn)胸壁疾病胸膜病變心絞痛，心肌食管，縱膈疾

梗死病

部位固定于病變患側(cè)腋中線肺胸骨后或心前胸骨后

處.帶狀皰疹底部區(qū)，可牽涉至

沿神經(jīng)走向，左肩，左臂內(nèi)

不越過(guò)正中線側(cè)

性質(zhì)隱痛或劇痛.干性胸膜炎為壓榨樣伴窒息食管炎為燒灼

帶狀皰疹呈刀尖銳刺痛感，心肌梗死痛；縱膈腫瘤

割樣痛或灼痛時(shí)更劇烈為悶痛

持續(xù)時(shí)間不定.帶狀皰粘連性胸膜炎心絞痛短暫縱膈腫瘤呈持

疹可持續(xù)數(shù)周為長(zhǎng)期鈍痛（＜15分鐘）心續(xù)性且逐漸加

肌梗死時(shí)長(zhǎng)重

影響因素壓迫局部或胸咳嗽，呼吸時(shí)心絞痛誘因明吞咽食物時(shí)出

廓活動(dòng)時(shí)加劇加劇顯，含硝酸甘現(xiàn)或加重

油可迅速緩

解；心肌梗死

誘因不明顯，

含硝酸甘油不

明顯

（肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫縉,）

第五節(jié)呼吸困難

［課題］呼吸困難

［教學(xué)目的與要求］掌握呼吸困難的病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)。掌

握呼吸困難的問(wèn)診要點(diǎn)。

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］2學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)］

重點(diǎn)：呼吸困難的發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)；

難點(diǎn)：呼吸困難的問(wèn)診要點(diǎn)。

［教具］自制多媒體課件。

［教學(xué)進(jìn)程］

一、吸困難的病因

（-）呼吸系統(tǒng)疾?。?、氣道阻塞：慢性阻塞性肺疾病及喉、氣管

與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞；2、肺部疾病:

如肺炎、肺膿腫、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、細(xì)支氣管肺泡癌等;

3、胸廓、胸膜腔疾患：如嚴(yán)重胸廓脊柱畸形、氣胸、胸腔積液和胸

廓外傷等；4、呼吸機(jī)活動(dòng)受限神經(jīng)肌肉疾病：如脊髓灰質(zhì)炎、急

性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹。膈運(yùn)動(dòng)

障礙：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤。

（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病：各種原因所致心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺

動(dòng)脈高壓和肺栓塞等。

（三）中毒：如嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、亞硝酸鹽中毒、

氟化物中毒和急性一氧化碳中毒等。

（四）神經(jīng)精神疾?。喝顼B腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥

致呼吸中樞功能障礙；精神因素所致呼吸困難，如瘠癥等。

（五）血液?。喝缰囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥

等。

一、呼吸困難的臨床表現(xiàn)

（一）肺源性呼吸困難：肺源性呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、

換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。臨床上分為三種

類型：

1、吸氣性呼吸困難:特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力、困難，重者由于呼吸肌極度

用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷,

稱“三凹征”。見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻

塞。

不存氣性呼吸困難:特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)而緩慢。

這主要是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）所

致。常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎等。

3、混合性呼吸困難:特點(diǎn)是吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、

變淺。主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少，影響換氣功能

所致。常見于重癥肺結(jié)核、肺不張、大塊肺栓塞、大量胸腔積液、氣

胸等。

（二）心源性呼吸困難：主要由左心和（或）右心衰竭引起，兩者發(fā)生

機(jī)制不同，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。

左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機(jī)制

為：1、肺淤血，使氣體彌散功能降低；2、肺泡張力增高，刺激牽張

感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；3肺泡彈性減退，使肺活

量減少；4、肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。

急性左心衰竭時(shí)一，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、心源性哮喘”，常見

于高血壓病、冠心病。

右心衰竭時(shí)呼吸困難的原因主要是體循環(huán)淤血所致。其發(fā)生機(jī)制為：

①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮呼吸中樞；

②血氧含量減少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸

中樞；③淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺受壓氣體

交換面積減少。主要見于慢性肺心病。滲出性或縮窄性心包炎，無(wú)右

心衰竭，其發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制是由于大量心包滲液致心包壓塞

或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受累，引起體循環(huán)靜脈

淤血所致。

（三）中毒性呼吸困難：代謝性酸中毒時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，

強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮強(qiáng)烈刺激呼吸中

樞，出現(xiàn)深長(zhǎng)規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul

呼吸）。

某些藥物和化學(xué)物質(zhì)如嗎啡類、有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，呼吸中樞受抑

制，致呼吸變緩慢、變淺，且常有呼吸節(jié)律異常如Cheyne-Stokes呼

吸或Biots呼吸。

某些毒物可作用于血紅蛋白，如一氧化碳中毒時(shí)，CO與血紅蛋白結(jié)

合成碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽和苯胺類中毒，該二藥使血紅蛋白轉(zhuǎn)變

為高鐵血紅蛋白，失去攜氧功能致組織缺氧。鼠化物和含氟化物較多

之苦杏仁、木薯中毒時(shí)，鼠離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影細(xì)胞

的呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧均可引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可引起腦水腫

抑制呼吸中樞。

（四）神經(jīng)精神性呼吸困難：重癥顱腦疾患如顱腦外傷、腦出血、腦

炎、腦膜炎等，呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼

吸變慢變深，并常伴呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏制（吸氣突然終止）、

雙吸氣（抽泣樣呼吸）等。瘠癥患者由于精神或心理因素的影響可有呼

吸困難發(fā)作，并常因通氣過(guò)度而發(fā)呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻

木和手足搐搦，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)障礙。

（五）血液性呼吸困難：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋

白血癥等，因紅細(xì)胞攜氧減少，血氧含量降低，致呼吸加速，同時(shí)心

率加快。

三、呼吸困難的問(wèn)診要點(diǎn)

（-）呼吸困難發(fā)生快慢及誘因：有無(wú)引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直

接誘因。

（二）既往史

（三）呼吸困難的伴隨癥狀：

（1）發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟

然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等

（2）呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫等；

（3）呼吸困難一側(cè)胸痛：見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺

梗塞、自發(fā)性氣胸；

(4)呼吸困難伴意識(shí)障礙：見于腦出血、腦膜炎、肺性腦病、急性

中毒等；

(5)呼吸困難伴咳嗽、咳痰：見于慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管

擴(kuò)張癥并發(fā)感染等;伴大量漿液性泡沫樣痰，見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒。

O

［學(xué)時(shí)分配］

1、呼吸困難的定義、病因(15分鐘)；

2、呼吸困難的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)(45分鐘)；

3、呼吸困難的伴隨癥狀(12分鐘)；

4、呼吸困難的問(wèn)診要點(diǎn)(8分鐘)

第六節(jié)發(fā)綃

發(fā)絹(cyanosis)是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青

紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱紫維。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色

素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾卜甲床等。

【病因與分類】根據(jù)引起發(fā)絹的原因可將其作如下分類：

1.血液中還原血紅蛋白增加(真性發(fā)絹)

(1)中心性發(fā)絹：此類發(fā)絹的特點(diǎn)表現(xiàn)為全身性、除四肢及顏面外，

也累及軀干和黏膜的皮膚，但受累部位的皮膚是溫暖的。

(2)周圍性發(fā)組：此類發(fā)納常由于周圍循環(huán)血流障礙所致。其特點(diǎn)表

現(xiàn)在發(fā)縉常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位。①淤血性周圍性發(fā)絹：②

缺血性周圍性發(fā)綃

⑶混合性發(fā)組：中心性發(fā)納與周圍性發(fā)期同時(shí)存在?？梢娪谛牧λ?/p>

竭等。

2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物

(1)高鐵血紅蛋白血癥

(2)硫化血紅蛋白血癥

二.【問(wèn)診要點(diǎn)】

1.發(fā)病誘因及病程急性起病又無(wú)心肺疾病表現(xiàn)的發(fā)絹，須詢問(wèn)有

無(wú)攝入相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜以及在有便秘情況下服用含硫

化物病史。

2.發(fā)維部位及特點(diǎn)用以判斷發(fā)維的類型。如為周圍性，則須詢問(wèn)

有無(wú)心臟和肺部疾病癥狀，如心悸、暈厥、胸痛、氣促、咳嗽等。

3.伴隨癥狀

1.發(fā)維伴呼吸困難常見于重癥心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、

大量氣胸等，而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)絹，但一般無(wú)呼吸困難。

2.發(fā)絹伴杵狀指(趾)提示病程較長(zhǎng)。主要見于發(fā)維型先天性

心臟病及某些慢性肺部疾病。

3.發(fā)綃伴意識(shí)障礙及衰竭主要見于某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、

休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。

第七節(jié)心悸(palpiation)

［課題］心悸(palpiation)

［教學(xué)目的與要求］熟悉心悸的原因及臨床表現(xiàn)。

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］1學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)］重點(diǎn)講授心悸的病因及臨床特點(diǎn)。

［教具］自制多媒體課件

［教學(xué)進(jìn)程］

心臟活動(dòng)失常（過(guò)快，過(guò)慢，不齊）引起心搏量變化，自覺(jué)心跳或心

慌伴心前區(qū)不適稱心悸.

一.病因

（一）心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，心臟收縮力度增大引起。

（1）生理性：

1、交感N興奮性t:煙酒、濃茶、咖啡、激動(dòng)運(yùn)動(dòng)、藥物、疲勞

2、迷走N張力"運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過(guò)緩，過(guò)渡憂慮，靜氣功.

（2）病理性：

1、心性:各種心律失常及心臟?。焖傩约熬徛孕穆墒С＃忍煨约?/p>

獲得性心臟?。?

2、心外:甲亢發(fā)熱，貧血失血，缺氧低血壓，電解質(zhì)紊亂，代謝性疾病.

（二）心律失常心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊。

（三）神經(jīng)精神因素心臟神經(jīng)癥

二、診斷步驟

（一）問(wèn)診:了解有關(guān)病因的病史+心悸發(fā)作的特點(diǎn)（誘因，伴隨癥狀，診

療經(jīng)過(guò)等）；

（二）查忘:主要是心肺體征，貧血，甲狀腺腫大。

（三）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：內(nèi)科三大常規(guī)（血，糞,尿）,ECGX光,UCG以

及有關(guān)病因的相應(yīng)檢查（如吸碘試驗(yàn)等）

腹痛、嘔血、黃疸

［課題］腹痛、嘔血、黃疸

［教學(xué)目的與要求］

1.掌握腹痛、嘔血、黃疸的主要臨床表現(xiàn)

2.熟悉其主要病因、發(fā)病機(jī)理及臨床意義

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］4學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

課堂講授后，教師結(jié)合典型病例示教，并寫出相應(yīng)癥狀的病史及體格

檢查記錄

［教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)］腹痛體征，嘔血、黃疸的病史

［教具］自制多媒體課件

［教學(xué)進(jìn)程］

腹痛

腹痛是常見的一組臨床癥狀?？蔀榧毙曰蚵?，病變性質(zhì)可為器質(zhì)性

也可是功能性；多數(shù)腹痛由腹部疾病引起，也可由腹外疾病引起；由

于原因復(fù)雜，診斷常需要詳細(xì)病史與全面的檢查，有時(shí)還需要借助剖

腹探查才能確診。從臨床實(shí)際出發(fā),將急性腹痛與慢性腹痛分別闡述。

一、病因

（一）急性腹痛：

急性腹痛具有起病急、病情重、變化多、進(jìn)展快的臨床特點(diǎn)，許多內(nèi)、

外、婦、兒科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床上習(xí)

慣稱為“急腹癥”。常見病因有：

?腹腔內(nèi)器官急性炎癥：包括急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急

性出血壞死性小腸炎、急性膽囊炎等。

?空腔臟器阻塞：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系

統(tǒng)結(jié)石梗阻等。

?臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭

轉(zhuǎn)，肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂。

?腹膜炎癥：多由腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

?腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。

?腹壁疾?。和鈧⒛撃[、帶狀皰疹。

?胸腔疾?。合氯~大葉性肺炎、胸膜炎，心絞痛、食管裂孔疝。

?全身性疾?。焊剐瓦^(guò)敏性紫瘢、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中

毒、血口卜琳病。

（二）慢性腹痛

?腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽

道感染，慢性胰腺炎，結(jié)核性腹膜炎，潰瘍性結(jié)腸炎，Crohn病等。

?空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或運(yùn)動(dòng)障礙。

?消化性潰瘍：

?腹腔臟器慢性扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃腸扭轉(zhuǎn)，十二脂腸壅滯，慢性假

性腸梗阻。

?臟器包膜的牽張：肝炎、肝淤血、肝膿腫、肝癌。

?中毒與代謝障礙：

?腫瘤壓迫及侵潤(rùn)：

?胃腸神經(jīng)功能紊亂：

二、發(fā)病機(jī)制

?（一）內(nèi)臟性疼痛：

內(nèi)臟的沖動(dòng)由植物神經(jīng)傳導(dǎo)（主要是交感神經(jīng)）。當(dāng)腹腔內(nèi)某一器官

受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感通路傳入脊髓，其特點(diǎn)為：疼痛部位不很確切,

如膈邊緣、膽囊、肝包膜、胃、十二指腸及胰腺等均通過(guò)腹腔神經(jīng)叢

經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)到胸髓5—9,因此均表現(xiàn)為上腹痛;

1、軀體神經(jīng)痛：

來(lái)自腹壁的皮膚、肌肉、壁層腹膜的沖動(dòng)，由軀體神經(jīng)的感覺(jué)纖維傳

遞。具有感覺(jué)敏銳、傳導(dǎo)快、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，是種銳痛的感覺(jué)。如

急性腹膜炎（具有定位明確、持續(xù)銳痛，因腹部加壓、咳嗽、噴嚏、

以及改變體位等而加重；查體可有腹肌緊張、壓痛、反跳痛等所謂腹

膜炎三聯(lián)癥）。

2、牽涉痛：

多為腹內(nèi)臟起引的疼痛。如急性蘭尾炎早期痛在上腹部。經(jīng)過(guò)一段時(shí)

間后轉(zhuǎn)移至右下腹痛。特點(diǎn)為：劇痛、定位明確、局部肌緊張、壓

痛及感覺(jué)過(guò)敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾

炎早期痛為內(nèi)臟性疼痛；當(dāng)持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓的軀

體傳入纖維而出現(xiàn)牽涉痛；炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層則出現(xiàn)軀體

性疼痛。

三、臨床表現(xiàn)

（-）腹痛部位：

絕大部分病人疼痛部位就是病變部位所在。上腹痛要考慮胃、十二指

腸、肝、膽、胰及胸腔疾?。恍∧c疾病多痛在臍周；結(jié)腸疾病多痛在

下腹部；代謝障礙、急性出血壞死性腸炎及腹型過(guò)敏性紫瘢所致者多

為廣泛不定位之腹痛等。

（二）疼痛性質(zhì)和程度：

如上腹隱痛、鈍痛、灼痛者多為消化性潰瘍，在這基礎(chǔ)上突然劇痛伴

撕裂感者多考慮消化性潰瘍伴穿孔；上腹持續(xù)性疼痛伴進(jìn)行性加劇者

多提示急性胰腺炎可能；上腹鉆頂樣痛為膽道蛔蟲的特點(diǎn)；結(jié)石性絞

痛病人往往表現(xiàn)為銳痛；局部加壓，改變體位。咳嗽噴嚏均可加重病

情，腹肌緊張、壓痛、反跳痛等。

（三）誘發(fā)因素：

膽囊炎、膽石癥及急性胰腺炎均可為暴飲暴食、油膩飲食及酗酒而誘

發(fā)；腹部受暴力后劇痛并有休克者多提示肝、脾破裂之可能。

?發(fā)作時(shí)間和體位的關(guān)系：

餐后上腹痛多考慮膽、胰、腎部等疾患；慢性、周期性、節(jié)律性上腹

痛者提示消化性潰瘍；上腹痛于仰臥時(shí)加重，側(cè)臥減輕與胰腺疾患有

關(guān)。

四、伴隨癥狀

腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染，膽囊炎、

肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與肝膽

胰疾病有關(guān)，急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴休克，同

時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；無(wú)貧

血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺

炎，腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛和休克應(yīng)特別警惕；伴

嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、曖

氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道

炎癥、潰瘍或腫瘤。此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾?。ㄈ缑谀?/p>

系結(jié)石）所致。

嘔血

一、概述.

嘔血是指上消化道（包括食管、胃、十二指腸以及胃腸吻合術(shù)后的空

腸）急性出血所致?？梢娪谙到y(tǒng)和其他某些全身性疾??；嘔出血

液的顏色主要取決于出血量的多少，以及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)

短；典型柏油樣便來(lái)自上消化道出血；確立上消化道出血之前，必須

排除以下干擾因素：食物、藥物（鐵劑）之干擾；來(lái)自口腔、咽喉以

及下呼吸道出血被吞咽后再嘔吐者。

二、病因

（一）食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂；各類食管炎，食管癌，食管異

物，食管賁門粘膜撕裂，食管裂孔疝。

（二）胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍，急性胃粘膜病變，胃癌，胃

粘膜脫垂。

（三）肝、膽、胰疾?。喝绺伟?，肝膿腫；肝動(dòng)脈破裂；膽道炎癥，

結(jié)石，腫瘤出血等；胰腺炎癥，腫瘤。

（四）血液系統(tǒng)疾?。焊黝惓鲅约膊?，白血病，再生障礙性貧血，

均可引起消化道出血。這類疾病除了表現(xiàn)為消化道出血外，往往伴有

全身皮膚粘膜出血傾向以及血液學(xué)改變等。

（五）泌尿系統(tǒng)疾病：尿毒癥：由于血中代謝產(chǎn)物的潴留，如股類物

質(zhì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用，同時(shí)尿素氮從消化道排出增多，經(jīng)細(xì)菌或腸道

水解酶的作用產(chǎn)生碳酸錢和氨，刺激胃腸粘膜造成出血。

（六）傳染?。罕l(fā)性肝炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、出血性

麻疹等均可引起上消化道出血。

綜上所述，上消化道出血最常見病因?yàn)椋合詽?、急性胃?/p>

膜病變、靜脈曲張破裂出血。

三、臨床表現(xiàn)

（一）嘔血與黑便：

一次性上消化道出血以后是否發(fā)生嘔血主要取決于出血量，相同量的

情況下，部位越高越容易發(fā)生嘔血；但凡有嘔血，就一定表現(xiàn)有黑便,

量小只產(chǎn)生黑便而不發(fā)生嘔血。

（二）急性失血性貧血：

一次出血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，可有頭昏、眼花、耳鳴、出汗等

失血性貧血的表現(xiàn)。

（三）急性周圍循環(huán)衰竭：

出血量達(dá)血容量的30%以上時(shí)一，可有大汗淋漓、血壓下降、呼吸急促、

四肢厥冷甚或一過(guò)性腦供血不足的表現(xiàn)。

（四）發(fā)熱：

（五）腸源性氮質(zhì)血癥：

上消化道大量出血后，血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中氮

質(zhì)升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。

（六）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、紅血球壓積改變。

四、伴隨癥狀

（-）肝脾腫大：

脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)有肝功

能障礙，提示肝硬化門脈高壓，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、

表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性者多為肝

癌。

（二）上腹痛：

中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定的周期性與節(jié)律性，多

為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律性并有厭食

及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。

（三）黃疸：

黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起。

黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如

敗血癥及鉤端螺旋體病等。

（四）皮膚粘膜出血：

常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關(guān)。

（五）其他：

近期有服用非僚體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾

病者和嚴(yán)重外傷帶嘔血者、應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼

而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂傷。

?頭昏、黑朦、口渴、冷汗：

提示血容量不足，早期伴隨體位變動(dòng)（如由臥位變坐、立位時(shí)）而發(fā)

生。腹鳴、黑便或便血伴隨，提示活動(dòng)性出血。

五、問(wèn)診要點(diǎn)

是否有真性嘔血；有無(wú)誘因（如飲食不當(dāng)、飲酒、服用特殊藥）；問(wèn)

清嘔血的顏色幫助推測(cè)出血的部位和速度；出血量；既往史。

黃疸

一、定義：黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙致血液中

膽紅素濃度增高，并滲入組織，將鞏膜、粘膜和皮膚染成黃色，稱為

黃疸；如只有血清膽紅素濃度增高超過(guò)正常，而臨床上沒(méi)有出現(xiàn)皮膚

粘膜的改變稱為隱性黃疸。

二、膽紅素的來(lái)源：

正常生理情況下血清膽紅素80?85%來(lái)自衰老的和被破壞的紅細(xì)胞，

另外15%??20%來(lái)自非紅細(xì)胞生成系統(tǒng)（肌紅蛋白、細(xì)胞色素酶、過(guò)

氧化氫酶、過(guò)氧化物酶以及由骨髓少量原位溶血而來(lái)），即所謂旁路

膽紅素。

三、膽紅素的代謝

?攝?。?/p>

?結(jié)合：

?排泄：

（一）黃疸分類

?1、按病因分類：溶血性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；膽汁淤滯性黃疸；

先天性黃疸。

?2、按膽紅素性質(zhì)分類：結(jié)合膽紅素增高性黃疸；非結(jié)合膽紅素增

高性黃疸。

?3、按解剖部位分類：肝前性黃疸；肝性黃疸；肝后性黃疸。

（二）病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

溶血性黃疸：

一、病因：

?先天性：如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。

?后天獲得性：自身免疫性貧血、新生兒溶血、不合血型輸血、蠶豆

病、陣睡。

?其他：中毒、感染。

二、機(jī)制：

大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合性膽紅素，超過(guò)肝臟代謝膽紅素的

代償能力時(shí)一，非結(jié)合性膽紅素在血液中潴留增加。由于溶血造成貧血

及紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用,削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能

而加重黃疸

三、臨床表現(xiàn)：

（一）黃疸：一般黃疸為輕度，呈檸檬色.

（二）急性溶血：急性溶血時(shí)癥狀常嚴(yán)重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、

嘔吐、腰痛，血紅蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生急性腎功能不全。

（三）慢性溶血：多為先天性，除伴有貧血外尚有脾腫大。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查：

?血清間接膽紅素增加,

?直接膽紅素正常；

?尿膽原增加；

?糞膽原增加；

?血紅蛋白尿；

?網(wǎng)織紅血球增加，骨髓造血功能旺盛；

肝細(xì)胞性黃疸

一、病因：

病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體

病等。

二、發(fā)病機(jī)制：

由于受損肝細(xì)胞處理膽紅素的能力減弱，致正常代謝所產(chǎn)生的間接膽

紅素不能全部轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，引起血中間接膽紅素增加；未受損

或病變較輕的肝細(xì)胞仍能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素而排入毛

細(xì)膽管，這些直接膽紅素可通過(guò)壞死肝細(xì)胞周圍血竇間隙反流入血循

環(huán)，或因肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形

成，膽汁排泄通路受阻，使較多膽紅素反流入血，引起血中直接膽紅

素增加。

三、臨床表現(xiàn)：

（一）黃疸成金黃色；

（二）疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（-）血中直接膽紅素增加；

（二）血中間接膽紅素增加；

（三）尿中尿膽元增加；

（四）肝功能異常。

膽汁淤滯性黃疸

一、病因：肝內(nèi)：炎癥、結(jié)石、蛔蟲、腫瘤。

肝外：

機(jī)制：由于膽道阻塞，致近端膽管壓力增高，近端膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)

致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。

二、臨床表現(xiàn)：

黃疸特點(diǎn)，呈黃綠或者黃褐色；

原發(fā)疾病的表現(xiàn)；皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)速。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查：

?血中直接膽紅素增加；

?尿膽元減少或者缺如；

?血清堿性磷酸酶及膽固醇增加;

?影像學(xué)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

先天性非溶血性黃疸

系指肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄由先天性酶缺陷所致的黃

疸。大多數(shù)發(fā)生于兒童及青少年，有家族史，除極少數(shù)外，多數(shù)健康

狀況良好。

?Gilbert綜合征：因肝細(xì)胞攝取游離膽紅素障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛

酸轉(zhuǎn)移酶不足所致，導(dǎo)致血清中非結(jié)合膽紅素增加形成黃疸。

?Dubin-Johnson綜合征：因肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素排泄障礙導(dǎo)致血清中

結(jié)合蛋白增高形成的黃疸。

?Rotor綜合征：因肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取及結(jié)合過(guò)程均有前天性缺陷

導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素均增高而形成的黃疸。

?Crigle-Najiar綜合征：因肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶而不能形成

結(jié)合膽紅素，導(dǎo)致血中間接膽紅增加形成黃疸?？梢苑譃橥耆狈π?/p>

和部分缺乏型，完全缺乏型可并發(fā)核黃疸，預(yù)后差；部分缺乏型預(yù)后

較好。

三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的鑒別

一、伴隨癥狀

（-）黃疸伴發(fā)熱：見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血

癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。

（二）黃疸伴上腹劇烈疼痛：見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲癥；

右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱，黃疸為夏科（Charcot）三聯(lián)征，提示急性化

膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者可見于病毒性肝炎、肝膿腫

或原發(fā)性肝癌。

（三）黃疸伴肝腫大：若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面

光滑者，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大，質(zhì)

地堅(jiān)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。腫大不明顯

而質(zhì)地較硬邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)感者見于肝硬化。

（四）黃疸伴膽囊腫大：提示膽總管有梗阻、常見于胰頭癌、壺腹癌、

膽總管癌等。

（五）黃疸伴脾腫大：可見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、

瘧疾、門脈性或膽汁性肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤

等。

（六）黃疸同時(shí)有腹水：于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。

學(xué)時(shí)分配：

1.腹痛病因、發(fā)病機(jī)理（5分鐘）

2.腹痛臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀（15分鐘）

3.嘔血的病因（5分鐘）

4.嘔血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀（15分鐘）

5.黃疸的概述及膽紅素代謝（10分鐘）

6.三種類型黃疸的病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查（30分鐘）

第二篇體檢診斷

基本檢查方法及一般狀態(tài)檢查

［課題］基本檢查方法及一般狀態(tài)檢查

［教學(xué)目的與要求］掌握視、觸、扣、聽診的基本檢查方法與臨床意

義。熟悉一般狀態(tài)檢查內(nèi)容及典型體征的發(fā)生原因

［課型」理論課

［學(xué)時(shí)12學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)］重點(diǎn)：視、觸、叩、聽診的檢查方法。

難點(diǎn)：扣診的檢查法

［教具］自制多媒體課件

［教學(xué)進(jìn)程］

一、基本檢查法

（一）視診（inspection）又叫望診。

就是通過(guò)視覺(jué)來(lái)觀察全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。

（二）觸診

概念：通過(guò)手的觸覺(jué)來(lái)進(jìn)行檢查的方法。

意義：觸覺(jué)應(yīng)用的范圍很廣泛，身體各部分都可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)異常

征，尤其腹部的觸診最重要。

觸診的方法有：

1、淺部觸診法(lightpalpation)

定義：用手輕放再檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)輕柔的

進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。

意義：適于淺表部位的檢查，尤其在腹部檢查很重要。可判定患者腹

部有無(wú)壓痛、腹肌緊張、強(qiáng)直體征。

2、深部觸診法(deeppalpation)

(1)深部滑行觸診法

(2)雙手觸診法

3、深壓觸診法

4沖擊觸診法

(三)、叩診(percussion)

概念：手指扣擊身體表面，通過(guò)檢查者的觸覺(jué)、聽覺(jué)來(lái)判斷檢查部位

的臟器有無(wú)異常。

意義：扣診在胸腹部方面尤為重要。

1、叩診方法：

(1)間接扣診法：最常用

(2)直接扣診法

2、叩診音：清音、鼓音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音。

(四)聽診

1、直接聽診

2、間接聽診

(五)嗅診

二、一般檢查

(-)全身狀態(tài)檢查

1、性別

2、年齡

3、生命體征

4、發(fā)育與體形

5、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

6、意識(shí)

7、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)

8、面容及表情：包括急性面容、慢性面容、特殊面容：

貧血面容、甲亢面容、粘液水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、

滿月面容、肝病面容、腎病面容、傷寒面容、面具面容、苦笑面容。

9、體位：包括自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位

強(qiáng)迫體位又包括強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、端坐呼吸、

強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫行立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。

10、姿勢(shì)

11、步態(tài)

（二）皮膚：檢查內(nèi)容包括顏色、濕度、彈性、皮疹、脫水、皮下

出血、蜘蛛痔、肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕、毛發(fā)。

蜘蛛痔、肝掌：注意概念，發(fā)生機(jī)理、分布特征，臨床意義。

三、淋巴結(jié)

正常：不能觸及，無(wú)壓痛

檢查順序：耳前、耳后、乳突、枕骨下、頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、

滑車上、腹股溝、胭窩等。

描述：應(yīng)注明部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、壓痛、粘連。有無(wú)

紅腫、瘢痕、瘦管等。

頭頸部檢查

［課題］頭頸部檢查

［教學(xué)目和要求］:熟悉頭部、頸部檢查順序和方法

并了解正常與異常改變的臨床意義。

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］2學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)］主要器官的檢查方法和異常改變

頭部及器官的檢查順序與方法

［教具］自制多媒體課件

［教學(xué)進(jìn)程］

一、頭顱

（一）大小、外形、壓痛

（二）頭部運(yùn)動(dòng)

（三）頭發(fā)

二、眼：檢查內(nèi)容包括：眉毛、眼瞼、結(jié)膜、眼球、鞏膜、角膜、

瞳孔。

（一）檢查眉毛。

（二）眼瞼（下垂、閉合障礙、內(nèi)翻、外翻、倒睫、水腫）。

（三）結(jié)膜：翻轉(zhuǎn)眼瞼，觀察瞼結(jié)膜，穹窿結(jié)膜與球結(jié)膜（充血、水

腫、顆粒、濾泡、蒼白、出血點(diǎn)）。

（四）鞏膜（黃染）。

（五）角膜（透明度、云翳、白斑、潰瘍、老年環(huán)、KayerserFleischer

氏環(huán)）。

（六）眼球（運(yùn)動(dòng)、突出、甲亢眼征、震顫、指壓法測(cè)眼壓）。眼球

運(yùn)動(dòng)的檢查：檢查者伸右臂，豎示指，距受檢者眼前約40cm處，囑

被檢者注視，告之勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭，先查左眼，后查右眼。手指按水平向外

一外上一外下一水平向內(nèi)一內(nèi)上T內(nèi)下，共6個(gè)方向。檢查每個(gè)方向

時(shí)，都要從中位開始。

（七）瞳孔（形狀、大小、雙側(cè)是否等園等大對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射）、

視力。

三、耳：檢查耳部、外耳道、乳突、聽力。

四、鼻

（一）外形

（二）鼻翼扇動(dòng)

（三）鼻中隔

（四）鼻副竇：共有4對(duì)鼻副竇，蝶竇位置深，不能進(jìn)行檢查，其余

3對(duì)可在體表檢查，主要檢查方法及體表壓痛點(diǎn)。鼻旁竇檢查順序?yàn)?/p>

額竇、篩竇、上頜竇。檢查者用雙手拇指分別按壓兩側(cè)鼻旁竇，其余

四指置于兩側(cè)固定頭部。具體方法

1、額竇：檢查者雙手置于兩側(cè)顆部，雙手拇指分別置于病人左右眼

眶上方稍內(nèi)，用力向后按壓。

2、篩竇：檢查者雙手置于顆部耳廓部，雙手拇指分別置于病人鼻根

部與眼內(nèi)角處向內(nèi)后方按壓。

3、上頜竇：檢查者雙手置于病人兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右眼

眶下緣向后按壓。

五、口腔：檢查口腔，唇（色、干燥、皺裂、皰疹、口角糜爛），

粘膜（發(fā)疹、色素沉著、出血、潰瘍）牙齒（制齒、缺齒、殘根、義

齒）牙齦（腫脹、出血、溢膿、色素沉著），舌（舌伸出情況、干燥、

乳頭腫脹、潰瘍、舌苔情況）。咽（色澤、濾泡、分泌物）、扁桃體

（大小、充血、分泌物）。

扁桃體腫大分度：I度：腫大不超過(guò)咽腭弓.II度：超過(guò)咽腭弓。III

度：達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線。

頸部

一、部外形：是否自立、對(duì)稱

二、頸部運(yùn)動(dòng)：有無(wú)斜頸運(yùn)動(dòng)障礙。

三、頸部包塊：注意大小數(shù)目、部位、活動(dòng)度。質(zhì)地。

四、頸部血管：頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頸靜脈搏動(dòng)（三尖瓣關(guān)閉不全）。頸

靜脈怒脹，血管雜音，靜脈"營(yíng)營(yíng)"音。

（一）頸靜脈怒張：常人在立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯著，平臥時(shí)

可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3處。

30?450位時(shí)如充盈度超過(guò)正常水平，或立位與坐位時(shí)可見明顯靜脈

充盈，稱為頸靜脈怒張。提示上腔靜脈壓增高，見于心力衰竭、縮窄

性心包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻，

（二）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人安靜時(shí)看不到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，在心排血量增

加及脈壓差增大時(shí)可見到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血等。

頸靜脈搏動(dòng)：正常人頸靜脈無(wú)搏動(dòng)，只有在三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可看到

明顯的頸靜脈搏動(dòng)。

（五）甲狀腺：甲狀腺檢查包括甲狀腺大小，形態(tài)，質(zhì)地，有無(wú)結(jié)節(jié),

血管雜音及震顫。

甲狀腺腫大分度：I度;不能看到能摸到。II度：能看到又能摸到，

但不超過(guò)胸鎖乳突肌。山度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣。

（六）氣管：檢查是否居中。檢查方法：讓病人取坐位或仰臥位，使

頸部處于自然直立狀態(tài)，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)

上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。若

兩側(cè)距離不等則示有氣管移位。

氣管向健側(cè)偏移見于：胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大。

氣管向患側(cè)偏移見于：肺不張、肺硬化、胸膜粘連。

胸廓、肺部檢查

［課題］胸部的體表標(biāo)志

［教學(xué)目的與要求］結(jié)合解剖標(biāo)本進(jìn)行教學(xué)。掌握胸部的體表標(biāo)志。

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)［1/4學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)］

重點(diǎn)：骨骼標(biāo)志；垂直線標(biāo)志。

難點(diǎn)：肺和胸膜的界限。

［教具］自制多媒體課件。

［教學(xué)進(jìn)程］

（一）骨骼標(biāo)志

1、胸骨上切跡：位于胸骨柄的上方。

2、胸骨柄：為胸骨上端略呈六角形的骨塊。

3、胸骨角：其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間

隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔

交界及相當(dāng)于第5胸椎的水平。

4、腹上角：為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角。

5、劍突：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形。

6、肋骨：共12對(duì)。第11-12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣,

稱為浮肋。

7、肋間隙：為兩個(gè)肋骨之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。

8、肩胛骨：肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于

第8胸椎的水平。此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。

9、脊柱棘突：是后正中線的標(biāo)志。位于頸根部的第7頸椎棘突最為

突出，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。

10、肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成夾角。

（二）垂直線標(biāo)志

1、前正中線：為通過(guò)胸骨正中的垂直線。

2、鎖骨中線：為通過(guò)鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。即

通過(guò)鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。

3、胸骨線：為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。

4、胸骨旁線：為通過(guò)胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。

5、腋前線：為通過(guò)腋窩前皺裳沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。

6、腋后線：為通過(guò)腋窩后皺裳沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。

7、腋中線：為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

8、肩胛線：為雙臂下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與后正中線平行的垂直線。

9、后正中線：即脊柱中線。為通過(guò)椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的

垂直線。

（三）自然陷窩和解剖區(qū)域

1、腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。

2、胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。

3、鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。

4、鎖骨下窩：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。相當(dāng)于

兩肺上葉肺尖的下部。

5、肩胛上區(qū)：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相

當(dāng)于上葉肺尖的下部。

6、肩胛下區(qū)：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。

后正中線將此區(qū)分為左右兩部。

7、肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左

右兩部。

（四）肺和胸膜的界限

1、肺尖：突出于鎖骨之上，其最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，達(dá)第1胸椎

的水平，距鎖骨上緣約3cm。

2、肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的孤線。始于胸鎖關(guān)節(jié)向

上至第1胸椎水平，然后斬折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處。

3、肺外側(cè)界：由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相

接觸。

4、肺內(nèi)側(cè)界：左右肺內(nèi)側(cè)界位置不同。

5、肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖

骨中線處達(dá)第6肋間隙，至腋中線處達(dá)第8肋間隙。后胸壁的肺下界

兒乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。

6、葉間肺界：兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開，稱為葉間隙。右

肺上葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙稱為

斜裂。兩者均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與

第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨與肋軟骨的連接處。

右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。右肺上葉與中葉的分界呈

水平位，稱為水平裂。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨

右緣。

7、胸膜：覆蓋在肺表面的胸膜稱為臟層胸膜，覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈

上面及縱隔的胸膜稱為壁層胸膜。

［學(xué)時(shí)分配］

1、骨骼標(biāo)志（2.5分鐘）；

2、垂直線標(biāo)志（2分鐘）；

3、自然陷窩和解剖區(qū)域（2.5分鐘）；

4、肺和胸膜的界限（3分鐘）。

胸壁、胸廓與乳房

［課題］胸壁、胸廓與乳房

［教學(xué)目的與要求］掌握胸壁、胸廓與乳房的正確檢查方法和異常改

變。

［課型］理論課

［學(xué)時(shí)］1/2學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)］

重點(diǎn)：常見胸廓外形的改變和乳房的視診。

難點(diǎn)：乳房的觸診。

［教具］自制多媒體課件。

［教學(xué)進(jìn)程］

（一）胸壁

1、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌的發(fā)育。

2、靜脈：正常胸壁無(wú)明顯靜脈可見，當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受

阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈充盈或曲張。

3、皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存時(shí)謂之皮下氣腫。以手按壓

皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。

4、胸壁壓痛：正常情況下胸壁無(wú)壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸

壁軟組織炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。

5、肋間隙：注意肋間隙有無(wú)回縮或膨隆。

（二）胸廓

1、正常胸廓：兩側(cè)大致對(duì)稱。成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，

兩者的比例約為1：1.5。小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或

兒乎相等，故呈圓柱形。

2、常見的異常胸廓，包括扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)變

形、胸廓局部隆起、脊柱畸形引起的胸廓改變。

（三）乳房

1、視診：包括對(duì)稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上

窩；

2、觸診：包括被檢查者的體位、觸診順序及手法、硬度、彈性、壓

痛、包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）；

3、乳房的常見病變：急性乳腺炎，乳腺腫瘤。

［學(xué)時(shí)分配］

1、胸壁（4分鐘）；

2、胸廓（6分鐘）；

3、乳房（10分鐘）。

肺和胸膜

［課題］肺和胸膜

［教學(xué)目的與要求］

熟悉胸膜和肺部檢查中視、觸、叩、聽四種基本檢查方法；

掌握肺部常見異常體征檢查方法及臨床意義。

［課型」理論課

［學(xué)時(shí)］3+1/4學(xué)時(shí)

［教學(xué)方法］課堂講授

［教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)］

重點(diǎn)：肺部常見異常體征檢查方法及臨床意義；

難點(diǎn)：異常呼吸音的聽診及鑒別。

［教具］自制多媒體課件。

［教學(xué)進(jìn)程］

一、視診

（一）呼吸運(yùn)動(dòng)

女性的呼吸以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。正常男性和兒童

的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式

呼吸；實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。

呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見的有（端坐呼

吸、轉(zhuǎn)臥或折身呼吸、平臥呼吸三種。

Litten現(xiàn)象：又稱隔波影，正常膈肌移動(dòng)范圍為6cm,其臨床意義與

肺下界移動(dòng)度相同。

（二）呼吸頻率

1、呼吸過(guò)速：發(fā)熱、疼痛、貧血、心力衰竭。

2、呼吸過(guò)緩：麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高。

3、呼吸深度的變化：淺快（呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、肺炎、胸

膜炎、胸腔積液和氣胸）、深快（劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張）、

深慢（嚴(yán)重代謝性酸中毒）。

（三）呼吸節(jié)律

1、潮式呼吸：又稱Cheyne-Stokes呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?

然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化

的周期性呼吸。

2、間停呼吸：又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止

一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

3、抑制性呼吸：見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部

嚴(yán)重外傷等。

4、嘆息樣呼吸：表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并

常伴有嘆息聲。此多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁

癥。

二、觸診

（一）胸廓擴(kuò)張度

正常：兩側(cè)一致

異常：常見一側(cè)擴(kuò)張度受限如胸腔積液、氣胸、肺不張

（-）語(yǔ)音震顫或稱觸覺(jué)震顫

正常：肩胛間區(qū)、左右胸骨旁1、2肋間隙部位最強(qiáng)，肺底最弱

異常：增強(qiáng)：肺炎、空洞肺結(jié)核、大片肺梗死

減弱或消失：肺氣腫、肺不張、胸腔積液或氣胸、皮下氣腫

（三）胸膜摩擦感：見于急性胸膜炎。

三、叩診

（一）方法

1、間接叩診法

2、直接叩診法

（二）影響叩診音的因素：胸壁組織厚度、胸壁骨骼支架大小、肋軟

骨是否鈣化、胸腔有無(wú)積液、肺內(nèi)含氣量、肺泡彈性等。

（三）叩診音的分類

清音、過(guò)清音、鼓音、濁音、實(shí)音。

（四）正常胸部叩診音：清音。

（五）肺界的叩診

1.肺上界正常5cm

變窄：肺尖結(jié)核、肺尖炎癥

增寬：肺氣腫、氣胸、肺尖肺大皰等

2.肺前界（相當(dāng)于心的絕對(duì)濁音界）

增大：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤等

縮?。悍螝饽[

3.肺下界

正常：平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛線

第10肋間

下降：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂

升高：肺不張、腹水、膈肌麻痹、肝脾腫大

（六）肺下界的移動(dòng)范圍

正常：6-8cm

減弱：肺氣腫、肺水腫、肺不張、肺間質(zhì)纖維化等

消失：大量胸水、積氣及廣泛胸膜增厚粘連

（七）側(cè)臥位的胸部叩診：側(cè)臥位時(shí)由于一側(cè)胸部靠近床面對(duì)叩診音

施加影響，故近床面的胸部可叩得一條相對(duì)濁音帶。

（八）胸部異常叩診音

正常：清音

異常：濁音或?qū)嵰簦盒厮?、肺炎、胸膜肥?/p>

過(guò)清音：肺氣腫

鼓音：氣胸、空洞型肺結(jié)核

中等量胸腔積液：Damoiseau曲線、Garland三角區(qū)、Grocco

三角區(qū)

四、聽診

（一）正常呼吸者

1.氣管呼吸音

2.支氣管呼吸音

正常：吸〈呼，在喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及1、2胸椎可聞

及。

3.支氣管肺泡呼吸者

正常：胸骨兩側(cè)1、2肋間隙，肩胛間區(qū)3、4胸椎水平及肺尖前后部

可聞及。

4.肺泡呼吸音

正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸深淺、肺組織彈性的

大上及胸壁的厚薄等有關(guān)。

（二）異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音

減弱或消失：胸廓活動(dòng)受限（胸痛、肋骨切除），呼吸肌疾?。ㄖ匕Y

肌無(wú)力），支氣管阻塞（阻塞性肺氣腫），壓迫性肺膨脹不全（胸腔

積氣），腹部疾?。ù罅扛顾?/p>

增強(qiáng)：機(jī)體需氧量增加（運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱），缺氧興奮呼吸中樞（貧血），

酸中毒。

呼吸音延長(zhǎng)：阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘。

斷續(xù)性呼吸音：肺結(jié)核、肺炎。

粗糙性呼吸音：早期肺部炎癥。

2.異常支氣管呼吸音

又稱管樣呼吸音：見于肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。

3.異常支氣管肺泡呼吸音

見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎。

（三）羅音

1.濕羅音

特點(diǎn)：吸氣明顯、部位恒定、性質(zhì)不易變。

分類：響亮、非響亮；大、中、小及捻發(fā)音。

局限性：見于肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)。

兩側(cè)彌散性：見于心衰、肺水腫、支氣管肺炎。

2.干羅音

特點(diǎn)：呼氣明顯、易變。

分類：高調(diào)干羅音，多發(fā)生于較小支氣管或細(xì)支氣管。

低調(diào)干羅音，多發(fā)生于氣管或主支氣管。

局限性：見于肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。

彌漫性：見于哮喘、心源性哮喘、慢性支氣管炎等。

（四）語(yǔ)音共振

正常：音節(jié)含糊、非響亮清晰、在氣管和大支氣管附近最強(qiáng)、肺底較

弱。

減弱：見于支氣管阻塞、胸水、肺氣腫等。

增強(qiáng)：支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音、耳語(yǔ)音。

（五）胸膜摩擦音

正常：不能聞及。

異常：見于胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等。

五、胸部和肺體格檢查的步驟和主要內(nèi)容

為了能有系統(tǒng)、有次序地進(jìn)行胸部檢查，避免遺漏，現(xiàn)總結(jié)胸部和肺

體格檢查的步驟和主要內(nèi)容。

六、呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征

1、大葉性肺炎

癥狀：多為青壯年，有誘因，起病急，寒戰(zhàn)、高熱，胸痛，呼吸增快,

咳嗽，咯鐵銹色痰。

體征：視診：呼吸急促、變淺，發(fā)期，患側(cè)呼吸活動(dòng)受限。

觸診：實(shí)變區(qū)域語(yǔ)音震顫增強(qiáng)、合并胸水時(shí)語(yǔ)音震顫減弱。

叩診：濁音或?qū)嵰簟?/p>

聽診：濕羅音、支氣管呼吸音。

2、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫

癥狀：慢性咳嗽，咯白色粘液或漿液泡沫痰，氣短，胸悶，活動(dòng)時(shí)明

顯，并隨病情進(jìn)展而逐漸加重。

體征：視診：呼吸加深、氣短，桶狀胸。

觸診：語(yǔ)音震顫減弱。

叩診：過(guò)清音。

聽診：呼氣延長(zhǎng)，呼吸音和語(yǔ)音共振減弱。

3、支氣管哮喘

癥狀：多數(shù)患者在幼年或青年期發(fā)病，多反復(fù)發(fā)作、發(fā)病常有季節(jié)性。

表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、呼吸困難。歷時(shí)數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日，發(fā)作將停時(shí),

常咯出較多稀薄痰液后，氣促減輕，發(fā)作逐漸緩解。

體征：視診：呼吸困難。

觸診：語(yǔ)音震顫減弱、脈率增快。

叩診：過(guò)清音。

聽診：呼氣相延長(zhǎng)、干羅音、呼吸音減弱。

4、胸腔積液

癥狀：常訴氣短、胸悶，呼吸困難甚至端坐呼吸并出現(xiàn)發(fā)綃，以及基

礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。

體征：視診：患側(cè)呼吸活動(dòng)度減弱。

觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，心尖搏動(dòng)和氣管移向健側(cè)，語(yǔ)音震顫減弱,

脈率增快。

叩診：濁音或?qū)嵰簟?/p>

聽診：呼吸音減弱或消失。

5、氣胸

癥狀：持重物、屏氣和劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽常為誘因。患者突感一側(cè)胸痛,

進(jìn)行性呼吸困難，不能平臥，或被迫健側(cè)臥位，患側(cè)朝上以減輕壓迫

癥狀。

體征：視診：呼吸急促、發(fā)緋，呼吸動(dòng)度滯后。

觸診：語(yǔ)音震顫減弱至消失，心尖搏動(dòng)、氣管及縱隔移向健側(cè)，脈率

增快。

叩診：過(guò)清音或鼓音。

聽診：呼吸音減弱或消失。

［學(xué)時(shí)分配］

1、視診（20分鐘）；

2、觸診（15分鐘）；

3、叩診（20分鐘）；

4、聽診（45分鐘）；

5、胸部和肺體格檢查的步驟和主要內(nèi)容（5分鐘）；

6、呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征（25分鐘）。

心血管檢查

［課題］心臟、血管檢查

［教學(xué)目的與要求］

一、能比較