血液透析濾過

血液透析濾過PRESENTED

BY

JANE

DOE背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管053定義HDF是一種將血液透析（HD）和血液濾過(hemofltration,HF)相結(jié)合,采用高通量透析膜,通過彌散和對流2種機(jī)制清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。因而HDF具有2種治療模式的優(yōu)點,能更高效地清除血液中蓄積的小分子和中大分子物質(zhì)/毒素。HDF治療過程中超濾清除的液體量大大超過設(shè)定的體重減少量(凈超濾量),因而需要輸注無菌、無致熱原的置換液來維持患者的容量平衡。臨床上絕大多數(shù)維持性血液透析患者接受on-lineHDF治療,

on-lineHDF的醫(yī)療質(zhì)量控制顯得至關(guān)重要。適應(yīng)癥1:推薦HDF用于終末期腎病患者的維持性透析治療。越來越多的證據(jù)顯示與血液透析比較,高容量HDF能有效改善患者長期生存,減少心血管事件發(fā)生,并且具有良好的安全性。4HDF適應(yīng)癥DOPPS研究：與低通量血液透析比較，高容量HDF（置換液15~25L/次）減少患者全因死亡率35%906例維持性血液透析患者的比較on?lineHDF與高通量血液透析的全因死亡（ESHOL）研究中：HDF治療患者的平均對流量達(dá)到22.9~23.9L/次，其全因死亡率和心血管病死亡率均較高通量血液透析患者下降30%；并且HDF組的低血壓事件、腦卒中及感染的發(fā)生率分別下降了28%、61%和55%適應(yīng)癥2:推薦合并以下并發(fā)癥的維持性血液透析患者優(yōu)先選擇HDF治療5HDF適應(yīng)癥(1)反復(fù)透析低血壓(2)合并心臟疾病(3)高β2-微球蛋白血癥及透析相關(guān)淀粉樣變性(4)炎癥/微炎癥狀態(tài)(5)促紅細(xì)胞生成素治療反應(yīng)不佳的腎性貧血(6)營養(yǎng)不良/蛋白能量消耗(7)不寧腿綜合征適應(yīng)癥3:治療無絕對禁忌證，但存在以下情況患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用(1)首次透析或誘導(dǎo)期透析的患者(2)各種原因所致的嚴(yán)重低血壓、休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者(3)嚴(yán)重心律失常等難以耐受治療者(4)精神障礙不能配合治療者對上述患者應(yīng)在治療前做好充分病情評估,權(quán)衡利弊,并告知患方治療相關(guān)風(fēng)險。在有其他替代治療方法時,可選擇風(fēng)險更小的治療模式,如連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)、腹膜透析等。6HDF適應(yīng)癥終末期腎病患者接受HDF治療前應(yīng)經(jīng)過仔細(xì)、充分評估,以確?；颊咧委煱踩陀行?包含導(dǎo)入前評估和治療期間的定期評估。準(zhǔn)備接受HDF治療的患者，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)入前病情評估。導(dǎo)入前患者評估主要目的是全面了解患者的病情,以便制定合理的治療方案,主要內(nèi)容包括:7治療前的評估(1)一般情況:原發(fā)病、教育程度、營養(yǎng)和精神狀態(tài)及合作程度等;(2)血管通路:通路類型、血流量、有無通路相關(guān)并發(fā)癥等;(3)出凝血情況:有無活動性出血、凝血功能障礙或高凝狀態(tài)等(4)心血管并發(fā)癥:如高血壓、心律失常、心力衰竭、缺血性心臟病等,可結(jié)合動態(tài)血壓、血管超聲、心臟超聲、心電圖、血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和肌鈣蛋白等檢查進(jìn)行評估;(5)其他常見并發(fā)癥：如貧血和鐵代謝異常、慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常(CKD-MBD)、營養(yǎng)不良等;(6)重要的合并癥:如糖尿病、腫瘤、肝硬化、腦血管意外等;(7)服藥情況:如抗凝藥物、抗血小板藥物、抗生素等,以及是否存在藥物過敏;(8)心理評估:是否存在焦慮、抑郁等精神心理異常情況，接受HDF治療的患者應(yīng)每次治療前后進(jìn)行相關(guān)評估8HDF治療前后的評估（1)治療前詢問有無腹瀉、水腫、呼吸困難、外傷、出血、手術(shù)操作等情況,測量生命體征與體重,心肺及下肢等體格檢査情況（2)治療前評估血管通路狀況:有無血管通路閉塞、出血及感染等;(3)治療期間監(jiān)測血壓、跨膜壓、透析器及管路與透析器凝血情況等（4)治療結(jié)束后測量生命體征與體重,記錄治療過程中急性并發(fā)癥的發(fā)生與處理、凈超量、抗凝劑總劑量、動靜脈內(nèi)瘺壓迫止血時間等。接受HDF治療患者應(yīng)定期評估療效及并發(fā)癥,除常規(guī)血液透析監(jiān)測指標(biāo)外,有條件的單位重點監(jiān)測β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)。目的是評估治療效果,及時調(diào)整治療方案,建議定期監(jiān)測評估以下指標(biāo)。9HDF治療時的指標(biāo)監(jiān)測血常規(guī)、血肌酐、血尿素氮及血清電解質(zhì)監(jiān)測頻率：每1~3個月檢查1次透析前血常規(guī)、血肌酐、血尿素氮及血清電解質(zhì)[鉀、鈉、氯、鈣、磷、HCO,或二氧化碳結(jié)合力(CO,CP)等]。監(jiān)測頻率的調(diào)整：在貧血治療的開始階段、方案調(diào)整階段以及病情不穩(wěn)定時,應(yīng)增加監(jiān)測頻率，及時調(diào)整治療方案。接受HDF治療患者應(yīng)定期評估療效及并發(fā)癥,除常規(guī)血液透析監(jiān)測指標(biāo)外,有條件的單位重點監(jiān)測β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)。目的是評估治療效果,及時調(diào)整治療方案,建議定期監(jiān)測評估以下指標(biāo)。10HDF治療時的指標(biāo)監(jiān)測鐵代謝指標(biāo)監(jiān)測頻率：每3-6個月檢測1次鐵代謝指標(biāo),包括血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等監(jiān)測頻率的調(diào)整：鐵劑治療期間需增加檢測頻率,以便評估療效,調(diào)整方案。接受HDF治療患者應(yīng)定期評估療效及并發(fā)癥,除常規(guī)血液透析監(jiān)測指標(biāo)外,有條件的單位重點監(jiān)測β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)。目的是評估治療效果,及時調(diào)整治療方案,建議定期監(jiān)測評估以下指標(biāo)。11HDF治療時的指標(biāo)監(jiān)測血清甲狀旁腺激素監(jiān)測頻率：每3~6個月檢測1次血清甲狀旁腺激素,監(jiān)測頻率的調(diào)整：根據(jù)患者接受藥物的情況相應(yīng)增加檢測頻率。接受HDF治療患者應(yīng)定期評估療效及并發(fā)癥,除常規(guī)血液透析監(jiān)測指標(biāo)外,有條件的單位重點監(jiān)測β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)。目的是評估治療效果,及時調(diào)整治療方案,建議定期監(jiān)測評估以下指標(biāo)。12HDF治療時的指標(biāo)監(jiān)測傳染病學(xué)指標(biāo):包括乙型和丙型肝炎病毒標(biāo)志物、艾滋病病毒和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。監(jiān)測頻率：建議開始透析不滿6個月患者,每1~3個月檢測1次;監(jiān)測頻率調(diào)整：維持性透析6個月以上患者,每6個月檢測1次。接受HDF治療患者應(yīng)定期評估療效及并發(fā)癥,除常規(guī)血液透析監(jiān)測指標(biāo)外,有條件的單位重點監(jiān)測β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)。目的是評估治療效果,及時調(diào)整治療方案,建議定期監(jiān)測評估以下指標(biāo)。13HDF治療時的指標(biāo)監(jiān)測營養(yǎng)評估和炎癥狀態(tài)評估:監(jiān)測頻率：每3~6個月1次進(jìn)行營養(yǎng)評估和炎癥狀態(tài)評估監(jiān)測內(nèi)容：包括血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、高敏C反應(yīng)蛋白、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率(nPCR)及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。接受HDF治療患者應(yīng)定期評估療效及并發(fā)癥,除常規(guī)血液透析監(jiān)測指標(biāo)外,有條件的單位重點監(jiān)測β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)。目的是評估治療效果,及時調(diào)整治療方案,建議定期監(jiān)測評估以下指標(biāo)。14HDF治療時的指標(biāo)監(jiān)測透析充分性評估:監(jiān)測頻率：每3~6個月評估1次透析充分性,包括Kt/V和尿素下降率(URR)接受HDF治療患者應(yīng)定期評估療效及并發(fā)癥,除常規(guī)血液透析監(jiān)測指標(biāo)外,有條件的單位重點監(jiān)測β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)。目的是評估治療效果,及時調(diào)整治療方案,建議定期監(jiān)測評估以下指標(biāo)。15HDF治療時的指標(biāo)監(jiān)測心血管結(jié)構(gòu)和功能檢查監(jiān)測頻率：每6~12個月進(jìn)行1次心血管結(jié)構(gòu)和功能檢查,包括心電圖、心臟超聲、外周血管多普勒超聲等。接受HDF治療患者應(yīng)定期評估療效及并發(fā)癥,除常規(guī)血液透析監(jiān)測指標(biāo)外,有條件的單位重點監(jiān)測β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)。目的是評估治療效果,及時調(diào)整治療方案,建議定期監(jiān)測評估以下指標(biāo)。16HDF治療時的指標(biāo)監(jiān)測血管鈣化評估:監(jiān)測頻率：每12個月進(jìn)行1次腰椎側(cè)位X線檢查,評估血管鈣化中分子毒素和炎癥指標(biāo):監(jiān)測頻率：有條件的單位建議對患者中分子毒素和炎癥指標(biāo)等(如I-6、1L-18β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、成纖維細(xì)胞生長因子23等)進(jìn)行檢測評估,每3~6個月1次,以便更好地評價HDF的療效。on-lineHDF治療模式種類及特點on-lineHDF治療模式根據(jù)置換液接入位置分為前稀釋HDF、后稀釋HDF和混合稀釋HDF17HDF的治療模式與選擇前稀釋HDF后稀釋HDF混合稀釋HDF前稀釋HDF:置換液由透析器上游(動脈端)接入與后稀釋HDF相比,前稀釋HDF可實現(xiàn)更高的超濾率(可高達(dá)血流速度的100%),避免后稀釋HDF相關(guān)的血液濃縮,具有血流阻力小,殘余血量少,不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層,不易發(fā)生體外循環(huán)凝血等優(yōu)點。前稀釋HDF治療時血室內(nèi)溶質(zhì)濃度的降低導(dǎo)致通過擴(kuò)散和對流清除溶質(zhì)的效率下降。因此為了達(dá)到相同的清除效率，前稀釋HDF的置換液劑量至少要達(dá)到后稀釋HDF的2倍以上。18HDF的治療模式與選擇前稀釋HDF后稀釋HDF:置換液由透析器下游接入,通常注人靜脈壺中HDF治療中的超濾率很高,故能有效防止高通量HD治療中容易發(fā)生的反向超濾現(xiàn)象。后稀釋HDF是最有效的溶質(zhì)清除方法,但其潛在的缺點是較高的超濾率會引起血液濃縮,從而導(dǎo)致血漿蛋白沉積于半透膜的表面,堵塞透析器的膜孔和血液通道。這些效應(yīng)會升高跨膜壓(transmembranepressure,TMP)引發(fā)報警,降低溶質(zhì)清除能力并可能導(dǎo)致體外循環(huán)凝血的發(fā)生。19HDF的治療模式與選擇后稀釋HDF20HDF的治療模式與選擇推薦血流速250~300ml/min或>300ml/min的患者,結(jié)合紅細(xì)胞比容水平,選擇后稀釋HDF治療模式后稀釋法優(yōu)點：后稀釋HDF的置換液用量較前稀釋置換法少,而清除效率較前稀釋置換法高,但容易導(dǎo)致高凝狀態(tài)的患者濾器凝血。證據(jù)支持：多中心、前瞻性、隨機(jī)對照的ESHOL研究證實高容量后稀釋HDF顯著降低患者的全因死亡和心血管病死亡風(fēng)險基于4項隨機(jī)對照研究的患者個體數(shù)據(jù)匯總分析也證實,高容量后稀釋on-lineHDF治療能降低全因死亡和心血管病死亡風(fēng)險。Basile等系統(tǒng)綜述了高容量后稀釋HDF相關(guān)研究,認(rèn)為大多數(shù)可用數(shù)據(jù)支持選擇高容量后稀釋HDF21HDF的治療模式與選擇高容量后稀釋實現(xiàn)的要求成功的高容量后稀釋HDF治療離不開有效的對流量,因而要求患者具有良好的血管通路滿足較高的血流量,充分抗凝,無血黏度增高的情況(腎病綜合征、冷球蛋白、單克隆丙種球蛋白血癥)等。后稀釋HDF治療過程中，置換液輸注前,透析器中血液濃縮會導(dǎo)致血漿蛋白在透析膜表面沉積,阻塞膜孔增高TMP。并且，血小板激活在HDF期間比血液透析期間更明顯和更持久。血液濃縮總體限制治療過程中濾過分?jǐn)?shù)為血流量的20%~25%。因此建議使用具有自動TMP控制功能的設(shè)備,其可以根據(jù)透析器中血黏度調(diào)節(jié)置換液速度,使濾過分?jǐn)?shù)達(dá)到血流量的30%。22HDF的治療模式與選擇建議血流速≤250ml/min或紅細(xì)胞比容>35%的患者選擇前稀釋HDF治療模式前稀釋HDF適用于血管通路不佳導(dǎo)致血流量較低，伴有高凝狀態(tài)或紅細(xì)胞比容較高難以接受后稀釋HDF治療的患者。后稀釋HDF治療適應(yīng)證：血流量250~300ml/min或>300ml/min結(jié)合紅細(xì)胞比容水平采用后稀釋HDF治療模式2.前稀釋HDF治療適應(yīng)證：血流量≤250ml/min或紅細(xì)胞比容>35%患者采用前稀釋HDF治療模式23HDF置換液的質(zhì)量控制微生物控制：HDF治療中置換液直接進(jìn)入血液，因此對其品質(zhì)和成分有嚴(yán)格的要求。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（InternationalOrganizationforStandardization，ISO）發(fā)布的血液透析及相關(guān)治療用水標(biāo)準(zhǔn)（ISO11663：2014）提出用于HDF治療的置換液必須無菌且無致熱原。商品化置換液一般參考靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)毒素<0.03活性單位（EU）/ml且細(xì)菌數(shù)<1×106菌落形成單位（CFU）/ml。置換液成分要求：此外，置換液中的溶質(zhì)濃度應(yīng)與上述生理濃度相符。其溶質(zhì)成分主要包括鈉、鉀、氯、堿基、鈣、鎂、磷及葡萄糖等，配方原則上要與生理濃度相符，并能改善終末期腎病患者的內(nèi)環(huán)境。常用置換液配方：鈉135~145mmol/L、鉀2.0~3.0mmol/L、鈣1.25~1.75mmol/L、鎂0.50~0.75mmol/L、氯103~110mmol/L、碳酸氫鹽30~34mmol/L。24HDF置換液的質(zhì)量控制透析用水的監(jiān)測頻率與質(zhì)量要求1.透析用水硬度：每天監(jiān)測1次透析用水的硬度，推薦<1格令（GPG）或17.1mg/L。2.總氯量：每天監(jiān)測1次活性炭罐出水總氯，要求總氯量<0.1mg/L。3.生物污染監(jiān)測：細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)至少每個月1次，要求細(xì)菌數(shù)≤100CFU/ml；內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，要求內(nèi)毒素≤0.25EU/ml。4.化學(xué)污染物：至少每年檢測1次，需達(dá)到國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透析及相關(guān)治療用水》（YY0572?2015）的要求。25HDF置換液的質(zhì)量控制（二）透析液的監(jiān)測頻率與質(zhì)量要求［41］1.細(xì)菌監(jiān)測：每個月1次，每次至少檢測2臺血液透析機(jī)，每臺機(jī)器每年至少檢測1次；要求細(xì)菌數(shù)<0.1CFU/ml。2.內(nèi)毒素檢測：每3個月1次，每次至少檢測2臺血液透析機(jī)，每臺機(jī)器每年至少檢測1次；要求內(nèi)毒素<0.03EU/ml。3.內(nèi)毒素過濾器：按照產(chǎn)品使用說明中限定的次數(shù)要求進(jìn)行更換。26HDF治療的血管通路選擇選擇HDF治療的血管通路，應(yīng)評估患者血管條件、心臟功能及全身整體狀態(tài)與預(yù)期生存時間等臨床情況進(jìn)行綜合決策；同等條件下優(yōu)先選擇AVF，其次選擇AVG、TCC未建立AVFs急診行HDF治療，或HDF治療期間血管通路失功，或腹膜透析臨時轉(zhuǎn)為HDF治療時，可選擇無隧道無滌綸套中心靜脈導(dǎo)管AVF術(shù)前和術(shù)后應(yīng)評估AVF不成熟的臨床表現(xiàn)和基于超聲檢查的血流動力學(xué)風(fēng)險，對于術(shù)后AVF不成熟應(yīng)及時進(jìn)行挽救手術(shù)或球囊血管成形術(shù)；不建議使用球囊血管成形術(shù)聯(lián)合副靜脈閉塞術(shù)挽救未成熟AVF推薦AVF使用繩梯式或扣眼式穿刺方法基于血流測量或多普勒超聲篩查的預(yù)防性干預(yù)，可顯著減少血管通路的血栓形成遠(yuǎn)紅外線治療可改善AVF的通暢率，并降低患者針刺疼痛的程度27HDF治療的抗凝治療HDF治療前應(yīng)評估患者的凝血狀態(tài)以及出血或血栓栓塞疾病的風(fēng)險，指導(dǎo)抗凝劑的選擇；首次HDF治療時通過評估治療過程中體外循環(huán)和患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，以及治療結(jié)束時患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，調(diào)整抗凝劑劑量；并通過定期凝血狀態(tài)評估，調(diào)整抗凝劑使用背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管0529導(dǎo)管血栓堵塞的危險因素30導(dǎo)管血栓堵塞的好發(fā)部位血栓好發(fā)部位：CVC管腔內(nèi)或頂端導(dǎo)管周圍或中心靜脈血管壁右心房等部位血液高凝狀態(tài)，如患者存在惡性腫瘤、近期外科手術(shù)、外傷、骨折、心功能衰竭、肥胖、高齡等，可導(dǎo)致血液黏稠度增高及血流速度減慢使CVC血栓堵的發(fā)生概率進(jìn)一步提高CVC相關(guān)性血流感染(atheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI)是CVC相關(guān)性血栓的危險因素之一留置時間：隨著CVC留置時間延長，因不恰當(dāng)操作導(dǎo)致CRBSI風(fēng)險增加:導(dǎo)管構(gòu)造：與單腔導(dǎo)管相比，多腔導(dǎo)管在使用過程中更換接頭所銜接的管路頻率較高，因而增加CRBSI的機(jī)會:置管部位：相對于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，股靜脈置管可使CRBSI發(fā)生風(fēng)險增加2.44倍。因此，導(dǎo)管留置時間、是否多腔導(dǎo)管、是否股靜脈置管均是導(dǎo)致CRBSI進(jìn)而誘發(fā)CVC堵塞的危險因素。31導(dǎo)管相關(guān)感染對導(dǎo)管堵塞的影響導(dǎo)管材質(zhì)：目前臨床上主要使用硅膠、聚氨醋、聚乙烯材料為材質(zhì)的導(dǎo)管，其中聚乙烯可能釋放促凝物質(zhì)。聚醋導(dǎo)管相對較硬，在置管時或置管后患者活動時均可能導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜和靜脈瓣機(jī)械性損傷與硅膠材料相比，聚氨酯導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管堵塞、CRBSI、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等的機(jī)率更高32導(dǎo)管堵塞的危險因素背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管05充分沖管和有效封管是預(yù)防CVC堵塞的重要手段沖管時機(jī)一：在輸液或輸血前后對CVC進(jìn)行及時有效地沖管、封管作用：可同時評估導(dǎo)管的功能，還可將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入血管內(nèi)，進(jìn)而減少導(dǎo)管內(nèi)壁的粗糙點、消除微血栓形成的基座，從而降低導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。沖管時機(jī)二：患者輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥、抗生素等對血管刺激較大的藥物后，宜進(jìn)行沖管作用：一方面減少對血管內(nèi)皮的損傷，另一方面避免藥物沉淀的產(chǎn)生，并降低藥品間相互反應(yīng)的風(fēng)險。34何時沖管？何時封管？沖管溶液的選擇原則一：臨床上通常采用對血管刺激性小.無不良反應(yīng)且不受病種限制的生理鹽水作為沖管液，同時借以評估導(dǎo)管的通暢性。35何時沖管？何時封管？推薦意見1:CVC置管后，在輸液或輸血前后，需要進(jìn)行及時有效地沖管、封管。推薦意見2:在輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物血管活性藥以及抗生素等血管刺激性藥物后，宜進(jìn)行沖管。推薦意見3:推薦使用生理水進(jìn)行沖管;若患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，則應(yīng)首先使用5%葡萄糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管。沖管溶液的選擇原則二：如果患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，那么可在使用5%葡萄糖注射液沖洗導(dǎo)管后再使用生理鹽水封管。背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管05理想的封管液應(yīng)具備以下條件:1、可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成2、血管刺激性小，不會導(dǎo)致蛋白變性3、

時間內(nèi)多次使用安全隱患小4、可預(yù)防CRBSI，且不會導(dǎo)致細(xì)耐藥5、與血滲透壓相當(dāng)37常用封管液臨床上可作為CVC封管液的主要有生理鹽水、肝素鹽水、抗生素、尿激酶、枸櫞酸鈉及乙醇等，但需根據(jù)臨床具體情況合理選擇。38何時選擇生理鹽水作為封管液生理鹽水、肝素鹽水是臨床上廣泛應(yīng)用的封管液。因肝素可能導(dǎo)致全身抗凝，所以國內(nèi)外用作封管液的普通肝素鹽水的濃度多為1-10U/mL，低分子肝素鹽水的濃度多為1000~1250u/mL。新生兒尤其早產(chǎn)兒的凝血功能尚未成熟，因此對其使用的普通肝素鹽水封管液的濃度多為1U/mI動物實驗顯示，生理鹽水或肝素鹽水作為封管液預(yù)防CVC血栓堵塞的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，生理鹽水和肝素鹽水用于CVC封管的效果是相間的，因此不建議常規(guī)使用抗藥物用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵塞。推薦意見:推薦使用生理鹽水進(jìn)行封管不推薦常規(guī)使用含抗凝藥物的封管液用以預(yù)防CVC相關(guān)性血檢堵塞39何時選擇肝素鹽水作為封管液對于存在惡性腫瘤、需要制動、易栓癥、近期外科手術(shù)創(chuàng)傷、高齡、心功能衰竭或呼吸衰竭、心肌梗死或腦梗死急性感染、肥胖等可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的患者，因肝素有抗凝作用對血液高凝狀態(tài)的患者應(yīng)用肝素鹽水進(jìn)行封管，在一定程度上可以阻止CVC內(nèi)血液反流后血細(xì)胞的凝集，有利于保持導(dǎo)管的通暢性。對于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的患者，可適當(dāng)加大肝素鹽水中的肝素濃度直至達(dá)到原液濃度以用于封管在應(yīng)用肝素鹽水封管前應(yīng)使用生理鹽水沖管，一方面可減少CVC內(nèi)殘留血液進(jìn)而減少血栓和細(xì)菌感染發(fā)生，另一方面可避免因采用肝素鹽水沖管導(dǎo)致肝素進(jìn)人血管內(nèi)同時，在下次使用CVC前，為避免CVC中的肝素鹽水封管液進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)首先抽出封管液。推薦意見:針對采用肝索鹽水封管者，在下次使用CVC前應(yīng)抽出封管液對于血液高凝狀態(tài)的患者，建議先使用生理鹽水沖管，再使用肝素鹽水封管;對于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的患者可適當(dāng)增加肝素濃度直至原液濃度以進(jìn)行封管:應(yīng)用肝素鹽水封管時需要密切關(guān)注患者的凝血情況。40何時選擇抗生素作為封管液含抗生素封管液多指含有高于100~1000倍最低有效抑菌濃度的抗生素的封管液?？股匦枧c抗凝劑共同用于封管，一方面可預(yù)防導(dǎo)管感染,另一方面可防止導(dǎo)管堵塞、血栓形成。在選擇抗生素和抗凝劑時需注意配伍禁忌與肝素?zé)o配伍禁忌且能長時間保持活性的常用抗生素包括頭抱嘩林、頭抱他、萬古霉素等，其中常用頭抱類抗生素可與肝素共同用于封管41抗生素作為封管液的推薦意見推薦意見：不推薦常規(guī)使用抗生素封管液預(yù)防CRBSI推薦意見:對于長期使用CVC、有多次CRBSI病史的高感染風(fēng)險患者，可預(yù)防性使用含抗生素的肝素封管液。推薦意見:對于已出現(xiàn)CRBSI的息者，如無法使用其他靜脈通路，則可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)選用敏感抗生素進(jìn)行封管。推薦意見:下次使用或維護(hù)CVC時，應(yīng)將管腔內(nèi)含抗生素的封管液抽出。42何時選擇尿激酶作為封管液尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶原成為纖溶酶，發(fā)揮促纖溶作用。發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時，首先選擇拔除該CVC，在極特殊情況下，如高凝狀態(tài)無法糾正?？刹捎脻舛葹?000-20000u/mL的含尿激酶封管液進(jìn)行封管，并需關(guān)注纖維蛋白原濃度雖然尿激酶可溶解纖維蛋白原并減少血栓的繼續(xù)形成且可與肝素聯(lián)合作為封管液以保持導(dǎo)管通暢，但關(guān)于采用含尿激酶封管液用于預(yù)防CVC相關(guān)性血檢時尿激的適宜濃度及封管方法尚無標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏療效及安全性研究，因此不推薦常規(guī)使用。推薦意見:發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時，可采用含尿激酶封管液進(jìn)行封管。推薦意見:不推薦常規(guī)使用含尿激酶封管液預(yù)防CVC相關(guān)性血栓堵塞。43何時選擇枸櫞酸鈉作為封管液枸櫞酸鈉作為封管液用于CVC封管，其出血并發(fā)癥發(fā)生率并不高于肝素鹽水封管液，同時具有一定的抗菌效果不同濃度枸櫞酸鈉的抗菌活性不同，濃度＜2%時無抗菌活性濃度為2.2%-15%時具有抗革蘭氏陽性菌活性濃度>30%時具有廣譜抗菌活性(包括直)]。然而，雖然枸橡酸鈉的濃度越高，其抗菌能力越強但是高濃度的枸櫞酸鈉可能導(dǎo)致低鈣血癥、心律不齊甚至心搏驟停等不良反應(yīng)。目前臨床常采用的枸酸鈉封管液濃度為4%高濃度乙醇可致蛋白變性進(jìn)而具有廣泛殺菌作用，長期使用不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，且具備一定抗凝作用，因此可被用作預(yù)防或治療CRBSI的封管液。然而當(dāng)前相關(guān)的文獻(xiàn)少，質(zhì)量高低不一，使用乙醉用于封管的適宜濃度及對應(yīng)的有效性及安全性尚不明確背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管0545如何有效的進(jìn)行沖管及封管輸液結(jié)束后，進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管可有效預(yù)防導(dǎo)管堵寒。脈沖式?jīng)_管,即采用“推-停-推”的方法沖管與持續(xù)推注式?jīng)_管相比，脈沖式?jīng)_管可在導(dǎo)管內(nèi)形成小談渦，有助于將附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈注意：由于采用10mL