醫(yī)保關(guān)于重大風(fēng)險排查情況的報告

醫(yī)保關(guān)于重大風(fēng)險排查情況的報告

（2023年6月）一、重大風(fēng)險排查情況1、做好濉溪縣醫(yī)保系統(tǒng)練兵比武暨跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策集中宣傳月活動工作。召開“濉溪縣醫(yī)保系統(tǒng)練兵比武暨跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策集中宣傳月活動啟動部署會”，發(fā)放宣傳月活動宣傳資料，聯(lián)系公交公司做車體廣告，主動進醫(yī)院、進藥店、進社區(qū)、進鄉(xiāng)村開展宣傳活動。縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)通過電子屏、條幅等方式宣傳異地就醫(yī)相關(guān)政策。2、完成醫(yī)共體2022年按人頭總額預(yù)算決算工作。3、完成5月份居民定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算（DRG+非DRG+藥房）110099人次，基金實際支付（不含大?。?815.29萬元。完成5月份職工定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算（DRG+非DRG+藥房）80748人次，基金實際支付（不含大額）1245.18萬元。4、完成5月份大廳零星報銷結(jié)算初審、復(fù)審、終審。居民醫(yī)保結(jié)算543人次，基金支付188.21萬元，職工醫(yī)保結(jié)算18人次，基金支付13.77萬元。5、完成定點醫(yī)療機構(gòu)2022年11月份、12月份及2023年1月份智能審核疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的復(fù)審、終審及合議。完成定點醫(yī)療機構(gòu)2023年2月份、3月份及4月份疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的復(fù)審工作，并推送至定點醫(yī)療機構(gòu)進行反饋。完成定點醫(yī)療機構(gòu)2023年5月份疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的初審工作，并推送至定點醫(yī)療機構(gòu)進行反饋。6、完成6月份門診慢特病病種待遇認定評審工作。城鄉(xiāng)居民慢性病評審887人，通過842人，未通過45人，通過率95%。職工醫(yī)保慢性病評審84人，通過81人，未通過3

人，通過率96%。對評審?fù)ㄟ^的慢特病信息及時錄入系統(tǒng)并發(fā)放慢特病就診證，未通過的填寫不予認定確認書并通知參保人員。7、參保人員通過安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺門診慢性病移動端申請慢特病104

人。經(jīng)隨機抽取鑒定庫專家評審?fù)ㄟ^50人次，未通過54人次。8、做好繳費基數(shù)調(diào)整工作。積極開展2022年度全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險繳費基數(shù)申報，拷盤308家單位，回盤102家單位。9、做好經(jīng)辦服務(wù)“同城通辦”工作。實現(xiàn)政策咨詢、參保信息查詢、個人賬戶一次性支取、開具《參保憑證》“同城通辦”。10、做好2023年基本醫(yī)療保險參保擴面工作，及時召開參保擴面動員會；精準比對暫停參保人員明細，將參保擴面任務(wù)分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)；聚焦重點人群，有針對性地做好參保擴面工作；對參保擴面推進進度采取周調(diào)度，及時跟進擴面工作進度。11、完成全縣范圍內(nèi)“掛床住院”專項檢查行動的現(xiàn)場檢查工作，做好檢查情況匯總與處置工作。二、月度風(fēng)險化解工作安排情況1、做好各級醫(yī)院DRG付費月度預(yù)結(jié)算。2、完善慢性病創(chuàng)新試點工作。3、做好剩余鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站遷移到鎮(zhèn)政府便民服務(wù)中心和在行政村黨群服務(wù)中心建立村級醫(yī)療保障服務(wù)點工作。4、繼續(xù)做好定點醫(yī)療機構(gòu)的智能審核工作，及時完成2023年2月份、3月份及4月份疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的終審及合議。力爭完成2023年5月份定點醫(yī)療機構(gòu)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的復(fù)審、終審及合議。5、繼續(xù)做好三類慢性病待遇“免申即享”工作。6、做好打擊欺詐騙保專項整治工作。根據(jù)《淮北市醫(yī)療保障局淮北市人民檢察院淮北市公安局淮北市財政局淮北市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)淮北市2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案的通知》要求，按照本年度專項整治重點，依法依規(guī)依紀對濉溪縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保專項聯(lián)合整治工作。三、防范化解工作推進和完成情況已嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保制度，各項措施落實到位，提升了風(fēng)險預(yù)警管控能力。四、風(fēng)險發(fā)展的趨勢性研判及對策建議從目前運行情況看，基金支出進度合理。下一步