冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略課件

冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科賈培紅冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略23.0M36.2M↑57.0%14.2M26.2M↑85%48.4M58.6M↑21%

43.0M

75.8M

↑79%

7.1M15.0M↑111%

39.3M

81.6M

↑108%M=million,AFR=Africa,NA=NorthAmerica,EUR=Europe,SACA=SouthandCentralAmerica,EMME=EasternMediterraneanandMiddleEast,SEA=South-EastAsia,WP=WesternPacificDiabetesAtlasCommittee.DiabetesAtlas2ndEdition:IDF2003.糖尿病全球流行狀況預(yù)測（2003-2025）World2003=194M2025=333M↑72%AFRNASACAEURSEAWP19.2M39.4M↑105%EMME20032025冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖尿病在亞洲(2003-2025）NumberofPeoplewithDiabetes(000)Source:(accessed10/7/2005)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖尿病患者心梗危險等同于既往有心梗病史的患者HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.7年心梗發(fā)生率Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001非糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050NoDM,NoMI

n=1304NoDM,MI

n=69DM,NoMI

n=890DM,MI

n=169冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖尿病增加心臟病死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.

?Anyheartdisease,includingischemicheartdisease,asunderlyingcauseofdeathondeathcertificate.GuK,etal.JAMA.

1999;281:1291-1297.

非糖尿病糖尿病心臟病死亡率?Rateper1000Person-Years

(95%CI)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略ManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMI第一次心梗后的死亡率:伴和不伴糖尿病的患者M(jìn)I=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Mortalityrate(%)5044%*Timepost-firstMIWithdiabetesWithoutdiabetes01020304033%37%*20%MenWomen1Year,hospitalizedandnonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略急性心肌梗死患者的糖代謝狀況

GAMI研究

181例急性心?；颊哂谌朐簳r檢查HbA1c,出院前每天檢測空腹血糖,出院時檢測OGTT,以及出院3個月后檢查HbA1c,空腹血糖和OGTT.Norhammar.Lancet.2002;359:2140.出院3個月后(n=144)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略中國冠心病住院患者的糖代謝異常

冠心病住院患者中糖尿病檢出率為52.9%

糖調(diào)節(jié)受損檢出率為24.0%

總的糖代謝異常檢出率為76.9%

單純FPG檢測的漏診率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中華內(nèi)分泌和代謝雜志.2006,22(1)7-10調(diào)查包括中國7大城市共52所三級醫(yī)院3513例冠心病患者全體3513例:過去確診糖尿病1153例;入院后2次FPG確診糖尿病97例;其余2263例中通過OGTT發(fā)現(xiàn)糖尿病609例;所有糖尿病患者為1859例.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略CHD危險存在于糖尿病發(fā)生之前糖尿病視網(wǎng)膜病變大血管并發(fā)癥危險性01234-15-10-5510150-202056患病時間胰島素抵抗血脂異常高血壓高血糖KendallDM.AmJManagCare7S327-S343,2001.微量白蛋白尿神經(jīng)病變冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略2型糖尿病患者的血脂特點LDL-C在平均水平至中度上升小而密的顆粒低水平HDL-CTG水平上升冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略2型糖尿病血脂異常的特征

TC與LDL-C*SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM.GargA,GrundySM.Diabetes

Care.1990;13:153-169.男性女性TotalcholesterolandLDL-C,percentageofsubjects*with

levelsabovethe90thpercentilefortheUSpopulationNoDM(Men)NoDM(Women)Type2DM(Men)Type2DM(Women)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略2型糖尿病血脂異常的特征(TG)*SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM.GargA,GrundySM.Diabetes

Care.1990;13:153-169.NoDM(Men)NoDM(Women)Type2DM(Men)Type2DM(Women)TG,percentageofsubjects*with

levelsabovethe90thpercentilefortheUSpopulation8%9%17%19%05101520MenWomenPercentageAbove90thPercentile冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略2型糖尿病血脂異常的特征(HDL-C)*SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM.GargA,GrundySM.Diabetes

Care.1990;13:153-169.NoDM(Men)NoDM(Women)Type2DM(Men)Type2DM(Women)HDL-C,percentageofsubjects*with

levelsbelowthe10thpercentilefortheUSpopulation10%12%25%21%051015202530MenWomenPercentBelow10thPercentile冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖尿病患者中CHD二級預(yù)防的臨床試驗*在4D和VA-HIT研究中包括卒中?根據(jù)病史?根據(jù)病史或血糖

126mg/dL§1或2型糖尿病

||血管影像學(xué)研究苯氧酸類藥物臨床試驗表示為紅色?在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他為亞群分析4182,351418?769?–23(NS)非諾貝特200DAIS?||–32(p=.004)吉非羅齊1,200VA-HIT97952,131+2(NS)非諾貝特200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444

4,444研究總例數(shù)3,051?202?1,077?586?202?

483?糖尿病病例數(shù)–18(p=.002)辛伐他汀40HPS§與安慰劑相比,事件發(fā)生率的變化%降脂藥物mg/d試驗–47(p=.04)氟氯伐他汀80LIPS§–19(NS)普伐他汀40LIPID–25(p=.05)普伐他汀40CARE–55(p=.002)

–42(p=.001)辛伐他汀20–40

辛伐他汀20–404SReanalysis??2,410505?

–18(NS)

阿托伐他汀10ASPEN1,255?4D?阿托伐他汀201,255

–8(NS)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略4S研究糖尿病亞組結(jié)果4444例冠心病患者中有202例糖尿病患者進(jìn)行回顧性亞組分析發(fā)現(xiàn)舒降之能夠降低冠心病合并糖尿病患者發(fā)生主要冠脈事件危險性55%,p=0.002.較治療單純冠心病患者更為有效.4444例冠心病患者中有483例糖尿病患者(1997年ADA標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行回顧性亞組分析發(fā)現(xiàn)舒降之能夠降低冠心病合并糖尿病患者發(fā)生主要冠脈事件的危險性達(dá)42%，p=0.001.較治療單純冠心病患者更為有效.DiabetesCare.1997;20:614-620.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略CHD合并DM降脂治療的絕對益處大于單純CHD

4S:辛伐他汀治療獲益的NNT比較HaffnerSMetal.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRR95%ClP

nNNT26.2PatientswithCHDEvents(%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.79<0.0011631/1606120.620.46-0.850.003335/34380.580.41-0.800.001232/2517010203040冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略HPS

糖尿病亞組研究近6000名男性和女性糖尿病病人,年齡40–80歲1981名伴冠心病史3982名無冠心病史隨機(jī)接受舒降之40mg或安慰劑平均隨訪5年目的—評估無論基線膽固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化劑治療對伴或不伴冠心病的糖尿病患者的長期益處主要終點—首次主要冠脈事件*和首次主要血管事件**患者的負(fù)責(zé)醫(yī)生認(rèn)為這些病人對他汀類藥物沒有明確的適應(yīng)癥或禁忌癥

*非致死性心?；蚬诿}疾病性死亡**主要冠脈事件、任何類型的中風(fēng)何冠脈或非冠脈血管重建術(shù)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HeartProtectionStudy

CollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略HPS糖尿病亞組研究:

糖尿病患者中首次主要心血管事件%隨訪(年)安慰劑舒降之受益人數(shù)/1,000-11334475158P<0.00010123456051015202530Lancet.2003;361:2005-2016.22%冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略Riskratioand95%CI血管事件舒降之

(10,296)安慰劑

(10,267)主要冠脈事件898(8.7%)1212(11.8%)糖尿病279(9.4%)377(12.6%)非糖尿病619(8.5%)835(11.5%)中風(fēng)444(4.3%)585(5.7%)糖尿病149(5.0%)193(6.5%)非糖尿病295(4.0%)392(5.4%)血管再通939(9.1%)1205(11.7%)糖尿病260(8.7%)309(10.4%)非糖尿病679(9.3%)896(12.3%)主要血管事件2033(19.8%)2585(25.2%)糖尿病601(20.2%)748(25.1%)非糖尿病1432(19.6%)1837(25.2%)HPS糖尿病亞組的血管事件他汀

更好安慰劑更好Lancet2003;361:2005–2016.0.60.81.01.21.40.427%reduction

(15–38)

p<0.000124%reduction

(6–39)

p=0.0117%reduction

(3–30)

p=0.0222%reduction

(13–30)

p<0.0001冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略CHD合并DM降脂治療的絕對益處大于單純CHD

HPS:辛伐他汀治療的絕對獲益比較危險降低(SE):RRR絕對數(shù)/1000P值40單純糖尿病單純阻塞性動脈病變兼有糖尿病與阻塞性動脈病變

SSSPPP3020100發(fā)生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%(9.1)44(12)0.000324.5%(3.1)62(8)<0.000118.4%(5.7)66(21)0.002S=辛伐他汀組

P=安慰劑組

9%13%

20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.給予辛伐他汀治療對5年內(nèi)發(fā)生首次主要心血管事件比例的絕對效果冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險2型糖尿病患者血脂特點及影響預(yù)后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略ADA糖尿病治療指南(2006)糖尿病患者合并CHD生活方式改變有利于患者血脂指標(biāo)的改善(A)對40歲以上成人，無論治療前LDL-C的水平如何，他汀治療應(yīng)減低LDL-C達(dá)30-40％(A)使用大劑量他汀使患者的LDL-C達(dá)到70mg/dl是可選目標(biāo)(B)TG<150mg/dl;HDL-C>40mg/dl(男性)>50mg/dl(女性)為控制目標(biāo)(C)對于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的CHD患者，貝特類藥物減少心血管事件(A)DiabetesCare2006,29(Suppl1)S4-S42冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略可實現(xiàn)LDL-C下降30-40%目標(biāo)的他汀Circulation,2000;101:57他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%

-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略HDL抑制動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展黏附分子單核細(xì)胞內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞HDL促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運被修飾的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略LDLCMVLDLHDL冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略等效LDL-C劑量的辛伐他汀與阿托伐他汀:

HDL-C與ApoA-I*:p<0.05;***:p<0.001CurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,2001,43-50冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略大劑量阿托伐他汀降低HDL-C的機(jī)理阿托伐他汀肝臟ApoA1產(chǎn)生增加2倍肝臟ApoA1降解增加3倍HDL-CApoA1Briandetal.Europejournalofclinicalinvestigation.2006,36,224-230研究設(shè)計：7只血脂指標(biāo)正常的試驗Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服藥前后測定HDL-C和ApoA1的代謝狀況。研究顯示阿托伐他汀增加動物肝臟對HDL1的攝取阿托伐他汀隨著使用劑量的增加，升高HDL-C的幅度不升反降，但是具體的機(jī)制一直沒有明確冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進(jìn)行治療：由Steno2臨床試驗獲得的經(jīng)驗160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者隨機(jī)分組:強(qiáng)化控制:血糖BP血脂給予所有患者Aspirin或者常規(guī)的干預(yù)治療NEnglJMed2003;348:383–93.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖基化

血紅蛋白

<6.5%患者平均7.8年達(dá)到強(qiáng)化治療目標(biāo)(%)膽固醇

<175mg/dl

(4.5mmol/l)甘油三酯

<150mg/dl

(1.7mmol/l)收縮壓

<130mmHg舒張壓

<80mmHgp=0.06p<0.001p=0.19p=0.001p=0.21NEnglJMed2003;348:383–93.Steno-2：控制危險因素強(qiáng)化治療

n=67常規(guī)治療

n=6301020304050607080冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略NEnglJMed2003;348:383–93.*主要復(fù)合終點:心血管疾病致死,非致死性MI,CABG,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,非致死性卒中,外周動脈粥樣硬化病變施行切斷術(shù)或其他外科手術(shù)n常規(guī)組80 72 70 63 59 50 44 42 13強(qiáng)化組80 78 74 71 66 63 61 59 19 Steno-2：對大血管并發(fā)癥的治療效果常規(guī)治療主要復(fù)合終點*(%)隨訪月數(shù)060504030200101224364860728496強(qiáng)化治療~50%

下降冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略

強(qiáng)化干預(yù)治療組相比常規(guī)治療組隨訪7.8年后的危險降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件

糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變自主神經(jīng)功能不全GaedePetal.NEnglJMed.

2003;348:383-393.Steno-2研究：多個危險因素控制的意義冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略ACtiontoCOntrolCardiovascular

RiskinDiabetes(ACCORD)<140mmHg<120mmHgSystolicBP標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化<7.5%<6%HbA1cgoal10,000例2型糖尿病患者Double2

2設(shè)計血脂干預(yù)方案:所有患者服用辛伐他汀40mg降低TC，再隨即分為非諾貝特組與安慰劑組.NHLBIandACCORDStudyWebsites.

Availableat:.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略總結(jié)超過2/3的冠心病患者合并有糖尿病.冠心病合并糖尿病患者的血脂干預(yù)對降低其心血管事件非常重要.糖尿病患者的血脂異常與正常人群相比,以略高LDL-C,高TG和低的HDL-C為特征.舒降之可以顯著改善這類血脂譜,并且減少他們的心血管事件.在調(diào)脂藥物對冠心病合并糖尿病患者的干預(yù)研究中,舒降之的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為充分和一致.2006ADA指南對于冠心病合并糖尿病患者,要求對LDL-C和HDL-C的干預(yù)并重.同時控制多個危險因素有助于全面降低大血管和微血管事件.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略修改的ATPIII：提出更積極的LDL-C目標(biāo)

LDL-C目標(biāo)值和治療切點GrundySMetal.Circulation2004;110:227-239.風(fēng)險類別LDL-C目標(biāo)開始TLC考慮藥物治療高危：HD或CHD等危癥（10年風(fēng)險>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：70mg/dL)100mg/dL100mg/dL(<100mg/dL;可考慮藥物治療)中等高危：2＋危險因素（10年風(fēng)險10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL130mg/dL(100-129md/dL;可考慮藥物治療)中等風(fēng)險：2＋危險因素（10年風(fēng)險<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可考慮藥物治療)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略 MI=myocardialinfarction.* ThesepatientshadnopriorMIatbaseline.

Haffneretal.NEnglJ

Med.1998;339:229.051015202530354045507-yearincidence

rateofMI(%)

NopriorMI

MI

NopriorMI*

MI

Nondiabetic

Diabetic n=1373 n=1059P<0.001P<0.0014%19%20%45%Type2DiabetesandCHD:7-YearIncidenceofFatal/NonfatalMI(East-WestStudy)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略臨床實踐中的關(guān)鍵問題這些糖尿病患者應(yīng)該接受他汀治療嗎？

Shouldthisdiabeticpatientbeon

statintherapy?為什么這些糖尿病患者沒有接受他汀治療？Whyisthisdiabeticpatientnotonstatintherapy?冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖尿病患者血脂紊亂的治療措施首要目標(biāo)PrimaryStrategy-降低LDL-C的治療次要目標(biāo)

-升高HDL-C的治療

-降低TG的治療其他

-Non-HDLcholesterol-ApoB-RemnantsAdaptedfromAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2000;23(suppl1):S57-S60;ChaitA,BrunzellJD.

DiabetesMellitus.AFundamentalandClinicalText.Philadelphia:LippincottRaven,1996;772-779;

EuropeanDiabetesPolicyGroup1999.DiabetMed.1999;16:716-730.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略標(biāo)準(zhǔn)治療vs一般治療Structuredcare(N=80)2-monthlyfollowupbynurseBP,BW,compliance4-monthlyfollowupbydoctorBP,BW,HbA1cyearlyassessmenteye,feet,lipid,UAE,RFT,HbA1cUsualcare(N=80)4-6monthlyfollowupbydoctorprotocolrecommendedadherenceuncertain(patientanddoctor)SoWYetalAmJManagedCare2003冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略治療達(dá)標(biāo)及依從治療明顯提高生存率Survival(%)

StructuredcareUsualcare2groupsofType2diabetic,hypertensivepatientsMatchedforage,sexanddiseaseduration(80pergroup)SoWYetalAmJManagedCare2003冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略女性，55歲，糖尿病史2年，高血壓2年；吸煙；否認(rèn)糖尿病和CHD家族史。查體BP:170/100mmHg，HR：80次/分。BMI:22.6kg/m2，腰圍：85cm，臀圍：90cm。現(xiàn)治療：消渴丸10＃tid(曾用過復(fù)方羅布麻片)實驗室檢查：空腹血糖:5.7mmol/L

，餐后2小時血糖:

9.1mmol/L，HbA1c:6.5%TG:160mg/dl，HDL-C:40mg/dl，LDL-C:120mg/dl，TC240mg/dlB超示：脂肪肝。尿常規(guī)及肝腎功能均正常。病例1冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略討論：1.該患者的屬于冠心病危險分層的哪類危險人群？①極高危②高度危險③中度高危④中度危險2.血脂治療的首要目標(biāo)是

LDL-C<130mg/dlHDL-C>35TG<200LDL-C<160mg/dlHDL-C>40TG<200LDL-C<130mg/dlHDL-C>40TG<200LDL-C<100mg/dlHDL-C>40TG<1503.為達(dá)到該治療目標(biāo)，該患者調(diào)脂治療首選的治療方案？①生活方式改善＋降糖+藥物降脂②降糖+治療性的生活方式③強(qiáng)化降糖冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略

冠心病危險增加的百分比(%)

LDL-C

1mmol/L 57HDL-C

0.1mmol/L -15

收縮壓

10mmHg 15HbA1c

水平

1% 11

吸煙也是冠心病的主要危險因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C來減少CHD危險。血糖控制對降低微血管并發(fā)癥也是重要的。在UKPDS中

LDL-C是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險預(yù)測因子冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略高危(Highrisk)人群：危險分層——高危人群冠心病等危癥

心肌梗死不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛

PTCA/CABG史有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病

非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病，PAD)

腹主動脈瘤頸動脈病，包括TIA和卒中

糖尿病

2個以上危險因素

10年危險>20%NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略對高危(Highrisk)人群的治療策略：

LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dl

如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C藥物與生活方式改變同時進(jìn)行；如果LDL-C<100mg/dl，可考慮選擇應(yīng)用降LDLC藥物以達(dá)到LDL-C<70mg/dl；高危人群的的治療目標(biāo)及切點NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略討論：4.該患者如果選擇藥物治療，首選哪類藥物？①他?、谪愄丌燮渌?.當(dāng)使用他汀時，應(yīng)該用多大的劑量的他汀?（以舒降之為例）①10mg②20mg③40mg6.當(dāng)患者LDL-C達(dá)到治療目標(biāo)時，藥物劑量如何？①維持原劑量繼續(xù)治療②減半繼續(xù)治療③停藥，再次復(fù)查血脂異常后再考慮是否用藥冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略SubgroupAnalysesRevealPotentialBenefitofStatinsinPatientsWithDiabetesStudyDrugCVDRiskReductionForEntireCohortCVDRiskReductionDiabetesPrimaryPreventionHPSSimvastatin2433(P=.0003)ASCOTAtorvastatin2023(P=.036)SecondaryPrevention4S4SReanalysisSimvastatin323255(P=.002)42(P=.001)CAREPravastatin2325(P=.05)GREACEAtorvastatin5158(P<.0001)HPSSimvastatin2412(P<.05)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%

-41%

4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀類藥物劑量--使LDL-C下降達(dá)40%Circulation,2000;101:57冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略男性，50歲，

DM病史4年，肥胖10年，高血壓2年；否認(rèn)冠心病史。近半年口服降糖藥物控制血糖狀況:HbA1c8-9%FPG在10mmol/L，血壓情況監(jiān)測不清實驗室檢查：空腹血糖:

10.5mmol/L

，餐后2小時血糖:14.2mmol/L

，HbA1c:

9.0%

TG:550mg/dl，HDL-C:30mg/dl，LDL-C:130mg/dl，TC200mg/dl(5.2mmol/L)

病例2冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略討論1：該患者的血脂異常的特征是：

A高甘油三酯血癥

B高低密度脂蛋白血癥

C高膽固醇血癥

D混合型高脂血癥：高甘油三酯、伴高低高密度脂蛋白膽固醇、低高密度脂蛋白膽固醇血癥2.該患者的合理治療應(yīng)是？

A首選降低LDL-C的他汀類藥物

B首選降低TG的貝特類藥物

C充分控制血糖的基礎(chǔ)上考慮選用貝特類

D充分控制血糖的基礎(chǔ)上首選貝特類3.該患者血脂的目標(biāo)值是：

A:LDL-C<120mg/dl,TG<200mg/dl,HDL-C>40mg/LB:LCL-C<100mg/dl,TG<150mg/dl,HDL-C>40mg/LC:LDL-C<100mg/dl,TG<150mg/dl,HDL-C>40mg/L(M)/HDL-C>50mg/L(F)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略ATPIII:如何選擇降低LDL-C，或TG治療TherapeuticTreatmentofLDLvs.TG如果TG>150mg/dL首要目標(biāo)是使LDL-C達(dá)標(biāo)primaryaimtoreachLDLgoal如果LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)，而TG在200-499之間,可以考慮加用藥物使非HDL-C達(dá)標(biāo)強(qiáng)化降低LDL-C的藥物治療，比如增加他汀劑量或者增加煙酸類或貝特類藥物如果TG>500mg/dL,首要目標(biāo)是降低TG治療，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生firstlowerTGtopreventpancreatitis非諾貝特，或煙酸類藥物當(dāng)TG<500mg/dL,轉(zhuǎn)變?yōu)榻档蚅DL-C的治療ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略討論2：該患者治療一個月后復(fù)查生化：空腹血糖:6.0mmol/L

，餐后2小時血糖:9.2mmol/L

，HbA1c:6.5%，TG:320mg/dl，HDL-C:40mg/dl，LDL-C:120mg/dl，TC190mg/dl，此時該如何調(diào)整用藥：

A:繼續(xù)貝特類藥物治療

B:加用他汀類藥物

C:換用他汀類藥物冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略辛伐他汀在糖尿病患者中的作用

伴或不伴理想的血糖控制0102030Suboptimalglycemiccontrol(HbA1C

7.0%)Optimalglycemiccontrol(HbA1C<7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.321%riskreduction(p=0.002)21%riskreduction(p=0.002)Patientswithmajor

vascularevents

byyear5(%)PlaceboSimvastatinHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略男性，55歲，2型糖尿病5年，PTCA2年；查體:BH:175cmBW:82kgBMI:26.8

BP:138/88，HR：72次/分?，F(xiàn)治療：二甲雙胍0.5Tid,文迪雅4mgQd,洛丁新10mgQd,Asp0.1Qd

戒煙2年,堅持飲食治療和間斷運動病例3冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略實驗室檢查：BUN24,Cr1.3TC180mg/dlFBG132mg/dLTG200mg/dlHbA1C7.1%HDL-C40mg/dlUA:traceproteinLDL-C140mg/dlALT40U/L2PBG9.1mmol/L冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略討論：高危;LDL-C<130mg/dl高危(10-yearrisk10–20%);LDL-C<100mg/dl極高危;LDL-C<100mg/dlwith<70mg/dloptional1.該患者屬于冠心病危險分層的哪類人群，

LDL-C的目標(biāo)值？冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略討論：2.當(dāng)使用他汀時，應(yīng)該用多大的劑量的他汀?（以舒降之為例）

①10mg②20mg③40mg