種植牙合同協(xié)議書

種植牙合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有種植牙需求，甲方具備提供種植牙相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處接受種植牙服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供全面的口腔檢查，包括但不限于X光檢查、口腔CT掃描等，以確定乙方口腔狀況是否適合種植牙手術(shù)。2.根據(jù)乙方口腔檢查結(jié)果，甲方為乙方制定個(gè)性化的種植牙治療方案，并向乙方詳細(xì)解釋治療方案的內(nèi)容、流程、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等。3.甲方按照既定治療方案，為乙方實(shí)施種植牙手術(shù)，使用符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的種植牙材料，材料品牌為______，型號(hào)為______。二、費(fèi)用及支付方式1.本次種植牙服務(wù)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含口腔檢查費(fèi)、治療費(fèi)、種植牙材料費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)等與本次種植牙服務(wù)直接相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括因乙方自身原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。2.支付方式：-乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，需向甲方支付定金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。-在種植牙手術(shù)開始前，乙方應(yīng)將剩余款項(xiàng)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）一次性支付給甲方。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康信息、過(guò)往病史等相關(guān)資料，以便制定合適的治療方案。2.按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德為乙方提供專業(yè)、安全的種植牙服務(wù)，確保手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。3.在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方口腔狀況出現(xiàn)異常情況，可能影響種植牙手術(shù)效果或?qū)е缕渌L(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)告知乙方，并提出合理的解決方案。4.為乙方建立專門的醫(yī)療檔案，妥善保管乙方的病歷資料和檢查報(bào)告等信息，嚴(yán)格遵守醫(yī)療信息保密制度，保護(hù)乙方隱私。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)了解種植牙治療方案的詳細(xì)內(nèi)容、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等信息，甲方應(yīng)給予充分解答。2.按照甲方要求如實(shí)提供個(gè)人健康信息、過(guò)往病史等相關(guān)資料，不得隱瞞或虛報(bào)病情，否則由此導(dǎo)致的一切后果由乙方自行承擔(dān)。3.嚴(yán)格按照甲方的囑咐進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，按時(shí)復(fù)診。如因乙方自身原因未能遵守醫(yī)囑，影響治療效果或引發(fā)其他問題，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。4.按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。四、治療效果與風(fēng)險(xiǎn)1.甲方將盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的種植牙服務(wù)，但由于個(gè)體差異和醫(yī)療技術(shù)的局限性，種植牙手術(shù)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、疼痛、種植體松動(dòng)或脫落等。甲方在術(shù)前已向乙方充分說(shuō)明這些風(fēng)險(xiǎn)，乙方表示理解并愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.若乙方在術(shù)后出現(xiàn)與種植牙手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系甲方并到甲方處進(jìn)行檢查和治療。甲方將根據(jù)實(shí)際情況免費(fèi)為乙方提供必要的治療措施，但因乙方自身原因（如不遵守醫(yī)囑、不良生活習(xí)慣等）導(dǎo)致的情況除外。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供種植牙服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還乙方已支付的全部費(fèi)用，并按照服務(wù)總費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并沒收乙方已支付的定金。3.若一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_________________