正畸終止協(xié)議書(shū)

正畸終止協(xié)議書(shū)?甲方（患者姓名）：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受正畸治療服務(wù)，現(xiàn)因[具體原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就正畸治療服務(wù)的終止事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)描述甲方于[起始日期]開(kāi)始在乙方處接受正畸治療服務(wù)，乙方為甲方提供了一系列的正畸診斷、治療方案制定以及相應(yīng)的治療措施，包括但不限于牙齒檢查、矯治器安裝、定期復(fù)診調(diào)整等服務(wù)。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已接受的治療階段為[具體階段]，尚未完成的治療項(xiàng)目包括[詳細(xì)列舉未完成項(xiàng)目]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供已接受治療階段的相關(guān)病歷資料、診斷報(bào)告等。在乙方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)的前提下，有權(quán)要求乙方妥善處理未完成的治療項(xiàng)目及相關(guān)事宜。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向乙方支付已接受治療階段的費(fèi)用。如實(shí)向乙方告知自身健康狀況及病史等相關(guān)信息，因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的任何不利后果，由甲方自行承擔(dān)。配合乙方完成與正畸治療終止相關(guān)的手續(xù)辦理，包括但不限于簽署相關(guān)文件、提供必要的證明材料等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付已接受治療階段的費(fèi)用。根據(jù)本協(xié)議約定，對(duì)未完成的治療項(xiàng)目進(jìn)行合理處理。2.義務(wù)按照醫(yī)療規(guī)范和雙方約定，為甲方提供已接受治療階段的完整病歷資料、診斷報(bào)告等，并確保資料的真實(shí)性和完整性。在收到甲方支付的費(fèi)用后，向甲方開(kāi)具合法有效的發(fā)票。對(duì)于未完成的治療項(xiàng)目，根據(jù)甲方的情況提供合理的建議和處理方案，如提供后續(xù)保持注意事項(xiàng)等。三、費(fèi)用結(jié)算（一）已發(fā)生費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付已接受治療階段的費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元。該費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、矯治器費(fèi)用等。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)將上述費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________（二）未發(fā)生費(fèi)用對(duì)于尚未開(kāi)展的治療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，共計(jì)人民幣[x]元，乙方不再向甲方收取。乙方應(yīng)在收到甲方支付的已發(fā)生費(fèi)用后，向甲方出具相應(yīng)的費(fèi)用結(jié)算清單及發(fā)票。四、病歷資料及相關(guān)物品交接（一）病歷資料乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，將甲方已接受治療階段的全部病歷資料整理成冊(cè)，包括但不限于診斷記錄、治療方案、檢查報(bào)告、復(fù)診記錄等，移交給甲方或甲方指定的人員。病歷資料交接時(shí)，雙方應(yīng)進(jìn)行簽字確認(rèn)。（二）矯治器及相關(guān)物品甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，將乙方提供的矯治器及其他相關(guān)物品退還乙方。若甲方遺失或損壞上述物品，應(yīng)按照乙方的實(shí)際損失進(jìn)行賠償。乙方在收到甲方退還的物品后，應(yīng)進(jìn)行檢查并出具物品接收確認(rèn)單。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付已發(fā)生費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部已發(fā)生費(fèi)用及違約金。2.若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)或退還矯治器及相關(guān)物品，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供完整、真實(shí)的病歷資料，或未按時(shí)交接病歷資料、開(kāi)具發(fā)票等，每逾期一日，應(yīng)按照已發(fā)生費(fèi)用的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的費(fèi)用及支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定對(duì)未完成的治療項(xiàng)目提供合理建議或處理方案，給甲方造成不利影響的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：________________