《膽石癥的CT診斷》課件

膽石癥的CT診斷歡迎參加《膽石癥的CT診斷》專業(yè)課程。本課程將系統(tǒng)介紹膽石癥的影像學(xué)特點(diǎn)，重點(diǎn)分析CT檢查在膽石癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值及技術(shù)要點(diǎn)。我們將通過(guò)大量臨床實(shí)例，幫助您掌握膽石癥CT診斷的關(guān)鍵技能。本課程由放射科影像診斷中心張教授主講，張教授擁有20年膽道系統(tǒng)疾病診斷經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)任省醫(yī)學(xué)影像研究所所長(zhǎng)，發(fā)表相關(guān)論文30余篇，參與編寫《腹部影像學(xué)》等專著。目錄基礎(chǔ)知識(shí)膽石癥概述、流行病學(xué)現(xiàn)狀、分型、形成機(jī)制、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥CT診斷技術(shù)設(shè)備與技術(shù)要點(diǎn)、掃描參數(shù)選擇、膽道系統(tǒng)解剖CT表現(xiàn)影像表現(xiàn)分析膽石密度特征、膽囊結(jié)石表現(xiàn)、膽管結(jié)石表現(xiàn)、并發(fā)癥影像表現(xiàn)臨床應(yīng)用典型病例分析、鑒別診斷、治療決策與隨訪、最新指南解讀膽石癥概述定義膽石癥是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊和膽管）內(nèi)發(fā)生結(jié)石形成的疾病，是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一。結(jié)石可能形成于膽道系統(tǒng)的任何部位，造成不同程度的臨床癥狀和并發(fā)癥。分類根據(jù)結(jié)石位置可分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石；根據(jù)成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石，不同類型結(jié)石在CT上呈現(xiàn)不同的密度特征。臨床意義膽石癥是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)病，可引起膽絞痛、膽囊炎、膽管炎等多種并發(fā)癥，準(zhǔn)確診斷對(duì)治療決策至關(guān)重要。CT作為重要的影像學(xué)檢查方法，對(duì)膽石癥的診斷具有重要價(jià)值。流行病學(xué)現(xiàn)狀10-15%全球發(fā)病率成人膽石癥平均發(fā)病率，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家10%中國(guó)發(fā)病率中國(guó)成人膽石癥平均發(fā)病率，南方低于北方地區(qū)2-3倍女性風(fēng)險(xiǎn)女性患病風(fēng)險(xiǎn)高于男性，尤其是育齡期女性25%老年人群60歲以上人群的膽石癥發(fā)病率顯著增高高危人群包括肥胖者、快速減肥者、妊娠女性、長(zhǎng)期接受雌激素治療者、糖尿病患者以及長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)者。家族史也是重要的危險(xiǎn)因素，提示膽石形成可能與遺傳因素有關(guān)。膽石癥的分型膽囊結(jié)石最常見(jiàn)類型，約占85%多為膽固醇結(jié)石可單發(fā)或多發(fā)CT檢出率70-80%膽總管結(jié)石約占10-15%原發(fā)性或繼發(fā)性常引起梗阻性黃疸CT檢出率85-90%肝內(nèi)膽管結(jié)石約占5-10%多為色素結(jié)石東亞地區(qū)多見(jiàn)CT檢出率65-75%膽石形成機(jī)制膽汁成分異常膽固醇、膽色素或膽酸鹽比例失衡膽汁淤滯膽囊排空障礙導(dǎo)致結(jié)晶形成膽道感染細(xì)菌入侵促進(jìn)結(jié)晶核形成膽固醇結(jié)石（約75%）形成主要與膽汁中膽固醇過(guò)飽和有關(guān)，常見(jiàn)于女性和肥胖患者。黑色素結(jié)石（約20%）多與慢性溶血性疾病相關(guān)，其中膽紅素沉積是主要成因?；旌闲徒Y(jié)石（約5%）含有多種成分，往往與長(zhǎng)期膽道感染有關(guān)，在東亞地區(qū)較為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)典型癥狀右上腹部疼痛，尤其在進(jìn)食油膩食物后疼痛可放射至右肩或背部伴有惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間30分鐘至數(shù)小時(shí)典型體征右上腹壓痛墨菲氏征陽(yáng)性可能出現(xiàn)黃疸重癥病例可有發(fā)熱無(wú)癥狀膽石約60-80%的膽石癥患者無(wú)明顯癥狀，多在常規(guī)體檢或其他疾病檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。每年約有1-4%的無(wú)癥狀患者發(fā)展為有癥狀膽石癥，且約20%的患者在10年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)癥狀。并發(fā)癥簡(jiǎn)介急性膽囊炎膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，導(dǎo)致膽囊管阻塞，繼而引起膽囊急性炎癥反應(yīng)。CT表現(xiàn)為膽囊腫大、壁增厚、周圍脂肪間隙模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽囊壁壞死、穿孔。膽管炎膽管結(jié)石阻塞膽管導(dǎo)致膽汁淤積，細(xì)菌感染引起急性炎癥反應(yīng)。CT表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張、膽管壁增厚、周圍炎性滲出，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝內(nèi)小膿腫形成。急性胰腺炎膽總管結(jié)石梗阻胰管開(kāi)口，導(dǎo)致胰液反流和胰腺自身消化。CT表現(xiàn)為胰腺腫大、周圍脂肪間隙模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胰腺壞死和胰周液體積聚。膽石癥的診斷流程臨床評(píng)估包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功能、膽紅素、淀粉酶等）。臨床懷疑膽石癥時(shí)，需進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診。初步影像學(xué)檢查腹部超聲作為首選篩查方法，膽囊結(jié)石檢出率高達(dá)95%以上，但對(duì)于膽管結(jié)石和肥胖患者受限。若超聲不能明確診斷，或懷疑并發(fā)癥，需進(jìn)一步行CT或MRI檢查。進(jìn)階影像學(xué)檢查CT檢查對(duì)于膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的診斷及并發(fā)癥評(píng)估具有重要價(jià)值。MRCP對(duì)于膽管結(jié)石診斷敏感性高。ERCP既可診斷又可治療，但為侵入性檢查，主要用于治療。CT在膽石癥診斷的作用檢查方法膽囊結(jié)石檢出率膽管結(jié)石檢出率優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)超聲95%50-75%無(wú)輻射，簡(jiǎn)便操作依賴性強(qiáng)，受腸氣影響CT75-85%85-90%并發(fā)癥評(píng)估全面輻射劑量高M(jìn)RI/MRCP90%95%膽管顯示清晰費(fèi)用高，檢查時(shí)間長(zhǎng)ERCP-95%可同時(shí)治療侵入性，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)CT設(shè)備與技術(shù)要點(diǎn)螺旋CT技術(shù)單排螺旋CT通過(guò)連續(xù)旋轉(zhuǎn)采集數(shù)據(jù)，掃描速度快，減少呼吸偽影。但在膽石診斷中，單排螺旋CT的空間分辨率有限，對(duì)小于3mm的結(jié)石檢出率不高。多排CT技術(shù)64排及以上多排CT具有更高的空間分辨率，可進(jìn)行薄層掃描（0.625-1.25mm），顯著提高對(duì)小結(jié)石的檢出率。多排CT還可進(jìn)行多平面重建和三維重建，有助于明確結(jié)石的精確位置。雙能量CT技術(shù)雙能量CT通過(guò)兩種不同能量的X射線獲取圖像，能更好地區(qū)分不同材料的衰減差異，對(duì)于鑒別膽固醇結(jié)石和色素結(jié)石有一定價(jià)值，還可減少偽影影響。CT掃描參數(shù)選擇掃描層厚建議采用薄層掃描，層厚1-3mm，以提高小結(jié)石的檢出率。重建層厚0.625-1.25mm，重疊重建可提高結(jié)石邊緣顯示清晰度。窗寬窗位腹窗：窗寬350-400HU，窗位40-50HU，適合顯示軟組織對(duì)比；骨窗：窗寬1500-2000HU，窗位200-300HU，有利于發(fā)現(xiàn)高密度結(jié)石。對(duì)比劑應(yīng)用非離子型碘對(duì)比劑，劑量1.5-2.0ml/kg，流率3.0-3.5ml/s。動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃描有助于評(píng)估并發(fā)癥和排除其他疾病。膽道系統(tǒng)解剖CT表現(xiàn)正常膽囊CT表現(xiàn)膽囊位于肝下緣，呈梨形，長(zhǎng)約7-10cm，寬約3-5cm。壁厚度小于3mm，內(nèi)腔充滿膽汁，CT值約0-20HU。膽囊分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊壁在平掃時(shí)呈細(xì)線狀高密度，增強(qiáng)后可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。正常膽囊無(wú)明顯分層現(xiàn)象，無(wú)壁內(nèi)低密度帶。正常膽管CT表現(xiàn)膽總管由肝總管和膽囊管匯合而成，正常直徑小于7mm，老年人和曾行膽囊切除者可稍增寬，但一般不超過(guò)10mm。膽總管在胰頭部與胰管匯合后開(kāi)口于十二指腸乳頭。左右肝管及其肝內(nèi)分支常不易在CT平掃上清晰顯示，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)其與門靜脈分支伴行，呈"門-管"征。肝內(nèi)膽管正常直徑應(yīng)小于3mm。膽石的CT密度特征膽石的CT密度特征與其化學(xué)成分密切相關(guān)。膽固醇結(jié)石CT值較低，約20-120HU；黑色素結(jié)石CT值較高，約120-220HU；混合型結(jié)石密度不均勻，可呈分層狀；鈣化結(jié)石CT值最高，可超過(guò)300HU。膽石在CT上通常表現(xiàn)為膽囊或膽管內(nèi)的高密度影，但也有少數(shù)"等密度石"，與膽汁密度接近，難以直接識(shí)別，需結(jié)合壁下低密度環(huán)、結(jié)石與膽汁界面形態(tài)等間接征象輔助診斷。膽囊結(jié)石的CT表現(xiàn)密度特點(diǎn)膽囊結(jié)石在CT上通常表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)圓形或類圓形高密度影，密度通常高于膽汁。部分膽固醇結(jié)石密度較低，可接近膽汁密度，甚至呈低密度，需在多窗位下仔細(xì)觀察。位置特點(diǎn)膽囊結(jié)石常受重力影響，多位于膽囊底部或體部低位，患者體位改變時(shí)結(jié)石可移動(dòng)。較大結(jié)石可嵌頓于膽囊頸部，引起急性膽囊炎。形態(tài)特點(diǎn)單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)結(jié)石常大小不等。部分結(jié)石可見(jiàn)同心圓層狀結(jié)構(gòu)或"靶環(huán)征"。大結(jié)石可呈分層狀，密度不均勻。表面可光滑或有棱角，部分可見(jiàn)鈣化。隱匿性膽石與低密度結(jié)石等密度結(jié)石約5-10%的膽囊結(jié)石為"等密度石"，其CT值與膽汁接近，難以直接識(shí)別。主要包括純膽固醇結(jié)石和部分混合型結(jié)石。識(shí)別要點(diǎn)：邊緣可見(jiàn)壁下低密度環(huán)（脂肪層）膽囊腔內(nèi)充盈缺損改變窗寬窗位觀察氣體結(jié)石膽囊內(nèi)氣體結(jié)石較為罕見(jiàn)，通常繼發(fā)于膽道系統(tǒng)與消化道瘺管形成，或ERCP術(shù)后。氣體結(jié)石在CT上呈極低密度，接近空氣密度。識(shí)別要點(diǎn)：CT值約-1000HU常伴有膽囊壁增厚可能見(jiàn)到膽囊與周圍臟器瘺管膽泥與結(jié)石區(qū)分膽泥是膽汁中膽固醇微晶、膽色素和鈣鹽等成分沉積形成的半流體物質(zhì)，可為結(jié)石形成的前期階段。區(qū)分要點(diǎn)：膽泥呈液-液平面體位改變形態(tài)易變密度較結(jié)石低且均勻CT診斷膽石的敏感性與特異性膽囊結(jié)石敏感性(%)膽管結(jié)石敏感性(%)根據(jù)多中心研究數(shù)據(jù)，常規(guī)CT診斷膽囊結(jié)石的敏感性約為75%，特異性約為95%；診斷膽管結(jié)石的敏感性約為85%，特異性約為97%。多排螺旋CT由于其更高的空間分辨率，敏感性有所提高，對(duì)膽囊結(jié)石可達(dá)85%，膽管結(jié)石可達(dá)90%。CT膽管造影（CTcholangiography）是一種特殊檢查技術(shù)，通過(guò)口服膽道造影劑，使膽道系統(tǒng)顯影，可進(jìn)一步提高對(duì)膽石的檢出率，尤其對(duì)于膽管結(jié)石，敏感性可達(dá)95%，但在臨床中應(yīng)用受限。影響膽石檢出率的因素結(jié)石成分膽固醇含量高的結(jié)石CT密度低，檢出率降低；鈣化成分高的結(jié)石檢出率高結(jié)石大小小于3mm的微小結(jié)石易被漏診；大型結(jié)石檢出率高膽汁充盈狀況膽囊擴(kuò)張充盈膽汁有利于結(jié)石顯示；膽囊萎縮時(shí)結(jié)石檢出率降低掃描參數(shù)層厚過(guò)大、層間距過(guò)大會(huì)降低對(duì)小結(jié)石的檢出率對(duì)比劑與膽石識(shí)別平掃優(yōu)勢(shì)直接顯示結(jié)石與膽汁密度差異對(duì)高密度結(jié)石檢出率高不受對(duì)比劑干擾，可避免誤診可直接測(cè)量結(jié)石密度值增強(qiáng)掃描優(yōu)勢(shì)更好顯示膽囊壁和膽管壁炎癥改變有助于評(píng)估并發(fā)癥，如膿腫、穿孔可區(qū)分血管與膽管有利于鑒別腫瘤性病變最佳檢查方案膽石癥診斷的最佳CT掃描方案應(yīng)包括平掃和增強(qiáng)掃描。先進(jìn)行平掃以直接顯示結(jié)石，再行增強(qiáng)掃描評(píng)估并發(fā)癥和排除其他疾病。延遲期掃描（3-5分鐘）有助于評(píng)估膽管擴(kuò)張和梗阻平面，部分碘對(duì)比劑可經(jīng)肝細(xì)胞排泄入膽道，增強(qiáng)膽管顯示。膽囊息肉與膽石CT鑒別特點(diǎn)膽囊結(jié)石膽囊息肉形態(tài)多呈圓形或橢圓形多呈廣基底或蒂狀附著密度常高于膽汁，均勻或分層軟組織密度，均勻位置變化體位改變時(shí)可移動(dòng)固定于膽囊壁，不隨體位改變?cè)鰪?qiáng)表現(xiàn)無(wú)明顯強(qiáng)化可見(jiàn)不同程度強(qiáng)化膽囊壁關(guān)系與膽囊壁無(wú)連續(xù)性與膽囊壁連續(xù)膽囊壁改變的CT表現(xiàn)膽囊壁增厚急性膽囊炎時(shí)膽囊壁厚度>3mm，伴周圍脂肪間隙模糊膽囊壁分層增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯的雙層或三層結(jié)構(gòu)，暗示水腫或炎癥膽囊壁穿孔壁結(jié)構(gòu)中斷，周圍見(jiàn)液體積聚或膿腫形成膽囊壁增厚不僅見(jiàn)于膽囊炎，還可見(jiàn)于肝硬化、心力衰竭、低蛋白血癥和腎病綜合征等狀態(tài)。鑒別要點(diǎn)是：膽囊炎時(shí)壁增厚常不均勻，伴有局部或彌漫性強(qiáng)化增強(qiáng)，周圍常見(jiàn)炎性滲出；非炎癥性增厚常呈均勻性，無(wú)明顯周圍炎癥表現(xiàn)。膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎典型CT表現(xiàn)膽囊腫大急性膽囊炎時(shí)膽囊體積增大，橫徑>4cm，縱徑>10cm。結(jié)石常嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，導(dǎo)致膽囊無(wú)法排空，內(nèi)容物積聚引起膽囊擴(kuò)張。壁增厚與強(qiáng)化膽囊壁厚度>3mm，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，常呈"靶征"或"雙環(huán)征"，內(nèi)環(huán)為黏膜增強(qiáng)，外環(huán)為漿膜增強(qiáng)，中間為水腫低密度帶。周圍滲出膽囊周圍脂肪間隙模糊，密度增高，顯示炎癥滲出。嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)膽囊周圍液體積聚或膿腫形成。肝臟與膽囊接觸面可見(jiàn)楔形低密度區(qū)，提示炎癥波及肝實(shí)質(zhì)。膽囊萎縮與瓷性膽囊膽囊萎縮長(zhǎng)期膽囊結(jié)石可導(dǎo)致膽囊功能減退和纖維化，進(jìn)而引起膽囊萎縮。CT表現(xiàn)為膽囊體積減小，壁增厚，內(nèi)腔狹窄，甚至幾乎消失。內(nèi)含結(jié)石多呈致密堆積狀態(tài)，密度增高。需注意與膽囊癌鑒別，膽囊癌也可表現(xiàn)為膽囊腔萎縮，但常伴有不規(guī)則軟組織腫塊及侵犯性生長(zhǎng)。瓷性膽囊瓷性膽囊是膽囊壁鈣化的一種特殊類型，與長(zhǎng)期慢性膽囊炎有關(guān)。CT表現(xiàn)為膽囊壁部分或完全鈣化，呈高密度環(huán)狀或弧形，鈣化可累及膽囊壁全層或僅累及黏膜層。瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，約5-10%的瓷性膽囊患者并發(fā)膽囊癌，故發(fā)現(xiàn)瓷性膽囊通常建議行膽囊切除術(shù)。膽管結(jié)石CT表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石特點(diǎn)膽總管或肝總管內(nèi)見(jiàn)類圓形高密度影結(jié)石近端膽管常見(jiàn)擴(kuò)張，直徑>7mm結(jié)石遠(yuǎn)端膽管可見(jiàn)突然變窄增強(qiáng)掃描可見(jiàn)膽管壁強(qiáng)化增強(qiáng)肝內(nèi)膽管結(jié)石特點(diǎn)肝內(nèi)膽管內(nèi)見(jiàn)高密度結(jié)節(jié)影結(jié)石遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，呈"樹(shù)枝狀"常伴肝內(nèi)膽管周圍炎性改變反復(fù)感染可導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)萎縮二者的識(shí)別難點(diǎn)小結(jié)石易被膽管壁遮擋膽管擴(kuò)張可掩蓋結(jié)石存在部分結(jié)石密度接近膽汁層厚過(guò)大可漏診細(xì)小結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石成因與流行病學(xué)10%全球膽石患者中占比肝內(nèi)膽管結(jié)石在全球膽石患者中比例較低30-50%東亞地區(qū)占比東亞地區(qū)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率明顯高于西方國(guó)家20%中國(guó)南方高發(fā)率中國(guó)南方省份如廣東、廣西、福建等地區(qū)發(fā)病率高肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要成因包括：膽道寄生蟲(chóng)感染（尤其是華支睪吸蟲(chóng)）、膽管先天性狹窄、飲食因素（如精制米食為主、低蛋白飲食）、慢性細(xì)菌感染及膽汁郁滯。在東亞地區(qū)，膽道寄生蟲(chóng)感染和膽管先天性異常是主要病因，而在西方國(guó)家，則多繼發(fā)于膽道手術(shù)、肝硬化或膽道系統(tǒng)疾病。門脈氣體與結(jié)石并存肝內(nèi)門靜脈氣體CT表現(xiàn)為肝內(nèi)門靜脈分支內(nèi)可見(jiàn)管狀低密度影，多位于肝周邊部，呈分支狀分布。這是膽道系統(tǒng)嚴(yán)重感染的重要征象，常提示腸道缺血或壞死性膽囊炎。氣腫性膽囊炎膽囊腔內(nèi)及壁內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影，CT值約-1000HU。這種情況通常由產(chǎn)氣細(xì)菌感染引起，如大腸桿菌、梭狀芽胞桿菌等，常見(jiàn)于糖尿病患者，病死率高達(dá)15-25%。膽道腸瘺長(zhǎng)期結(jié)石嵌頓可導(dǎo)致膽囊與周圍臟器形成瘺管，最常見(jiàn)為膽囊十二指腸瘺。CT可見(jiàn)膽道系統(tǒng)與腸道相通，膽道系統(tǒng)內(nèi)可見(jiàn)氣體，同時(shí)可伴有結(jié)石。膽管擴(kuò)張與梗阻平面判斷上段結(jié)石肝門部及肝總管結(jié)石，累及左右肝管匯合處中段結(jié)石膽總管上中段結(jié)石，位于胰腺上緣以上下段結(jié)石膽總管下段結(jié)石，位于胰頭部或壺腹部膽管擴(kuò)張是判斷膽道梗阻的重要征象，正常膽總管直徑應(yīng)小于7mm（膽囊切除術(shù)后可達(dá)10mm）。膽管擴(kuò)張程度與梗阻時(shí)間長(zhǎng)短和程度有關(guān)。緩慢進(jìn)展的梗阻可導(dǎo)致膽管明顯擴(kuò)張而無(wú)明顯臨床癥狀。CT確定梗阻平面的關(guān)鍵是找到擴(kuò)張膽管與正常膽管的交界處。上段結(jié)石常導(dǎo)致雙側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；中段結(jié)石導(dǎo)致肝內(nèi)膽管和肝總管擴(kuò)張；下段結(jié)石則導(dǎo)致整個(gè)膽道系統(tǒng)擴(kuò)張。準(zhǔn)確定位梗阻平面對(duì)手術(shù)路徑選擇至關(guān)重要。結(jié)石導(dǎo)致的繼發(fā)性改變膽管結(jié)石長(zhǎng)期存在可導(dǎo)致一系列繼發(fā)性改變。肝臟方面表現(xiàn)為：早期出現(xiàn)肝臟腫大、門靜脈周圍水腫（表現(xiàn)為門靜脈分支周圍低密度帶）；長(zhǎng)期梗阻可導(dǎo)致膽管上游擴(kuò)張，反復(fù)感染可引起肝內(nèi)多發(fā)膿腫；慢性梗阻最終導(dǎo)致局部肝實(shí)質(zhì)萎縮和纖維化。膽道周圍滲出主要表現(xiàn)為膽管周圍脂肪密度增高、模糊，提示炎癥浸潤(rùn)。嚴(yán)重感染可引起膽管壁壞死、膽汁外溢形成膽汁性腹膜炎。膽總管下端結(jié)石常累及胰腺，引起胰管梗阻和胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺腫大、密度減低及胰周液體積聚。膽總管結(jié)石與胰腺炎膽石性胰腺炎發(fā)病機(jī)制膽總管末端結(jié)石梗阻胰管開(kāi)口，導(dǎo)致胰液排出受阻，胰酶在胰腺內(nèi)被激活，引起胰腺自身消化和炎癥。膽汁反流入胰管也是重要的發(fā)病機(jī)制。膽石性胰腺炎占急性胰腺炎原因的35-40%。典型CT表現(xiàn)早期表現(xiàn)為胰腺腫大、邊緣模糊、密度不均勻減低，胰周脂肪間隙模糊。重癥胰腺炎可見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，提示胰腺壞死。胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫是常見(jiàn)并發(fā)癥。同時(shí)可見(jiàn)膽道系統(tǒng)擴(kuò)張和膽總管內(nèi)結(jié)石。嚴(yán)重程度評(píng)估CT對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度評(píng)估具有重要價(jià)值，最常用的CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）包括胰腺炎癥程度和胰腺壞死范圍兩方面評(píng)分。CTSI評(píng)分≥7分提示重癥胰腺炎，病死率明顯增加。早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，及時(shí)行ERCP取石，可減輕胰腺炎癥程度。膽石并發(fā)Mirizzi綜合征CT征象定義與分型Mirizzi綜合征是指膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓，壓迫肝總管導(dǎo)致梗阻性黃疸的一種臨床綜合征。根據(jù)是否形成膽囊-膽管瘺，分為I型（僅有外部壓迫）和II-IV型（伴有瘺管形成，瘺口大小不同）。典型CT表現(xiàn)膽囊頸部或膽囊管內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石肝總管在結(jié)石水平突然狹窄狹窄近端膽管明顯擴(kuò)張膽囊常萎縮或呈慢性炎癥改變II-IV型可見(jiàn)膽囊-膽管之間瘺管診斷難點(diǎn)Mirizzi綜合征易被誤診為膽管腫瘤或膽囊癌。鑒別要點(diǎn)包括：膽管狹窄為光滑管壁外壓迫，而非腫瘤性不規(guī)則狹窄；明確膽囊頸部或膽囊管結(jié)石存在；膽管壁未見(jiàn)腫塊樣增厚；增強(qiáng)掃描膽管壁無(wú)異常強(qiáng)化模式。特殊類型：氣體結(jié)石與寄生蟲(chóng)性結(jié)石氣體結(jié)石氣體結(jié)石（氣鈣結(jié)石）多見(jiàn)于膽道與腸道瘺形成后，腸道氣體進(jìn)入膽道系統(tǒng)。CT表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)內(nèi)見(jiàn)含氣體的結(jié)石，結(jié)石中可見(jiàn)氣泡狀低密度影，周圍可見(jiàn)高密度鈣化邊緣。常伴有膽道系統(tǒng)感染，預(yù)后較差。寄生蟲(chóng)性結(jié)石寄生蟲(chóng)性結(jié)石多見(jiàn)于華支睪吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)感染地區(qū)，寄生蟲(chóng)殘?bào)w和蟲(chóng)卵可成為結(jié)石形成核心。CT表現(xiàn)為膽管內(nèi)線性或管狀充盈缺損，密度不均，部分可見(jiàn)寄生蟲(chóng)體形態(tài)。多伴有膽管擴(kuò)張和肝內(nèi)膽管炎癥改變。識(shí)別難點(diǎn)特殊類型結(jié)石的CT識(shí)別難度較大。氣體結(jié)石可能與單純膽道氣體混淆；寄生蟲(chóng)性結(jié)石可能與凝血塊、膽泥等混淆。臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查（如寄生蟲(chóng)抗體）結(jié)合多期增強(qiáng)CT才能提高診斷準(zhǔn)確率。必要時(shí)需結(jié)合MRCP、ERCP等檢查確診。CT與其他影像對(duì)比檢查方法優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)適用情況超聲無(wú)輻射、實(shí)時(shí)、便捷操作依賴性強(qiáng)，受腸氣影響首選篩查方法，適合膽囊結(jié)石CT范圍廣，并發(fā)癥評(píng)估全面輻射劑量高，等密度石檢出率低適合復(fù)雜病例和疑有并發(fā)癥MRI/MRCP膽管顯示清晰，無(wú)輻射費(fèi)用高，檢查時(shí)間長(zhǎng)適合膽管結(jié)石和膽道解剖異常ERCP可同時(shí)診斷和治療侵入性，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明確診斷后的治療手段膽石誤診與漏診原因分析結(jié)石密度因素純膽固醇結(jié)石密度接近膽汁，在CT上不易顯示。此類"等密度石"的檢出需仔細(xì)觀察膽囊腔內(nèi)填充缺損和壁下低密度環(huán)征象。多參數(shù)優(yōu)化掃描設(shè)置，調(diào)整窗寬窗位，有助于提高等密度石檢出率。結(jié)石大小因素小于3mm的微小結(jié)石在常規(guī)層厚掃描下易被漏診。采用薄層掃描（1mm左右）并進(jìn)行多平面重建，可提高微小結(jié)石的檢出率。多排螺旋CT的應(yīng)用顯著改善了這一問(wèn)題。解剖因素結(jié)石位于特殊解剖位置，如膽囊S形彎曲處或螺旋部，部分層面可能漏診。膽總管與十二指腸重疊區(qū)域的結(jié)石也容易被忽略。此時(shí)多平面重建和容積重建技術(shù)可提供更全面的評(píng)估。CT鑒別診斷：腫瘤性病變膽囊癌與膽囊結(jié)石膽囊癌可表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚或充滿膽囊腔的軟組織腫塊，常有膽囊周圍侵犯。增強(qiáng)掃描腫瘤區(qū)域呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。約80%的膽囊癌伴有膽囊結(jié)石，兩者同時(shí)存在時(shí)，結(jié)石可能掩蓋腫瘤發(fā)現(xiàn)。鑒別點(diǎn)：腫瘤不隨體位改變；強(qiáng)化方式不同；浸潤(rùn)性生長(zhǎng)膽管癌與膽管結(jié)石膽管癌表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，長(zhǎng)度常>2cm，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化。膽管結(jié)石引起的狹窄常更局限，管壁較光滑，無(wú)明顯軟組織腫塊。鑒別點(diǎn)：狹窄范圍與形態(tài)；管壁強(qiáng)化特點(diǎn)；生長(zhǎng)方式兩者并存情況膽石癥是膽道腫瘤的危險(xiǎn)因素，兩者可同時(shí)存在。腫瘤導(dǎo)致的膽道梗阻可引起繼發(fā)性膽管炎和結(jié)石形成。當(dāng)發(fā)現(xiàn)不典型的膽石表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕潛在腫瘤可能，建議多期增強(qiáng)掃描評(píng)估。警惕征象：梗阻不成比例的膽管擴(kuò)張；局部軟組織腫塊；淋巴結(jié)腫大結(jié)石與膽囊息肉鑒別圖例典型膽囊結(jié)石CT圖像顯示膽囊腔內(nèi)多發(fā)類圓形高密度影，密度均勻，邊緣清晰，位于膽囊底部，呈自由移動(dòng)狀態(tài)。結(jié)石與膽囊壁無(wú)連續(xù)性，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。典型膽囊息肉CT圖像顯示膽囊壁上有突出于腔內(nèi)的軟組織密度小結(jié)節(jié)，與膽囊壁連續(xù)，基底寬或有蒂。息肉固定于膽囊壁，不隨體位改變而移動(dòng)。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)息肉與膽囊壁同步強(qiáng)化。腺肌增生癥CT圖像顯示膽囊壁局部或彌漫性增厚，壁內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小囊狀低密度區(qū)（Rokitansky-Aschoff竇）。增強(qiáng)掃描膽囊壁呈明顯強(qiáng)化，但囊狀低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化。這是一種良性病變，需與結(jié)石和腫瘤鑒別。結(jié)石與膽泥、凝血塊的區(qū)分特征膽石膽泥凝血塊形態(tài)圓形或多角形液-液平面，無(wú)定形不規(guī)則，可填充腔內(nèi)密度通?！?00HU20-40HU40-70HU分布離散狀或堆積狀水平面，隨重力分布常附著于出血部位時(shí)間演變相對(duì)穩(wěn)定可隨時(shí)間變化隨時(shí)間密度變化增強(qiáng)表現(xiàn)無(wú)強(qiáng)化無(wú)強(qiáng)化早期可見(jiàn)輕度強(qiáng)化膽管擴(kuò)張?jiān)虻挠跋駥W(xué)鑒別結(jié)石性梗阻梗阻平面見(jiàn)明確結(jié)石，擴(kuò)張突然截止，管壁光滑腫瘤性梗阻梗阻處見(jiàn)軟組織腫塊，管壁不規(guī)則增厚，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)炎癥性梗阻管壁彌漫性增厚，周圍見(jiàn)炎性浸潤(rùn)，多發(fā)狹窄膽管擴(kuò)張是多種膽道疾病的共同表現(xiàn)，找準(zhǔn)梗阻原因?qū)χ委熤陵P(guān)重要。結(jié)石性梗阻通常表現(xiàn)為膽管突然狹窄，梗阻平面見(jiàn)高密度結(jié)石，管壁光滑無(wú)增厚，多發(fā)于特定部位如膽囊管入口處、膽總管下端等。腫瘤性梗阻則表現(xiàn)為管腔逐漸狹窄，梗阻段較長(zhǎng)（>2cm），管壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)延遲強(qiáng)化。膽管周圍常見(jiàn)軟組織浸潤(rùn)和淋巴結(jié)腫大。炎癥性梗阻多見(jiàn)于硬化性膽管炎，表現(xiàn)為多發(fā)節(jié)段性狹窄，管壁增厚均勻，周圍見(jiàn)炎性改變。CT三維重建技術(shù)在膽石診斷中的應(yīng)用多平面重建(MPR)將軸位圖像重建為冠狀位和矢狀位，提供多方向觀察視角，更好地顯示膽道解剖和結(jié)石位置關(guān)系。特別適合觀察膽總管走行彎曲區(qū)域的結(jié)石。容積再現(xiàn)(VR)通過(guò)三維容積再現(xiàn)技術(shù)，直觀展示膽道系統(tǒng)和結(jié)石的空間關(guān)系，有助于術(shù)前評(píng)估?？烧{(diào)整不同密度閾值，突出顯示結(jié)石和膽道解剖結(jié)構(gòu)。最大密度投影(MIP)適合顯示高密度結(jié)構(gòu)，特別是鈣化結(jié)石。通過(guò)投影高密度值，可清晰顯示結(jié)石在膽道內(nèi)的分布，彌補(bǔ)原始軸位圖像可能造成的漏診。多期增強(qiáng)掃描對(duì)膽石的意義平掃期直接顯示結(jié)石密度特征，高密度結(jié)石檢出率最高動(dòng)脈期評(píng)估膽囊/膽管壁動(dòng)脈供血，鑒別炎癥與腫瘤門脈期顯示肝臟實(shí)質(zhì)改變及膽道周圍炎癥延遲期部分對(duì)比劑經(jīng)肝排泄，增強(qiáng)膽管顯示CT表現(xiàn)與臨床治療決策治療方式選擇根據(jù)膽石CT表現(xiàn)確定適合腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)。復(fù)雜病例如嚴(yán)重炎癥、多發(fā)結(jié)石、解剖變異等情況需考慮開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)路徑規(guī)劃肝內(nèi)膽管結(jié)石需經(jīng)肝切除；膽總管結(jié)石根據(jù)位置選擇ERCP取石或膽總管切開(kāi)取石；Mirizzi綜合征可能需要部分膽管切除重建。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估膽囊壁炎癥程度、膽囊周圍滲出范圍、解剖變異情況（如右肝動(dòng)脈變異走行）均影響手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，CT可提供精確評(píng)估。手術(shù)時(shí)機(jī)確定急性膽囊炎早期（72小時(shí)內(nèi)）或炎癥控制后行擇期手術(shù)；膽管結(jié)石合并膽管炎需先ERCP減壓后再考慮膽囊切除。CT引導(dǎo)下介入治療的初步應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGBD)適用于急性膽囊炎高?；颊吲R時(shí)減壓CT定位膽囊位置，避開(kāi)重要血管及臟器可作為膽囊切除手術(shù)的過(guò)渡治療成功率>95%，并發(fā)癥率<5%經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD)適用于膽管梗阻性黃疸的減壓治療CT評(píng)估最佳穿刺路徑和穿刺點(diǎn)可用于不適合ERCP的患者技術(shù)成功率90%，臨床成功率85%經(jīng)皮經(jīng)肝膽道結(jié)石取出術(shù)通過(guò)已建立的PTCD通路取出結(jié)石CT用于評(píng)估結(jié)石位置、大小和數(shù)量適用于ERCP失敗或不適合手術(shù)患者結(jié)石清除率60-90%，需多次操作經(jīng)CT隨訪膽石癥進(jìn)展發(fā)現(xiàn)期膽囊內(nèi)小結(jié)石，無(wú)炎癥表現(xiàn)，膽囊功能正常增長(zhǎng)期結(jié)石增大或數(shù)量增多，可能出現(xiàn)間歇性膽囊炎癥3并發(fā)癥期結(jié)石嵌頓引起膽囊炎、膽管炎或胰腺炎等并發(fā)癥慢性期膽囊萎縮，壁增厚纖維化，功能喪失典型病例展示（一）臨床資料患者，女，65歲，右上腹劇烈疼痛2天，伴發(fā)熱38.5℃。查體：右上腹壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性。血常規(guī)：白細(xì)胞14×10^9/L，中性粒細(xì)胞85%。肝功能：ALT65U/L，AST70U/L，總膽紅素25μmol/L。CT表現(xiàn)膽囊明顯腫大，長(zhǎng)徑12cm膽囊壁增厚約8mm，呈"三層征"膽囊頸部可見(jiàn)一枚高密度結(jié)石嵌頓膽囊周圍脂肪間隙模糊，密度增高肝右葉下緣局部實(shí)質(zhì)密度降低診斷分析CT影像表現(xiàn)典型急性膽囊炎：膽囊明顯腫大，壁增厚呈"三層征"，提示嚴(yán)重水腫；膽囊頸部結(jié)石嵌頓是發(fā)病原因；膽囊周圍脂肪間隙模糊提示炎癥滲出；肝實(shí)質(zhì)局部密度降低提示炎癥蔓延至肝實(shí)質(zhì)。診斷：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石嵌頓。治療上需緊急膽囊切除術(shù)或膽囊穿刺引流減壓。典型病例展示（二）患者男，58歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹痛伴發(fā)熱黃疸10年，近1月加重。CT平掃：左肝內(nèi)多發(fā)高密度結(jié)石，最大約1.5cm；左肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，呈"樹(shù)枝狀"；部分肝內(nèi)膽管壁增厚，周圍可見(jiàn)多發(fā)小低密度區(qū)，考慮微膿腫；左肝體積萎縮，密度不均。增強(qiáng)掃描：肝臟動(dòng)脈期掃描左肝動(dòng)脈分支顯影減弱；門脈期左肝實(shí)質(zhì)灌注減低；延遲期肝內(nèi)膽管壁明顯強(qiáng)化。診斷分析：左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并慢性膽管炎和肝萎縮。這是一個(gè)典型的肝內(nèi)膽管結(jié)石長(zhǎng)期進(jìn)展病例，多發(fā)結(jié)石導(dǎo)致膽汁排出障礙和反復(fù)感染，引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和炎癥，形成微膿腫，最終導(dǎo)致左肝萎縮。治療應(yīng)考慮左半肝切除。典型病例展示（三）臨床資料患者，男，70歲，黃疸1周，伴上腹不適。查體：鞏膜黃染，上腹輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素89μmol/L，直接膽紅素65μmol/L，ALT110U/L，AST120U/L，ALP385U/L，γ-GT430U/L。CT表現(xiàn)平掃：膽總管下段可見(jiàn)一枚約1.0cm類圓形高密度結(jié)石；結(jié)石上方膽總管明顯擴(kuò)張，直徑約1.5cm；肝內(nèi)膽管呈"樹(shù)枝狀"擴(kuò)張；胰腺輕度腫大。增強(qiáng)掃描：膽總管壁輕度強(qiáng)化，胰腺實(shí)質(zhì)彌漫性強(qiáng)化減低，胰腺周圍見(jiàn)少量滲出。診斷與處理診斷：膽總管下段結(jié)石嵌頓引起梗阻性黃疸，合并輕度急性膽源性胰腺炎。處理：緊急ERCP取石并放置鼻膽管引流，控制胰腺炎后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨訪CT顯示膽管擴(kuò)張和胰腺炎癥恢復(fù)良好。典型病例展示（四）軸位圖像軸位CT圖像顯示膽囊頸部可見(jiàn)一枚約1.2cm大小的高密度結(jié)石，膽囊呈萎縮狀態(tài)，壁明顯增厚。結(jié)石緊貼并壓迫肝總管，肝總管在壓迫處呈局限性狹窄，上方膽管擴(kuò)張明顯。膽囊壁與肝總管壁之間界限尚清。冠狀位重建冠狀位MP