《中國急性缺血性卒中診治指南2023》解讀

《中國急性缺血性卒中診治指南2023》解讀主講人：XXX2025.5卒中急診救治體系優(yōu)化2.1.指南更新背景與意義急性期評估與診斷3.急性期并發(fā)癥處理急性期治療策略4.5.康復(fù)治療與預(yù)后評估6.總結(jié)與展望7.Catalogue目錄指南更新背景與意義01010203發(fā)病率與致殘率居高不下急性缺血性卒中占我國新發(fā)卒中的69.6%~72.8%，病后3個月致殘率為14.6%~23.1%，給患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。其高發(fā)病率和致殘率與人口老齡化、生活方式改變及慢性病控制不佳密切相關(guān)，亟需規(guī)范診治以改善預(yù)后。既往指南的局限性2018年版指南發(fā)布后，醫(yī)學(xué)技術(shù)與臨床研究取得諸多進(jìn)展，舊指南部分內(nèi)容已無法滿足臨床需求。例如，靜脈溶栓時間窗的拓寬、新型溶栓藥物的出現(xiàn)以及血管內(nèi)治療適應(yīng)證的擴(kuò)展等，均促使指南更新。新指南的必要性與目標(biāo)新指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在優(yōu)化診治流程，提高治療效果，降低致殘率和死亡率。其目標(biāo)是為臨床醫(yī)師提供實用、精準(zhǔn)的指導(dǎo)，以更好地服務(wù)患者，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。急性缺血性卒中現(xiàn)狀”推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，確保推薦意見的科學(xué)性和權(quán)威性。例如，Ⅰ級推薦表示有充分證據(jù)支持，A級證據(jù)表示證據(jù)來源于高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗等。充分結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展，既保持與國際指南的一致性，又體現(xiàn)中國特色。如引入替奈普酶等新型溶栓藥物，同時考慮國內(nèi)醫(yī)療資源分布和臨床實踐現(xiàn)狀。嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則，參考世界卒中組織指南制訂方法，結(jié)合國情和可操作性進(jìn)行更新。對每項治療措施或臨床問題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)的查詢、歸納和分析評價，然后根據(jù)證據(jù)等級結(jié)合專家共識給出推薦意見。循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)國內(nèi)外研究證據(jù)結(jié)合推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)指南更新原則與方法卒中急診救治體系優(yōu)化02建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域卒中中心或卒中聯(lián)盟，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級開展卒中適宜診治技術(shù)的能力。這有助于整合醫(yī)療資源，提高卒中救治的整體效率和質(zhì)量，確保患者能在最短時間內(nèi)得到專業(yè)救治。區(qū)域卒中中心的組建推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，建立區(qū)域內(nèi)卒中急救體系，醫(yī)院建立卒中診治綠色通道。有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)，可有效縮短發(fā)病到治療的時間，提高救治成功率。卒中急救體系的完善推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立卒中單元，建議在卒中急救系統(tǒng)中引入移動卒中單元。卒中單元可為患者提供規(guī)范化、綜合性的治療和護(hù)理，改善患者預(yù)后；移動卒中單元則能提高院前分診準(zhǔn)確率和救治效率。卒中單元的建立與推廣卒中中心與聯(lián)盟建設(shè)院前卒中識別的重要性院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對適合血管再通治療的急性缺血性卒中患者進(jìn)行溶栓治療或血管內(nèi)治療。公眾和急救人員需提高對卒中癥狀的認(rèn)識，如突發(fā)面部歪斜、肢體無力、言語不清等，以便及時啟動急救流程。院前處理的關(guān)鍵措施處理氣道、呼吸和循環(huán)問題，心臟監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，吸氧，評估有無低血糖等。迅速獲取簡要病史，包括癥狀開始時間、近期患病史、既往病史、近期用藥史等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。院內(nèi)卒中的處理與預(yù)防加強(qiáng)對院內(nèi)卒中及類卒中的認(rèn)知教育，高?？剖议_展宣教、培訓(xùn)，依托院內(nèi)綠色通道，提高院內(nèi)卒中診治水平。重視院內(nèi)卒中的預(yù)防，如對高危患者進(jìn)行病情監(jiān)測和干預(yù)，減少院內(nèi)卒中的發(fā)生。卒中識別、處理與轉(zhuǎn)運(yùn)急性期評估與診斷03病史采集的關(guān)鍵信息詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。了解神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，血管及心臟病危險因素，用藥史等，有助于明確診斷和制定治療方案。體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查的必要性評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。采用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），為病情評估和治療效果評價提供量化依據(jù)。對疑似卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI檢查，排除腦出血。還需進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血糖、心電圖等檢查，以評估患者的整體狀況，為治療提供參考。病史采集與體格檢查CT平掃可快速排除腦出血，但對小梗死灶和后循環(huán)缺血性卒中的識別能力有限。MRI（如DWI、FLAIR）在識別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性卒中方面明顯優(yōu)于平掃CT，可早期發(fā)現(xiàn)病變。CT與MRI的應(yīng)用灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血改變，識別缺血半暗帶，對指導(dǎo)溶栓治療及血管內(nèi)機(jī)械取栓治療有參考價值。多模影像評估（如CTA、MRA、PWI）可更全面地了解血管病變和腦組織灌注情況，有助于篩選適合血管再通治療的患者。灌注成像與多模影像急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)包括急性起病、局灶神經(jīng)功能缺損、影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24小時以上等。診斷流程應(yīng)包括是否為卒中、是否為缺血性卒中、卒中嚴(yán)重程度評估、病因分型等步驟，以確保診斷的準(zhǔn)確性和及時性。診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程影像學(xué)檢查與診斷急性期治療策略04無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧，必要時吸氧應(yīng)維持氧飽和度>94%。對氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸，以維持良好的通氣功能。呼吸與吸氧管理對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，體溫>38℃時給予退熱措施。對于血壓升高患者，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，避免血壓急劇下降，對于準(zhǔn)備溶栓或血管內(nèi)治療者，嚴(yán)格控制血壓在安全范圍內(nèi)。體溫與血壓控制腦梗死后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時或以上。避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常等心臟病變，減少心臟并發(fā)癥。心臟監(jiān)測與處理一般處理阿替普酶靜脈溶栓時間窗拓寬至4.5小時，且在特定條件下可延長至9小時。新型溶栓藥物替奈普酶（TNK）在多項研究中顯示出非劣效性，具有更強(qiáng)的血管再通能力和更低的出血風(fēng)險。靜脈溶栓的進(jìn)展機(jī)械取栓已成為大血管閉塞的首選治療方案，時間窗拓寬至16～24小時。對于前循環(huán)大血管閉塞患者，符合特定標(biāo)準(zhǔn)時推薦血管內(nèi)取栓治療，如NIHSS評分≥6分、ASPECTS評分≥6分等。機(jī)械取栓的優(yōu)勢與適應(yīng)證目前研究表明，直接取栓與橋接取栓的療效存在差異，部分研究證實直接取栓的非劣效性。臨床實踐中需根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方案，未來還需進(jìn)一步研究明確不同治療模式的適用人群。橋接治療與直接取栓的比較血管再通治療抗血小板治療方案抗血小板治療是缺血性卒中二級預(yù)防的核心，CHANCE-2研究提出了基于CYP2C19功能基因的阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷的治療方案。對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者，推薦使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21天?？鼓委煹臅r機(jī)與選擇近期研究顯示，抗凝治療的啟動時間可以提前，早期啟用抗凝治療較為安全。對于伴心房顫動的患者，可在卒中后14天內(nèi)啟動新型抗凝劑進(jìn)行抗凝治療，但需謹(jǐn)慎評估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險。神經(jīng)保護(hù)劑的應(yīng)用前景依達(dá)拉奉右莰醇等多靶點(diǎn)神經(jīng)保護(hù)藥物在臨床試驗中顯示出改善患者神經(jīng)功能結(jié)局的潛力。神經(jīng)保護(hù)藥物有望結(jié)合血管再通治療獲得更多臨床試驗支持，為患者提供更全面的治療。藥物治療急性期并發(fā)癥處理05腦水腫是急性缺血性卒中常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括細(xì)胞內(nèi)外離子失衡、血腦屏障破壞等。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙加重等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦疝危及生命。發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)治療原則是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，常用藥物包括甘露醇、呋塞米等。嚴(yán)重腦水腫患者可考慮外科手術(shù)減壓，但需謹(jǐn)慎評估手術(shù)風(fēng)險和收益。治療措施與藥物選擇加強(qiáng)對患者生命體征和意識狀態(tài)的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫的早期跡象。積極控制血壓、血糖等危險因素，預(yù)防腦水腫的發(fā)生。預(yù)防與監(jiān)測的重要性腦水腫與顱內(nèi)高壓發(fā)病率與危險因素急性缺血性卒中患者癲癇發(fā)作的發(fā)生率約為2%～10%，危險因素包括大面積腦梗死、出血轉(zhuǎn)化等。癲癇發(fā)作可加重腦損傷，影響患者預(yù)后。長期管理與預(yù)后評估癲癇發(fā)作患者需長期隨訪，評估癲癇控制情況和藥物副作用。預(yù)后與癲癇發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)卒中病情密切相關(guān)?？拱d癇藥物的應(yīng)用對于癲癇發(fā)作患者，應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型選擇合適的抗癲癇藥物，如苯妥英鈉、左乙拉西坦等。不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物，除非患者有明確的癲癇發(fā)作風(fēng)險。癲癇發(fā)作發(fā)病機(jī)制與高危人群預(yù)防措施與藥物治療肺栓塞的診斷與處理深靜脈血栓形成是由于血液瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)共同作用的結(jié)果。卒中患者長期臥床、肢體活動受限，是深靜脈血栓形成的高危人群。預(yù)防措施包括早期活動、肢體氣壓治療等。對于高危患者，可使用低分子肝素等藥物進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，但需注意出血風(fēng)險。肺栓塞是深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等。一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)檢查（如CT肺動脈造影）并給予相應(yīng)的治療，如溶栓、抗凝等。深靜脈血栓形成與肺栓塞康復(fù)治療與預(yù)后評估06卒中輕到中度患者發(fā)病24小時后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者的生活自理能力?？祻?fù)治療的時機(jī)與模式推薦經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練的卒中康復(fù)專業(yè)人員負(fù)責(zé)實施康復(fù)治療。康復(fù)專業(yè)人員與臨床醫(yī)師、護(hù)士等密切合作，對患者病情及神經(jīng)功能缺損進(jìn)行綜合評估，制定個性化的康復(fù)方案?？祻?fù)團(tuán)隊的構(gòu)成與協(xié)作康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療等多種方法。早期、規(guī)范的康復(fù)治療可顯著改善患者的肢體功能、語言能力和認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)治療的方法與效果早期康復(fù)的重要性預(yù)后與卒中類型、梗死范圍、治療及時性、并發(fā)癥等密切相關(guān)。早期識別和處理影響預(yù)后的因素，可改善患者的長期預(yù)后。影響預(yù)后的因素01建立長期隨訪機(jī)制，定期評估患者的康復(fù)情況和生活質(zhì)量。根據(jù)隨訪結(jié)果，為患者提供持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)和心理支持，促進(jìn)患者全面康復(fù)。隨訪與康復(fù)指導(dǎo)02加強(qiáng)對危險因素的管理，如控制血壓、血糖、血脂等。遵循二級預(yù)防方案，合理使用抗血小板藥物、抗凝藥物等，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。預(yù)防復(fù)發(fā)的措施03預(yù)后評估與隨訪總結(jié)與展望07《中國急性缺血性卒中診治指南2023》為臨床醫(yī)師提供了全面、系統(tǒng)的診治規(guī)范。從急診救治、急性期治療到康復(fù)管理，指南涵蓋了各個環(huán)節(jié)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。規(guī)范診治流程新指南引入了多項創(chuàng)新舉措，如新型溶栓藥物的應(yīng)用、血管內(nèi)治療適應(yīng)證的擴(kuò)展等。這些更新有助于提高血管再通率，改善患者預(yù)后，降低致殘率和死亡率。提高治療效果基于個體基因型的抗血小板治療方案等體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。指南的實施將推動我國卒中診療向精準(zhǔn)化、個體化方向發(fā)展。促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療指南的臨床價值與意義隨著醫(yī)學(xué)