2023ICU危重患者營(yíng)養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范

ICU危重患者營(yíng)養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范目??次前 言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1系統(tǒng)流程圖 2業(yè)務(wù)流程 2IPAGEPAGE10危重患者營(yíng)養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范范圍本文件適用于指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中的閉環(huán)信息管理規(guī)范以及信息系統(tǒng)的開發(fā)、使用、數(shù)據(jù)管理、共享。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件?！禬S/T427臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查》《WS/T476營(yíng)養(yǎng)名詞術(shù)語》《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002臨床應(yīng)用專家共識(shí)》《危重癥胃腸功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)（2021版）》《中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》《中國(guó)急診營(yíng)養(yǎng)治療推薦》《中國(guó)呼吸危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)》《2021ASPEN指南：成人危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療》術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。營(yíng)養(yǎng)人體從外界環(huán)境攝取食物,經(jīng)過消化、吸收和代謝,利用其有益物質(zhì),供給能量,構(gòu)成和更新身體組織,以及調(diào)節(jié)生理功能的全過程。危重患者營(yíng)養(yǎng)閉環(huán)營(yíng)養(yǎng)篩查應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)篩查工具判斷患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的過程。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過胃腸道途徑為人體提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法。腸外營(yíng)養(yǎng)通過胃腸外（靜脈）途徑為人體代謝提供基本營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品符號(hào)和縮略語下列縮略語適用于本文件。ICU：重癥監(jiān)護(hù)室REE流程圖（（護(hù)理系統(tǒng)危重患者營(yíng)養(yǎng)閉環(huán)信息管理流程如下圖：業(yè)務(wù)流程評(píng)估閉環(huán)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查護(hù)士工作站（護(hù)理信息系統(tǒng)）按照WS/T427制定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002量表，包含營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡評(píng)分。ICU用NUTRIC進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，危重癥患者入院即刻，護(hù)理人員在護(hù)士工作站中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，之后定期（7天）或者病情變化時(shí)進(jìn)行篩查。危重患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)篩查——營(yíng)養(yǎng)分值字符自動(dòng)改變?yōu)榧t色、加大、加粗等方式；——患者列表中患者姓名以及患者首頁右上方顯示紅色、加粗字符等方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；——營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、藥房系統(tǒng)與護(hù)士工作站對(duì)接,將患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)分信息傳輸給臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師；——營(yíng)養(yǎng)會(huì)診會(huì)診申請(qǐng)實(shí)現(xiàn)會(huì)診醫(yī)囑的申請(qǐng)。應(yīng)支持：——院內(nèi)、院外會(huì)診的申請(qǐng)；——多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診；——會(huì)診申請(qǐng)的開立、修改、提交、撤回；——會(huì)診狀態(tài)、會(huì)診記錄和會(huì)診查詢。會(huì)診接收營(yíng)養(yǎng)科接收會(huì)診通知。應(yīng)支持：——會(huì)診邀請(qǐng)的實(shí)時(shí)提醒；——接收會(huì)診邀請(qǐng)后，可應(yīng)答反饋會(huì)診安排。會(huì)診會(huì)診過程及結(jié)果反饋。應(yīng)支持：——營(yíng)養(yǎng)科可在線查看該患者病歷并書和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)向篩查，寫會(huì)診記錄；——編寫營(yíng)養(yǎng)會(huì)診記錄單時(shí)，系統(tǒng)導(dǎo)入醫(yī)囑等信息。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估——主管全面評(píng)定——營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定GLIM，包含營(yíng)養(yǎng)不良診斷、營(yíng)養(yǎng)不良程度分級(jí)等；——綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包含膳食病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、物理檢查等————手動(dòng)添加化驗(yàn)、檢查等相關(guān)指標(biāo)；營(yíng)養(yǎng)信息維護(hù)腸外營(yíng)養(yǎng)藥物由藥房管理，所有藥物入庫建檔，錄入該藥物的劑量、液體量、能量以及能量屬性占比。成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由藥房管理，所有成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑入庫建檔，錄入該制劑的劑量、液體量、能量以及能量屬性占比。特醫(yī)食品由營(yíng)養(yǎng)科管理，所有成品營(yíng)養(yǎng)制劑入庫建檔，錄入該制劑的液體量、能量以及能量屬性占比。膳食科飲食由膳食科管理，所有膳食制成后，標(biāo)明該食物的液體量、能量以及能量屬性占比。其他食物營(yíng)養(yǎng)方案制定營(yíng)養(yǎng)方案形成系統(tǒng)根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重、性別等，自動(dòng)計(jì)算參考目標(biāo)能量區(qū)間?；颊咦≡浩陂g運(yùn)用間接能量測(cè)熱法（代謝車營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑開立——醫(yī)囑的統(tǒng)一管理；——臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑的開立；——基于醫(yī)囑組套、模板、臨床路徑的開立；——實(shí)時(shí)顯示能量和液體量信息，方便醫(yī)生評(píng)估營(yíng)養(yǎng)方案是否合理。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑復(fù)核包括醫(yī)囑的校對(duì)和提交工作。應(yīng)支持：——變更醫(yī)囑的提醒；——護(hù)士可以對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)核、簽名；——異議醫(yī)囑的退回，并提醒醫(yī)生。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑審核臨床藥師對(duì)營(yíng)養(yǎng)藥品醫(yī)囑進(jìn)行審核，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)飲食醫(yī)囑進(jìn)行審核。應(yīng)支持：——審方系統(tǒng)自動(dòng)審方和人工審方；——營(yíng)養(yǎng)師通過營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)審核特醫(yī)食品、普通膳食；——將審方結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生；——對(duì)不合格醫(yī)囑進(jìn)行駁回；——檢查審核藥師審方的合理性。普通膳食點(diǎn)餐——頻度法、準(zhǔn)確法等膳食調(diào)查方法；——自動(dòng)計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素；——內(nèi)置食物成分表和菜譜庫；——與營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)對(duì)接，方便營(yíng)養(yǎng)師查看；營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行執(zhí)行信息產(chǎn)生系統(tǒng)根據(jù)患者每日實(shí)際用藥及膳食情況，自動(dòng)計(jì)算每日的實(shí)際能量攝入情況，并自動(dòng)繪制折線圖，直觀展現(xiàn)患者每日實(shí)際營(yíng)養(yǎng)攝入情況。上述指標(biāo)內(nèi)容可在醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)以及審方系統(tǒng)均可查看藥品、特醫(yī)食品和普通膳食準(zhǔn)備——藥房依據(jù)藥物發(fā)放清單準(zhǔn)備藥品以及成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?！c外營(yíng)養(yǎng)自動(dòng)轉(zhuǎn)到靜脈配置中心，靜脈配置中心根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑信息單配置三升袋?！獱I(yíng)養(yǎng)科接收到臨床特醫(yī)食品信息，打印標(biāo)簽，準(zhǔn)備特醫(yī)飲食?！攀晨平邮盏狡胀ㄉ攀秤唵危蛴?biāo)簽，準(zhǔn)備膳食。配送——藥房將準(zhǔn)備好的藥物、藥物發(fā)放總清單、藥物執(zhí)行標(biāo)簽一同送至各病區(qū)。清單包含藥物信息、藥物發(fā)放人信息、本次批次藥物信息二維碼?！獱I(yíng)養(yǎng)科將準(zhǔn)備好的特醫(yī)食品，標(biāo)注明確的食品信息、食用信息和患者信息，發(fā)放到各個(gè)臨床科室?！攀晨茖?zhǔn)備好的普通膳食，標(biāo)注明確的食品信息、食用信息和患者信息、配置信息，發(fā)放到各個(gè)臨床科室。接收臨床科室正確接收并記錄信息，接收信息包含藥物、特醫(yī)食品、普通膳食基本信息、括接收日期、接收人員等。藥品、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑以及特醫(yī)飲食均可通過掃描二維碼自動(dòng)確認(rèn)接收信息。執(zhí)行及過程監(jiān)測(cè)記錄腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開始使用時(shí)間、患者信息、藥品信息、劑量、用法等。使用過程中的巡視信息：——監(jiān)測(cè)使用過程中的代謝性并發(fā)癥，如血糖、電解質(zhì)?！O(jiān)測(cè)使用過程中的胃腸道并發(fā)癥，如腹脹、腹痛、腹瀉、便秘。——監(jiān)測(cè)使用過程中的感染并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、誤吸?！O(jiān)測(cè)使用過程中的器械性相關(guān)并發(fā)癥，如非計(jì)劃拔管。退回全流程監(jiān)測(cè)ICU期間每日營(yíng)養(yǎng)攝入量、營(yíng)養(yǎng)素占比、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況、每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)、48ICU72危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)漏篩查率同期入院≥8小時(shí)未做營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查患者例數(shù)危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)漏篩查率= *100%單位時(shí)間內(nèi)入院≥8小時(shí)的患者例數(shù)危重患者能量醫(yī)囑執(zhí)行進(jìn)度（以進(jìn)度條形式展現(xiàn)）同一患者當(dāng)日已執(zhí)行的醫(yī)囑處方能量值危重患者能量醫(yī)囑執(zhí)行進(jìn)度= *100%患者當(dāng)日醫(yī)囑處方中的總能量值ICU期間每日營(yíng)養(yǎng)攝入量趨勢(shì)圖（以柱狀圖形式展示）危重患者每日攝入的總能量=患者當(dāng)日8:00—次日7:59時(shí)間區(qū)間內(nèi)攝入的胃腸道和腸外營(yíng)養(yǎng)總能量。危重患者攝入的營(yíng)養(yǎng)素占比（以餅圖形式展示）危重患者攝入的營(yíng)養(yǎng)素占比是指，患者當(dāng)日攝入的糖、脂、氮分別占總能量的百分比。危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況

同期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為不耐受的例次數(shù)危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率= *100%單位時(shí)間內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估例次數(shù)危重患者每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率（以折線圖形式展示）危重患者每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)：患者當(dāng)日攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能量總值占患者每日參考能量70%及以上。同期該患者營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)的日數(shù)危重患者每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率= *100%患者住院日數(shù)危重患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)（自定義選擇營(yíng)養(yǎng)生化相關(guān)指標(biāo)以折線圖形式展示）營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)：黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白等結(jié)果趨勢(shì)圖。48小時(shí)內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)率同期入ICU＜48小時(shí)內(nèi)即開通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者例數(shù)危重患者48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)率= *100%ICU72小時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率

單位時(shí)間內(nèi)入患者例數(shù)入ICU72小時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)：入ICU第3天，當(dāng)日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總能量攝入達(dá)到患者參考能量低值的70%（入住ICU當(dāng)天記為第0天）。同期入ICU72小時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)患者例數(shù)危重患者入ICU72小時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率= *100%統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)納入調(diào)查的ICU患者數(shù)附錄1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS2002）科室名稱： 病歷號(hào)： 床 號(hào)： 姓 名： 性 別： 年 齡： 歲 聯(lián)系方式： 主要診斷：1. 2. 3. 風(fēng)險(xiǎn)初篩：以下任一項(xiàng)答“是”，則進(jìn)入下面評(píng)分；答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查一次。否BI205（重/高2，k/2） 是□ 否□患者在過去1-3個(gè)月有體重下降嗎？ 是□ 否□患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 是□ 否□患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？ 是□ 否□疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：如果患者有以下疾病請(qǐng)?jiān)凇醮颉啊獭保⒄諛?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分（無為0分）評(píng)1分：營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加?！躞y骨折 □一般腫瘤患者 □COPD □肝硬化□糖尿病 □血液透析 □慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者2分：營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加?！醺共看笫中g(shù) □腦卒中 □重度肺炎 □血液惡性腫評(píng)3分：營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加?！躏B腦損傷 □骨髓移植 □ICU患者（APACHE>10分）營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分：BI k/m（重 kg 高 ）評(píng)1分：□3個(gè)月內(nèi)體重下降>5%，或一周內(nèi)進(jìn)食量減少25%-50%評(píng)2分：□2個(gè)月內(nèi)體重下降>5%，或一周內(nèi)進(jìn)食量減少50%-75%，或BMI18.5-20.5評(píng)3分：□1個(gè)月內(nèi)體重下降>5%，或一周內(nèi)進(jìn)食量減少75%以上