廣醫(yī)口腔種牙協(xié)議書VIP

廣醫(yī)口腔種牙協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院法定代表人：[具體姓名]地址：[醫(yī)院詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有種植牙的醫(yī)療需求，甲方具備提供種植牙相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方進(jìn)行種植牙事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述種植牙項(xiàng)目詳情1.種植體品牌及型號(hào)：乙方選擇甲方提供的[具體種植體品牌]種植體，型號(hào)為[具體型號(hào)]。該種植體具有良好的生物相容性和穩(wěn)定性，經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量檢測，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.種植數(shù)量：乙方計(jì)劃在口腔內(nèi)[具體種植部位]進(jìn)行[X]顆種植牙的植入手術(shù)。3.治療方案：甲方將為乙方制定個(gè)性化的種植牙治療方案，包括術(shù)前檢查、種植體植入手術(shù)、術(shù)后修復(fù)等一系列醫(yī)療服務(wù)。術(shù)前檢查將包括口腔全景片、CT掃描等，以確定乙方口腔的具體情況，為種植手術(shù)提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。種植體植入手術(shù)將由甲方專業(yè)的口腔外科醫(yī)生進(jìn)行操作，確保手術(shù)的安全性和成功率。術(shù)后修復(fù)將根據(jù)乙方的口腔情況和個(gè)人需求，制作合適的牙冠，恢復(fù)牙齒的外觀和功能。醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.術(shù)前評(píng)估：甲方在為乙方進(jìn)行種植牙手術(shù)前，將對(duì)乙方的口腔健康狀況、全身健康狀況等進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括口腔衛(wèi)生情況、牙槽骨質(zhì)量、牙周組織狀況、血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等項(xiàng)目。通過術(shù)前評(píng)估，確保乙方身體狀況適合進(jìn)行種植牙手術(shù)，并為手術(shù)制定最佳方案。2.種植體植入手術(shù)：甲方將使用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，為乙方進(jìn)行種植體植入手術(shù)。手術(shù)過程中將嚴(yán)格遵循無菌操作原則，確保手術(shù)的安全性和成功率。術(shù)后，甲方將為乙方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括口腔清潔、飲食注意事項(xiàng)等。3.牙冠修復(fù)：在種植體植入成功并愈合后，甲方將根據(jù)乙方的口腔情況和個(gè)人需求，為乙方制作合適的牙冠。牙冠材料將選用符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的烤瓷牙或全瓷牙，確保牙冠的美觀性和功能性。牙冠修復(fù)過程中將進(jìn)行多次試戴和調(diào)整，以確保牙冠與種植體及周圍牙齒的適配性良好。4.術(shù)后隨訪：甲方將為乙方提供術(shù)后隨訪服務(wù)，定期對(duì)乙方的種植牙情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。隨訪內(nèi)容包括種植體的穩(wěn)定性、牙冠的使用情況、口腔衛(wèi)生狀況等。通過術(shù)后隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題，確保乙方種植牙的長期效果。二、雙方權(quán)利義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取乙方的醫(yī)療費(fèi)用。在乙方未按照協(xié)議約定支付費(fèi)用或違反協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫停或終止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)乙方的口腔情況和身體狀況，有權(quán)決定是否為乙方進(jìn)行種植牙手術(shù)及采取何種治療方案。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的種植牙相關(guān)信息，包括種植體品牌、型號(hào)、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等。按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、有效的種植牙醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士為乙方進(jìn)行治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。保護(hù)乙方的隱私，不得泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療情況。在術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時(shí)處理乙方在種植牙過程中出現(xiàn)的問題。乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解種植牙的相關(guān)信息，包括種植體品牌、型號(hào)、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。有權(quán)選擇符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的種植體品牌和型號(hào)。在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)要求甲方提供安全、有效的治療，并對(duì)治療過程進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的口腔健康狀況、全身健康狀況、過敏史等信息，配合甲方進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，避免食用過硬、過黏的食物，遵守飲食注意事項(xiàng)。按照甲方安排的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前檢查、手術(shù)、術(shù)后復(fù)查等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，如有特殊情況需要更改時(shí)間，應(yīng)提前通知甲方。尊重甲方的醫(yī)療人員，不得干擾醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。三、費(fèi)用及支付方式費(fèi)用明細(xì)1.種植體費(fèi)用：乙方選擇的[具體種植體品牌]種植體，每顆價(jià)格為[X]元，共計(jì)[X]顆種植體，種植體費(fèi)用總計(jì)[X]元。2.手術(shù)費(fèi)用：種植體植入手術(shù)費(fèi)用為每顆[X]元，共計(jì)[X]顆種植體，手術(shù)費(fèi)用總計(jì)[X]元。3.牙冠費(fèi)用：牙冠材料選用[烤瓷牙/全瓷牙]，每顆價(jià)格為[X]元，共計(jì)[X]顆牙冠，牙冠費(fèi)用總計(jì)[X]元。4.術(shù)前檢查費(fèi)用：包括口腔全景片、CT掃描等術(shù)前檢查項(xiàng)目，費(fèi)用總計(jì)[X]元。5.術(shù)后隨訪費(fèi)用：術(shù)后隨訪服務(wù)費(fèi)用總計(jì)[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)[X]元（大寫：[大寫金額]）。支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付定金[X]元（大寫：[大寫金額]）。在甲方為乙方安排種植體植入手術(shù)前，乙方應(yīng)支付剩余費(fèi)用的[X]%，即[X]元（大寫：[大寫金額]）。在種植體植入成功并完成牙冠修復(fù)后，乙方應(yīng)支付剩余全部費(fèi)用，即[X]元（大寫：[大寫金額]）。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后，向乙方開具正規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。四、違約責(zé)任甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范為乙方提供安全、有效的種植牙醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方身體受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。2.若甲方未按照協(xié)議約定的時(shí)間和質(zhì)量為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，如延誤手術(shù)時(shí)間、牙冠制作不符合要求等，甲方應(yīng)采取積極措施予以補(bǔ)救，并根據(jù)乙方受到的損失情況，給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)賠償。3.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療情況，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括消除影響、賠償損失等。乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方告知自己的口腔健康狀況、全身健康狀況、過敏史等信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為乙方進(jìn)行種植牙手術(shù)，引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。3.若乙方未按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行口腔護(hù)理，導(dǎo)致種植牙出現(xiàn)問題或影響種植效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，并積極配合甲方進(jìn)行修復(fù)或治療，所需費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。4.若乙方違反協(xié)議約定，干擾甲方醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份