放棄醫(yī)療賠償協議書

放棄醫(yī)療賠償協議書?甲方（患者方）：姓名：______性別：______年齡：______身份證號：______住址：______聯系電話：______乙方（醫(yī)療機構方）：名稱：______法定代表人：______地址：______聯系電話：______鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務過程中產生了相關醫(yī)療情況，現甲乙雙方經平等、自愿、充分協商，就甲方放棄基于該醫(yī)療情況向乙方主張醫(yī)療賠償事宜，達成如下協議：一、協議背景患者[患者姓名]于[具體就醫(yī)時間]因[簡要病情]前往乙方處就診，乙方為患者提供了相應的醫(yī)療服務。在醫(yī)療過程中，因[具體醫(yī)療情況]，甲方認為乙方的醫(yī)療行為存在一定問題，并產生了一些爭議。經雙方多次溝通協商，現甲方決定放棄向乙方主張醫(yī)療賠償，雙方簽訂本協議以明確相關權利義務。二、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務內容：乙方為患者[患者姓名]提供了包括但不限于診斷、檢查、治療、護理等一系列醫(yī)療服務。具體的醫(yī)療服務項目及過程記錄如下：[詳細描述各項醫(yī)療服務的具體內容、時間、地點等信息，例如：患者于[具體日期]在乙方醫(yī)院的[科室名稱]由[主治醫(yī)生姓名]進行了[手術名稱]手術，術前進行了[各項術前檢查名稱]檢查，術后接受了[術后護理措施及護理人員等相關信息]護理等。]2.爭議焦點：甲方認為乙方在醫(yī)療過程中存在[列舉甲方認為存在問題的具體方面，如手術操作失誤、誤診、延誤治療等，并簡要說明甲方認為這些問題與自身損害結果之間的關聯]問題，導致甲方遭受了[具體損害情況，如身體疼痛、功能受限、額外醫(yī)療費用支出等]損害。乙方則認為自身的醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不存在過錯。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權要求乙方提供與本次醫(yī)療服務相關的病歷資料、檢查報告等文件，并有權復印、查閱。甲方有權就本次醫(yī)療服務過程中的相關問題向乙方進行詢問和了解。2.義務甲方應如實向乙方陳述患者的病情、病史及過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。甲方應按照本協議約定，放棄向乙方主張基于本次醫(yī)療服務產生的醫(yī)療賠償權利，不得再以任何理由、任何方式向乙方提出與醫(yī)療賠償相關的訴求。甲方應妥善保管乙方提供的病歷資料、檢查報告等文件，不得擅自篡改、銷毀或泄露給第三方。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方按照本協議約定履行義務，包括如實陳述病情、妥善保管病歷資料等。乙方有權在法律法規(guī)允許的范圍內，對甲方的詢問進行如實解答和說明。2.義務乙方應按照法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)療服務。乙方應向甲方提供真實、完整、準確的病歷資料、檢查報告等文件，并保證其內容與實際醫(yī)療情況相符。乙方應在甲方要求的合理時間內，對甲方關于本次醫(yī)療服務的疑問進行解答和說明，提供必要的醫(yī)療解釋和建議。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反本協議約定，未如實陳述患者病情、病史及過敏史等相關信息，導致乙方在后續(xù)醫(yī)療服務中出現誤診、誤治等情況，甲方應承擔由此給乙方及第三方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用、賠償費用、律師費用、誤工費等。2.若甲方違反本協議約定，再次以任何理由、任何方式向乙方提出與醫(yī)療賠償相關的訴求，甲方應向乙方支付違約金人民幣[具體金額]元，并返還乙方已經支付給甲方的與放棄醫(yī)療賠償相關的補償費用（如有）。同時，甲方應承擔乙方因應對甲方訴求而產生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、鑒定費、差旅費等。甲方給乙方造成其他損失的，還應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方違反本協議約定，未按照法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務，或提供的病歷資料、檢查報告等文件存在虛假、不完整、不準確等情況，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用、賠償費用、律師費用、誤工費等。2.若乙方違反本協議約定，拒絕向甲方提供與本次醫(yī)療服務相關的病歷資料、檢查報告等文件，或拒絕在合理時間內對甲方的疑問進行解答和說明，乙方應向甲方支付違約金人民幣[具體金額]元。乙方給甲方造成其他損失的，還應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：______日期：______年____月_