患者病歷委托協(xié)議書

患者病歷委托協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（受托人）：名稱：__________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲方因[具體原因]需要委托乙方處理其病歷相關(guān)事宜，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.委托事項甲方委托乙方代為辦理與甲方病歷相關(guān)的一系列事務(wù)，包括但不限于病歷的整理、復(fù)印、保管、寄送、查詢、提取、使用授權(quán)等相關(guān)事宜。2.病歷范圍甲方本次委托涉及的病歷為甲方在[醫(yī)院名稱]就醫(yī)期間所產(chǎn)生的全部病歷資料，具體涵蓋門診病歷、住院病歷（包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等）以及其他與診療過程相關(guān)的輔助資料。3.服務(wù)要求乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的相關(guān)規(guī)定，妥善、規(guī)范地處理甲方委托的病歷事務(wù)。對于病歷的整理，應(yīng)確保病歷資料完整、準(zhǔn)確、清晰，按照時間順序或診療流程進(jìn)行有序編排；復(fù)印病歷應(yīng)保證復(fù)印件與原件內(nèi)容一致，且符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印的相關(guān)程序和要求；保管病歷應(yīng)采取安全可靠的方式，防止病歷丟失、損壞或泄露；寄送病歷應(yīng)選擇可靠的快遞服務(wù)，并確保病歷及時、準(zhǔn)確送達(dá)指定收件人；查詢、提取病歷應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并在規(guī)定時間內(nèi)完成；使用授權(quán)應(yīng)明確授權(quán)范圍、使用期限等相關(guān)事項，確保甲方的權(quán)益得到充分保障。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的委托事項及服務(wù)要求處理病歷相關(guān)事務(wù)。有權(quán)了解乙方處理病歷事務(wù)的進(jìn)展情況，并提出合理的意見和建議。對乙方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定處理病歷事務(wù)的行為，有權(quán)要求乙方糾正，并追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)向乙方提供辦理病歷事務(wù)所需的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個人信息及病歷相關(guān)資料，并對所提供信息和資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。按照本協(xié)議約定向乙方支付委托費(fèi)用。配合乙方辦理與病歷事務(wù)相關(guān)的手續(xù)，如簽署授權(quán)委托書、提供身份證明等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取委托費(fèi)用。在辦理委托事項過程中，有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助和配合。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的相關(guān)規(guī)定，依法、依規(guī)處理甲方委托的病歷事務(wù)。安排專業(yè)、負(fù)責(zé)的人員辦理甲方委托的事務(wù)，并確保其具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)能力和知識水平。妥善保管甲方提供的病歷資料及相關(guān)信息，不得泄露給任何第三方，保障甲方的隱私和信息安全。如因乙方原因?qū)е虏v資料泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。定期向甲方通報病歷事務(wù)的處理進(jìn)展情況，遇有重大事項或可能影響甲方權(quán)益的情況，應(yīng)及時通知甲方。在處理委托事項過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方提供的信息或資料存在問題，應(yīng)及時告知甲方，并協(xié)助甲方進(jìn)行更正或補(bǔ)充。按照本協(xié)議約定的服務(wù)要求和標(biāo)準(zhǔn)完成委托事項，確保病歷事務(wù)處理的質(zhì)量和效率。三、委托費(fèi)用及支付方式1.委托費(fèi)用雙方經(jīng)協(xié)商一致，本次委托事項的費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此費(fèi)用涵蓋乙方為辦理委托事項所產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于病歷整理費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、快遞費(fèi)、查詢費(fèi)等，除本協(xié)議另有約定外，乙方不得再向甲方收取其他任何費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將委托費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付委托費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停辦理委托事項，并要求甲方支付已完成部分事務(wù)對應(yīng)的費(fèi)用及違約金，同時乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定委托費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)要求和標(biāo)準(zhǔn)處理病歷事務(wù)，或未妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失以及甲方為維護(hù)自身權(quán)益而支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。乙方還應(yīng)按照本協(xié)議約定委托費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方原因?qū)е录追降牟v資料丟失、損壞或泄露，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)采取一切合理措施予以補(bǔ)救，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.若一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向第三方泄露對方的商業(yè)秘密或個人隱私信息，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。4.如一方擅自解除本協(xié)議，應(yīng)按照本協(xié)議約定委托費(fèi)用的[X%]向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因致使本協(xié)議無法履行的，雙方可以協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至委托事項全部完成之日止。