患者費用自費協(xié)議書

患者費用自費協(xié)議書?甲方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因自身病情或治療需求，選擇在乙方接受相關醫(yī)療服務，并同意自行承擔部分或全部醫(yī)療費用，甲乙雙方經平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方的自費醫(yī)療事宜達成如下協(xié)議：一、服務內容及費用說明1.醫(yī)療服務項目乙方為甲方提供的醫(yī)療服務項目包括但不限于[具體列舉各項醫(yī)療服務項目，如診斷檢查、治療手段、藥物使用等]。2.費用明細甲方應自行承擔的費用包括但不限于掛號費、診療費、檢查費、檢驗費、治療費、手術費、藥費、住院費、護理費、康復費、醫(yī)療器械費以及因本次治療產生的其他相關費用（如有）。各項費用的具體金額以乙方實際收費為準，乙方應向甲方提供詳細的費用清單及收費憑證。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權了解自身病情及治療方案，并根據(jù)自身情況決定是否接受乙方提供的醫(yī)療服務。甲方有權要求乙方對所提供的醫(yī)療服務及收費情況進行合理說明和解釋。在接受醫(yī)療服務過程中，甲方如對乙方的醫(yī)療行為或服務質量有異議，有權向乙方提出意見和建議，并要求乙方給予合理答復。2.義務甲方應如實向乙方告知自身的病情、病史、過敏史等相關信息，以便乙方準確診斷和制定合理的治療方案。若因甲方隱瞞或不實告知導致的不良后果，由甲方自行承擔責任。甲方應按照乙方的要求，按時支付各項自費醫(yī)療費用。甲方應在收到乙方費用通知后的[具體付款期限]內，將費用支付至乙方指定的賬戶。如甲方逾期未支付，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。甲方應遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，配合乙方的醫(yī)療服務安排，積極配合治療。若甲方因自身原因拒絕或不配合乙方的合理治療建議，導致病情延誤或產生其他不良后果，由甲方自行承擔責任。甲方應妥善保管乙方提供的病歷、檢查報告、診斷證明等相關醫(yī)療資料，不得擅自篡改或遺失。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權按照國家法律法規(guī)及本醫(yī)療機構的相關規(guī)定，向甲方收取自費醫(yī)療費用。乙方有權根據(jù)甲方的病情及治療需要，合理安排醫(yī)療服務項目，并采取必要的醫(yī)療措施。乙方有權要求甲方如實告知病情及相關信息，并對甲方提供的信息進行核實。如甲方提供虛假信息，乙方有權終止醫(yī)療服務，并要求甲方承擔相應的法律責任。2.義務乙方應具備合法的醫(yī)療資質，為甲方提供符合國家醫(yī)療規(guī)范和標準的醫(yī)療服務。乙方應確保所提供的醫(yī)療服務人員具備相應的專業(yè)資格和執(zhí)業(yè)證書。乙方應向甲方詳細說明醫(yī)療服務的內容、流程、風險及費用情況，確保甲方在充分了解的前提下做出自主選擇。乙方應按照合理、規(guī)范、科學的原則為甲方制定治療方案，并根據(jù)甲方的病情變化及時調整治療方案。乙方應嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，確保醫(yī)療服務的質量和安全。如因乙方的醫(yī)療過錯導致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應依法承擔相應的賠償責任。乙方應妥善保管甲方的病歷、檢查報告、診斷證明等醫(yī)療資料，并按照國家法律法規(guī)的規(guī)定為甲方保密。未經甲方書面同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息。三、費用支付方式1.甲方應按照乙方指定的方式支付自費醫(yī)療費用，支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行轉賬、微信支付、支付寶支付等。2.乙方應在甲方支付費用后，及時為甲方開具合法有效的收費票據(jù)。四、退費規(guī)定1.在甲方支付費用后，如因乙方原因導致醫(yī)療服務項目減少或取消，乙方應按照實際減少或取消的項目金額，及時退還甲方相應的費用。2.如甲方在接受醫(yī)療服務過程中，因自身原因要求終止治療或退費，乙方應根據(jù)甲方實際接受的醫(yī)療服務項目及費用情況，按照以下原則辦理退費：在治療開始前，甲方要求退費的，乙方應扣除已發(fā)生的必要費用（如掛號費等）后，將剩余費用退還甲方。在治療過程中，甲方要求退費的，乙方應根據(jù)甲方實際接受的治療項目及已發(fā)生的費用，按照合理比例扣除相應費用后，將剩余費用退還甲方。具體扣除比例由雙方協(xié)商確定，但不得高于已發(fā)生費用的[X%]。在治療結束后，甲方要求退費的，乙方不予辦理退費手續(xù)，但甲方因乙方醫(yī)療過錯導致治療無效或出現(xiàn)其他嚴重不良后果的除外。五、保密條款1.雙方應對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停對甲方的醫(yī)療服務，直至甲方支付全部費用及違約金為止。如因甲方逾期支付費用導致乙方遭受其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務或未履行其他義務，導致甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應依法承擔相應的賠償責任。乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應向對方支付違約金[具體金額]，并賠償對方因此遭受的全部損失。如因違約行為給對方造成重大損失或惡劣影響的，違約方應承擔相應的法律責任。4.如雙方違反本協(xié)議的其他條款，應承擔因此給對方造成的全部損失，并按照法律規(guī)定及本協(xié)議約定承擔相應的違約責任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成本次自費醫(yī)療服務之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字