農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范

農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范

（2023版）

衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司

2023年7月

目錄

第一章居民健康檔案概述.........................................................3

第一節(jié)居民健康檔案的內(nèi)涵...................................................3

第二節(jié)建立居民健康檔案口勺意義..............................................4

第三節(jié)居民健康檔案的基本要求..............................................5

第二章農(nóng)村居民健康檔案管理.....................................................6

第一節(jié)建立農(nóng)村居民健康檔案的基本原則和程序...............................7

第二節(jié)健康檔案管理.........................................................9

第三章有關(guān)統(tǒng)計(jì)表闡明和填寫(xiě)要求..............................................16

第一節(jié)檔案編碼要求.......................................................16

第二節(jié)健康檔案填寫(xiě)闡明...................................................16

第三節(jié)居民健康檔案信息卡................................................26

附件1農(nóng)村居民健康檔案.......................................................28

知情同意書(shū).................................................................29

家庭健康檔案...............................................................30

表1家庭組員基本信息表.....................................................30

表2家庭組員主要健康問(wèn)題目錄............................................31

表3家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況表...................................................32

表4變更情況表...........................................................33

個(gè)人健康檔案...............................................................34

表1主要健康問(wèn)題目錄.....................................................34

表2個(gè)人一般情況表35

表3個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表....................................36

表4周期性健康體檢表.....................................................37

表4T周期性健康體檢表（男性）..........................................37

表4-2周期性健康體檢表（女性）..........................................39

表4-3中醫(yī)健康情況評(píng)估表（選項(xiàng)）........................................41

表5健康評(píng)價(jià)及處理意見(jiàn)................................................42

表6個(gè)人就診統(tǒng)計(jì).......................................................43

表7要點(diǎn)管理疾病患者隨訪表..............................................44

表7T高血壓患者隨訪統(tǒng)計(jì)表..............................................44

表7-2糖尿病患者隨訪表...................................................45

表7-3精神分裂癥患者隨訪表..............................................46

表7-4結(jié)核病患者隨訪表（1）...........................................................................................47

表7-4結(jié)核病患者隨訪表（2）...........................................................................................48

表8日常訪視情況統(tǒng)計(jì)表................................................49

表90-3歲小朋友健康管理統(tǒng)計(jì)表............................................

50

表9-1基本情況及第一次身體檢驗(yàn)表........................................50

表9-2嬰兒期飲食及維生素D服用情況統(tǒng)計(jì)....................................51

表9-3小朋友預(yù)防接種信息登記表

52

表9-4嬰兒期保健及體檢統(tǒng)計(jì)..............................................53

表9-51?3歲期小朋友保健及體檢統(tǒng)計(jì)........................................

55

表10孕產(chǎn)婦健康管理統(tǒng)計(jì)表..............................................57

表10-1首次孕產(chǎn)期檢驗(yàn)情況................................................57

表10-2產(chǎn)前復(fù)查統(tǒng)計(jì)表.....................................................58

表10-3產(chǎn)后訪視統(tǒng)計(jì)表.....................................................59

表10-4產(chǎn)后42天健康檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表............................................60

表11具他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)..............................................61

附件2居民健康檔案信息卡.......................................................62

附件3醫(yī)院疾病名稱目錄.......................................................63

第一章居民健康檔案概述

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺乏H勺工具，是居民健康管理過(guò)

程規(guī)范和科學(xué)的統(tǒng)計(jì)。健康檔案以居民個(gè)人健康為關(guān)鍵，貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵

蓋多種健康有關(guān)原因，實(shí)現(xiàn)多渠道信息動(dòng)態(tài)搜集，是滿足居民自我保健和健康

管理、健康決策需要的信息資源。健康管理是以當(dāng)代健康概念為關(guān)鍵（生理、心

理和社會(huì)適應(yīng)能力），適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變（生理一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）、弘

揚(yáng)“治未病”老式思想、利用管理學(xué)的理論和措施，經(jīng)過(guò)對(duì)個(gè)體或群體健康情況

及影響健康的危險(xiǎn)原因進(jìn)行全方面檢測(cè)、評(píng)估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)增進(jìn)健康為目日勺的全

人全程歐I健康服務(wù)過(guò)程，用最優(yōu)化的資源投入獲取最大的健康效益。

從我國(guó)實(shí)際出發(fā)，一般將居民健康檔案的內(nèi)容提成三個(gè)部分，即個(gè)人健康檔案、

家庭健康檔案、小區(qū)健康檔案。

第一節(jié)居民健康檔案的內(nèi)涵

一、個(gè)人健康檔案

個(gè)人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康情況的發(fā)展

變化情況以及所接受日勺各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)日勺總和。

個(gè)人健康檔案涉及兩部分內(nèi)容：一是以問(wèn)題為導(dǎo)向H勺健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)；二是以

預(yù)防為導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)一般涉及病人日勺基礎(chǔ)資料、健

康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢驗(yàn)的項(xiàng)目及成果、轉(zhuǎn)會(huì)診統(tǒng)L等。

以預(yù)防為導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)一般涉及預(yù)防接種、周期性健康檢驗(yàn)、小朋友生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)

價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)原因篩查及評(píng)價(jià)等，經(jīng)過(guò)預(yù)防服務(wù)日勺實(shí)施，達(dá)成早期發(fā)覺(jué)疾

病及有關(guān)危險(xiǎn)原因，并加以干預(yù)日勺目日勺。

二、家庭健康檔案

家庭是個(gè)人生活的主要環(huán)境之一，它影響到個(gè)人H勺遺傳和生長(zhǎng)發(fā)育，影響

疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳播及康復(fù)，家庭與居民的健康息息有關(guān)。家庭健康檔案是

居民健康檔案的主要構(gòu)成部分。

家庭健康檔案是以家庭為單位，統(tǒng)計(jì)其家庭組員和家庭整體在醫(yī)療保健活

動(dòng)中產(chǎn)生日勺有關(guān)健康基本情況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等日勺文件材料。

主要涉及家庭的基本資料、家系圖、家庭生活周期、家庭衛(wèi)生保健、家庭主要問(wèn)

題目錄及問(wèn)題描述和家庭各組員日勺健康檔案，是實(shí)施以家庭為單位日勺醫(yī)療保健

的主要參照資料。

三、小區(qū)健康檔案

小區(qū)健康檔案是統(tǒng)計(jì)小區(qū)本身特征和居民健康情況的資料庫(kù)。以小區(qū)為單位、經(jīng)

過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和既有資料搜集等措施，搜集和統(tǒng)計(jì)反應(yīng)主要健

康特征、環(huán)境特征以及資料及其利用情況日勺信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)居

民健康需求，最終達(dá)成以小區(qū)為導(dǎo)向，進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目

日勺。

第二節(jié)建立居民健康檔案的意義

一份統(tǒng)計(jì)良好的健康檔案的意義主要在于：

1.完整而系統(tǒng)日勺健康檔案，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員全方面系統(tǒng)地了解患者H勺健

康問(wèn)題及其患病的有關(guān)背景信息，有利于增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員與居民日勺溝通交流：使

醫(yī)務(wù)人員正確了解個(gè)人及家庭健康問(wèn)題，做出正確的臨床決策，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久管理

和照顧病人，有機(jī)會(huì)發(fā)覺(jué)病人現(xiàn)存日勺健康危險(xiǎn)原因和疾病，有利于及時(shí)為病人

及其家庭提供科學(xué)規(guī)范的預(yù)防保健服務(wù)。

2.完整而系統(tǒng)的健康檔案，有利于增進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)日勺規(guī)范化。規(guī)范的居民

健康檔案也是寶貴的科研資料。精確、完整、規(guī)范和連續(xù)性的居民健康檔案為前

瞻性研究居民健康情況,探討危險(xiǎn)原因提供了理想的資料，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員不

斷地回憶和積累臨床管理病人日勺經(jīng)驗(yàn)，了解疾病的自然史，以及評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員

診治口勺正確性和效果。

3.完整而系統(tǒng)日勺健康檔案，有利于全方面評(píng)價(jià)居民日勺健康問(wèn)題，也可作為

全方面掌握居民健康情況H勺基本工具。為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和高

質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)，正確了解和鑒別居民或病人所提出的問(wèn)題,就必須充分了

解居民個(gè)人和家庭日勺背景資料。經(jīng)過(guò)掌握和了解居民的情況，主動(dòng)抄掘個(gè)人、家

庭的問(wèn)題，對(duì)健康問(wèn)題做出全方面評(píng)價(jià)。

4.完整而系統(tǒng)的健康檔案，有利于制定精確實(shí)用的衛(wèi)生保健計(jì)劃，合理利

用衛(wèi)生資源，提升基層衛(wèi)生服務(wù)的管理水平。作為基層衛(wèi)生規(guī)劃的J資料起源、完

整的健康檔案不但記載了居民健康情況以及與之有關(guān)的健康信息,還記載了有關(guān)

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人力等信息,從而為疾病診療，制定基層衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃提供基

礎(chǔ)資料，也為充分利用衛(wèi)生資源提供必要條件。

5.健康檔案可用于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，有時(shí)還可作為處

理醫(yī)療糾紛的法律根據(jù)。醫(yī)務(wù)人員為居民提供服務(wù)過(guò)程中的診療、治療、用藥及

臨床處置正確是否都能夠在健康檔案中找到有關(guān)根據(jù)。

6.健康檔案中日勺信息資料，可作為政府和衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)搜集基層醫(yī)療信息

H勺主要渠道。也可對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件日勺應(yīng)急處理提供及時(shí)、精確日勺居民健康信

息。

7、居民健康檔案是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的I主要參照資料。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康統(tǒng)

計(jì)，注重背景資料的作用，反應(yīng)居民生理、心理、社會(huì)方面的問(wèn)題，具有連續(xù)性、

邏輯性，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理病人的能力，還可利用居民健康檔案

進(jìn)行案例教學(xué)和基層衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。

規(guī)范、完整口勺健康檔案能夠滿足有關(guān)方面不同層次的需求：

1.服務(wù)人群：用比較低廉的費(fèi)用取得比較優(yōu)質(zhì)F向醫(yī)療保健服務(wù)，滿足健康需

求，增進(jìn)健康保健。

2.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：居民健康檔案為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保

健、健康增講提供技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)信息。

3、基層衛(wèi)生服務(wù)組織：經(jīng)過(guò)健康檔案搜集居民健康信息，為居民提供便捷有效

日勺健康服務(wù)，提升工作效率和資源利用效率。

4、決策管理部門：經(jīng)過(guò)醫(yī)療保健、健康增進(jìn)等服務(wù)，取得信息，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估,

為決策管理部門完善決策提供根據(jù)。

第三節(jié)居民健康檔案的基本要求

一、資料的真實(shí)性

健康檔案是由多種原始資料構(gòu)成的，這些原始資料應(yīng)能真實(shí)地反應(yīng)居民當(dāng)

初的I健康情況，如實(shí)地記載居民的I病情變化、治療經(jīng)過(guò)、康復(fù)情況等詳盡日勺資料。

在統(tǒng)計(jì)時(shí)，對(duì)于某些不太明晰日勺情況，一定要經(jīng)過(guò)調(diào)查獲取真實(shí)日勺成果，絕不

能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)統(tǒng)計(jì)在案日勺資料，絕不能出于某種需要而任意改動(dòng)。

健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力，這就需要確保資料日勺真實(shí)可靠。

二、資料的科學(xué)性

居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。多

種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用都要符合有關(guān)要求，做到精確無(wú)誤，符合

原則。實(shí)際工作中經(jīng)常使用的I健康問(wèn)題的名稱，要符合疾病分類的）原則，健康問(wèn)

題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。

三、資料的完整性

居民健康檔案在統(tǒng)計(jì)方式上雖然比較簡(jiǎn)潔，但統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容必須完整。這種完

整性一是體目前多種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該涉及個(gè)人、家庭和

小區(qū)三個(gè)部分；二是所統(tǒng)計(jì)的I內(nèi)容必須完整，如居民個(gè)人健康檔案應(yīng)涉及病人H勺

就醫(yī)背景、病情變化、評(píng)價(jià)成果、處理計(jì)劃等。

四、資料的連續(xù)性

以問(wèn)題為導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)方式及其使用的某些表格與老式的以疾病為導(dǎo)向H勺統(tǒng)

計(jì)方式有明顯區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)方式是以病人某次患病為一種完整資料

保存卜來(lái)的，對(duì)病人整個(gè)生命過(guò)程中的健康變化極難形成一種連續(xù)性日勺資料。而

以問(wèn)題為導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，每次患病H勺資料

能夠累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且經(jīng)過(guò)病情流程表，能夠把健康問(wèn)題日勺

動(dòng)態(tài)變化統(tǒng)計(jì)下來(lái)。

五、資料的可用性

一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長(zhǎng)久貯存起來(lái)日勺“死資

料”，而是保管簡(jiǎn)便，查找以便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料，這就需

要我們對(duì)健康檔案的J設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，統(tǒng)計(jì)格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條

理清楚，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。

第二章農(nóng)村居民健康檔案管理

居民健康檔案涉及個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和小區(qū)健康檔案，本章只涉及家

庭健康和個(gè)人健康檔案日勺建立與使用。

第一節(jié)建立農(nóng)村居民健康檔案的基本原則和程序

建立健康檔案的主體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（小區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)站）的I門診、住院、預(yù)防保健等科室日勺醫(yī)務(wù)人員。建立健康檔案日勺基本

原則應(yīng)體現(xiàn)如下幾點(diǎn)：

1.自愿為主，多種方式相結(jié)合

在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上，采用多種方式建立健康檔案，不要求采用統(tǒng)一的方式

建立健康檔案。

2.體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)

健康檔案是在老式意義基礎(chǔ)上擴(kuò)大的病歷統(tǒng)計(jì)，含居民基本信息、臨床與保

健統(tǒng)計(jì)等內(nèi)容。經(jīng)過(guò)健康檔案的有效管理，能夠體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)向特

點(diǎn)。

3.科學(xué)性與靈活性相結(jié)合

檔案管理首先不能遠(yuǎn)離醫(yī)務(wù)人員，以免因?yàn)槔貌槐?，成為?shí)際意義的死

檔。同步要保持健康檔案的科學(xué)性，對(duì)上門接受服務(wù)的人群一家庭一套；因?yàn)槟?/p>

前歐I人力、物力、財(cái)力的條件限制，不要求為全部轄區(qū)農(nóng)民建立健康檔案，可分

批、有要點(diǎn)地針對(duì)要點(diǎn)人群先行建立檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，也可對(duì)參加新型農(nóng)村

合作醫(yī)療日勺人群先行建立健康檔案。

采用多途徑日勺信息采集方式，建立居民個(gè)人健康檔案。居民不論接受何種性

質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，只要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（小區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)站）時(shí)任一醫(yī)療、預(yù)防保健部門發(fā)生聯(lián)絡(luò)，這一部門就要對(duì)居民建立或者更

新房民個(gè)人健康檔案。

居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序如流程圖所示：

調(diào)取就診者健康

匚診

日

巡診常

如

診

他康或

甑

訪

體檢

建立

個(gè)人

要點(diǎn)

管理

入戶前責(zé)任人員查詢受訪者是否建

育齡期、更

皿mII:七XI

個(gè)人健康檔案建立和使用流程圖

首先，將服務(wù)對(duì)象分為兩大類：一類為到鄉(xiāng)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周

期性健康體檢、謀求健康征詢、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民；i類為要點(diǎn)管理人群，

如中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0?3歲小朋友、高血壓及糖尿病

等部分病種的慢性病病人。

其次，擬定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象和建檔方式。對(duì)于首次就診者,

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)自愿原則為其建立健康檔案；而對(duì)于要點(diǎn)管理人群則主要根據(jù)本

地政府部門有關(guān)要點(diǎn)人群管理要求，經(jīng)過(guò)入戶服務(wù)（訪視或調(diào)查）、疾病篩查、

健康體檢、門診接診等方式，由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)分期、分批

建立健康檔案。對(duì)于需要建立健康檔案的居民，應(yīng)耐心解釋健康檔案的作用，促

使居民主動(dòng)配合健康檔案的建立。

第三步，建立居民個(gè)人健康檔案。個(gè)人健康檔案涉及：居民基本情況、主要

問(wèn)題目錄、周期性健康體檢表、服務(wù)統(tǒng)計(jì)表（接診統(tǒng)計(jì)、多種要點(diǎn)人群隨訪表、

小朋友計(jì)劃免疫統(tǒng)計(jì)表）等。

第四步，發(fā)放居民健康檔案信息卡。對(duì)建立了健康檔案的居民，同步為其填

寫(xiě)和發(fā)放居民健康檔案信息卡，囑其在復(fù)診或隨訪時(shí)使用。健康檔案信息卡的形

式能夠多樣，其目的是便于查找健康檔案。

第五步，在建立個(gè)人健康檔案的J基礎(chǔ)上，建立家庭健康檔案，涉及家庭組員一

般情況、家庭組員主要健康問(wèn)題目錄、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、變更情況等內(nèi)容。

至此，完畢了健康檔案的建立工作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí)，應(yīng)持居民健康

檔案信息卡，由導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的I健康檔案，由接診醫(yī)

務(wù)人員根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫(xiě)相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ)充和/或更新主要問(wèn)題

目錄。

第二節(jié)健康檔案管理

居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣

待病人出院后再存入病案室由專業(yè)人員保管，多半是由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)

人員兼管和利用。所以，怎樣科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行管理，是需要面臨的一種新課題。

健康檔案的常規(guī)管理涉及檔案的建立、保管和利用三個(gè)方面。

一、健康檔案的建立

健康檔案一般由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員建立，建檔方式可采用群

體建檔和個(gè)體分別建檔相結(jié)合的措施。其基本措施是在擬定了建檔對(duì)象后，對(duì)全

部的建檔對(duì)象經(jīng)過(guò)個(gè)人健康檢驗(yàn)、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個(gè)人健康檔案

和家庭健康檔案信息，對(duì)后來(lái)新加入日勺居民則采用個(gè)別建檔和更新家庭組員基

本情況的方式。日常則要把病人每次就診口勺情況和隨訪情況統(tǒng)計(jì)進(jìn)去，經(jīng)過(guò)資料

「付不斷積累使健康檔案逐漸完善。

（一）建立檔案措施

1.結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。以村居為單元，主要依托鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)，可由縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)幫助，在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上開(kāi)展農(nóng)民健康檢驗(yàn)，建立個(gè)人

健康檔案和家庭健康檔案，篩選個(gè)人和家庭的主要健康問(wèn)題，擬定轄區(qū)內(nèi)H勺婦

女、小朋友、殘疾人、60歲以上老人等人群為要點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。該措施在開(kāi)展新

型農(nóng)村合作醫(yī)療地域，對(duì)參合農(nóng)民體檢有合適補(bǔ)貼，或政府對(duì)農(nóng)民體檢有經(jīng)濟(jì)

補(bǔ)貼日勺情況下，較為合適。

2.結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)要點(diǎn)人群建立健康檔案。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

院、村衛(wèi)生室的門診工作中逐漸開(kāi)展首次就診時(shí)即建立健康檔案，病人再次就診

能夠?qū)嵤┻B續(xù)性跟蹤統(tǒng)計(jì)；針對(duì)高血壓、糖尿病患病率逐年升高歐I趨勢(shì)，對(duì)35

歲以上就診患者首診測(cè)血壓，對(duì)45歲以上就診患者首診檢測(cè)血糖，對(duì)發(fā)覺(jué)的高

血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立隨訪表，制定慢性病隨訪管理計(jì)劃,

進(jìn)行系統(tǒng)管理；婦幼健康檔案的建立與婦幼保健系統(tǒng)管理結(jié)合起來(lái)；對(duì)60歲以

上老年人全部建檔，隨時(shí)掌握他們病情的動(dòng)態(tài)變化。該種建檔措施，目的人群明

確，針對(duì)性強(qiáng)，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來(lái)，較易操作，把疾病診療與預(yù)

防保健結(jié)合起來(lái)，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，健康檔案能夠及時(shí)更新，提升利用率。

3、結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。主要由鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，派專職人

員完畢該項(xiàng)工作，作為結(jié)合日常門診和體檢方式建檔的補(bǔ)充。

（二）填寫(xiě)內(nèi)容

1.填寫(xiě)家庭基本信息和個(gè)人基本信息

假如一種家庭中有兩個(gè)以上組員就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)所在家庭基本信

息（部分信息不完整可在后來(lái)逐漸補(bǔ)充），按照居民個(gè)人健康檔案首頁(yè)內(nèi)容，逐

項(xiàng)進(jìn)行問(wèn)詢并填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容：

問(wèn)詢個(gè)人一般情況，涉及姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住

址、聯(lián)絡(luò)、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻情況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

問(wèn)詢個(gè)人健康史，涉及過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、

輸血史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等。

2.填寫(xiě)個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表

問(wèn)詢現(xiàn)階段個(gè)人生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種情況。

3.填寫(xiě)周期性健康體檢表

至少兩年一次。主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展健康檢驗(yàn)，體檢后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)

責(zé)或組織村醫(yī)向體檢對(duì)象反饋體檢成果，體檢成果一式貳份，一份留個(gè)人健康

檔案處，一份交受檢農(nóng)民。

4.填寫(xiě)健康評(píng)價(jià)及處理意見(jiàn)

根據(jù)現(xiàn)階段個(gè)人生活行為習(xí)慣、周期性健康體檢情況進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，涉及現(xiàn)

患疾病、異常生理狀態(tài)、危險(xiǎn)原因的評(píng)價(jià)和處理意見(jiàn)，并填寫(xiě)下次檢驗(yàn)日期。

5.填寫(xiě)服務(wù)統(tǒng)計(jì)表

涉及各類疾病管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和0-3歲小朋友健康管理統(tǒng)計(jì)表、就

診統(tǒng)計(jì)、日常隨訪統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)等。

6.填寫(xiě)健康問(wèn)題目錄

根據(jù)上述表格統(tǒng)/內(nèi)容，填寫(xiě)主要健康問(wèn)題目錄，主要指建檔對(duì)象存在的

能夠長(zhǎng)久影響其健康情況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及有關(guān)

的家族病史和遺傳病史等。

7、核查檔案各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)口勺完整性和精確性，填寫(xiě)居民健康檔案封面。

8、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。

二、健康檔案的保管和寄存

居民健康檔案所涉及的資料較多，個(gè)人健康檔案的排列順序一般為：個(gè)人

一般情況、主要健康問(wèn)題目錄、周期性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、接診統(tǒng)計(jì)或要點(diǎn)管理人群均隨

訪統(tǒng)計(jì)、會(huì)診和轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)、輔助檢驗(yàn)資料等。這些資料最佳以活頁(yè)日勺形式裝訂成

冊(cè)，便于補(bǔ)充統(tǒng)計(jì)，合訂本的I最終應(yīng)留有空白頁(yè)，供輔助檢驗(yàn)資料的粘貼。

一般以家庭為單位裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋日勺設(shè)計(jì)要便于查找和提取。一般檔

案是橫向擺放在檔案室（柜）日勺擱架上，所以，檔案袋正面右上角H勺頂邊和右側(cè)

邊可分別標(biāo).上檔案或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫(xiě)上姓名、住

址等。

健康檔案的寄存和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則

上由分管居住轄區(qū)H勺鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠設(shè)置檔案室/

處（可與掛號(hào)室合并），由掛號(hào)人員兼管。為了便于使用，也可寄存在門診室，由

醫(yī)生和護(hù)士保管。寄存檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號(hào)順序

排放。每次使用完畢，要精確地放回原處，并定時(shí)進(jìn)行整頓，保持檔案擺放均整

齊有序。

三、健康檔案的使用

1.首次建檔

在服務(wù)對(duì)象首次接受周期性健康體檢或就診時(shí)，為同意建立健康檔案口勺居

民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。首次建檔

提議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員幫助完畢。

為建檔居民準(zhǔn)備文件袋（夾），在文件袋（吳）表面填寫(xiě)家庭地址、戶主姓

名、聯(lián)絡(luò)等信息。文件袋（夾）內(nèi)涉及家庭每位組員口勺居民個(gè)人健康檔案和

家庭健康檔案。

與建立檔案的居民約定下一次就診時(shí)間，錄入管理隨訪統(tǒng)計(jì)表。

首次建檔完畢后，可將健康檔案分別寄存于居民居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或

村衛(wèi)生室。

2.復(fù)診

復(fù)診H勺居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)

信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。

日常復(fù)診或隨訪者（涉及一般人群的門診復(fù)診、慢性病管理對(duì)象門診復(fù)診或

隨訪、婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、孕婦或小朋友系統(tǒng)保健管理對(duì)象門診復(fù)診

或隨訪等），由導(dǎo)診人員（醫(yī)務(wù)人員）到健康檔案室（或柜）調(diào)取復(fù)診或隨訪者

的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擬定負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一

定數(shù)量居民的預(yù)防保健、健康教育和醫(yī)療康復(fù)等全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的醫(yī)生），接診醫(yī)

生應(yīng)首先經(jīng)過(guò)閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對(duì)

此次就診情況填寫(xiě)接診統(tǒng)計(jì)?、更新健康檔案有關(guān)內(nèi)容。最終負(fù)責(zé)健康檔案口勺歸檔。

假如就診地點(diǎn)與健康檔案保管場(chǎng)合不一致，能夠采用鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室動(dòng)工

作例會(huì)時(shí)將信息雙向反饋。

對(duì)于需要轉(zhuǎn)、會(huì)診的病人，接診醫(yī)生應(yīng)同步填寫(xiě)轉(zhuǎn)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、住院統(tǒng)計(jì)1注:

需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的病人，要填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)表

中）；對(duì)于住院口勺病人，應(yīng)在病人出院3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，放

入居民個(gè)人健康檔案文件袋（夾）中后存檔。

對(duì)周期性健康檢驗(yàn)的服務(wù)對(duì)象，檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時(shí)相同，

須由醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接

診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢驗(yàn)表的內(nèi)容，為就診者

進(jìn)行檢驗(yàn)，填寫(xiě)新一輪的周期性檢驗(yàn)表，同步更新個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接

種情況表，并根據(jù)情況補(bǔ)充或更新房民個(gè)人健康檔案中的主要健康問(wèn)題目錄。接

診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。

3.隨訪

當(dāng)擬定了入戶服務(wù)或隨訪對(duì)象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)

取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象口勺個(gè)人健康檔案，按此次隨訪情況填寫(xiě)相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（涉及

補(bǔ)充或更新問(wèn)題目錄）。與管理對(duì)象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪統(tǒng)L表。

責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完畢的隨訪對(duì)象的個(gè)人健康檔案，如隨訪對(duì)象

沒(méi)有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動(dòng)進(jìn)行隨訪，確保健康管理的連

續(xù)性。

對(duì)無(wú)特殊隨訪要求的人群，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)按年度進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，

周期性健康體檢應(yīng)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完畢。

負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與農(nóng)民熟悉，工作場(chǎng)合便于開(kāi)展隨訪工作，

所以，隨訪工作提議由村醫(yī)或部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員完畢。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)

隨訪工作進(jìn)行管理.，要有轄區(qū)隨訪對(duì)象目錄，并按隨訪要求對(duì)隨訪責(zé)任人進(jìn)行

監(jiān)督。

4.整頓

責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底，將所負(fù)責(zé)的家庭和居民口勺全部健康檔案進(jìn)行

核查、補(bǔ)充、更新。

四、健康檔案的利用

1.評(píng)估健康問(wèn)題

從個(gè)體層面上講，個(gè)人健康檔案是評(píng)價(jià)居民個(gè)體健康水平并針對(duì)個(gè)體進(jìn)行

醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的主要根據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)居民個(gè)人健康檔案信息,

識(shí)辨其存在的危險(xiǎn)原因、評(píng)估其健康情況的動(dòng)態(tài)變化、采用相應(yīng)的干預(yù)措施、控

制疾病的I發(fā)生、發(fā)展；從群體層面上講，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)居民健康檔案提供日勺信息,

能夠識(shí)辨高危人群，了解病人的起源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時(shí)間、地域的分

布，以及疾病的嚴(yán)重程度等，有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時(shí)調(diào)整

服務(wù)項(xiàng)目，采用相應(yīng)的合適技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同步，對(duì)個(gè)體或群體

進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。

2.處理健康問(wèn)題

健康檔案動(dòng)態(tài)地統(tǒng)計(jì)了健康問(wèn)題處理口勺全過(guò)程。因?yàn)閷?duì)某些健康問(wèn)題的處理

還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其組員的情況，健康檔案的系統(tǒng)性資料能夠滿足

這方面的需求，尤其是針對(duì)慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病。

3.醫(yī)療質(zhì)量控制

健康檔案口勺管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的構(gòu)成部分，它既能夠從檔案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

上體現(xiàn)出來(lái)，也能夠從檔案中多種計(jì)劃、措施的執(zhí)行情況上反應(yīng)出來(lái)，因而它起

著醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用。

4.科研與教學(xué)

居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有主要日勺利用價(jià)值，健康檔案搜集了個(gè)人、家

庭、小區(qū)、健康人群、高危人群、患病人群等多方面資料，能夠適應(yīng)不同類型口勺

課題研究，由此而形成的連續(xù)性資料是課題研究的良好素材。

五、健康檔案的信息化管理

實(shí)現(xiàn)健康檔案信息化管理為以便群眾就醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核奠定了

基礎(chǔ)，信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立也為及時(shí)更新檔案信息，提升醫(yī)務(wù)人員日勺工作效率

提供了必要的條件。

（一）健康檔案信息化管理層次。

1.初級(jí)管理

可首先利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)某些簡(jiǎn)樸的信息管理。即利用計(jì)算機(jī)管理軟件，對(duì)個(gè)

人、家庭、小區(qū)健康檔案中的多種文字資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、查詢、檢索。

2.中級(jí)管理

在健康檔案中，除了某些文字信息外，還經(jīng)常要統(tǒng)計(jì)某些圖像信息，甚至

可能是聲音及動(dòng)態(tài)畫(huà)面，使健康檔案內(nèi)容愈加完整、逼真。另外，還需要進(jìn)行健

康信息的統(tǒng)計(jì)分析，要做到這一點(diǎn)，除了要配置必要的計(jì)算機(jī)外，還需醫(yī)務(wù)人

員有較強(qiáng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。

3.高級(jí)管理

因?yàn)橛?jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，能夠把健康檔案中的信息經(jīng)過(guò)互聯(lián)網(wǎng)來(lái)傳送,

從而達(dá)成遠(yuǎn)程會(huì)診的目的，建設(shè)以居民健康檔案、電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信

息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康信息資源共享。

（二）采用原則化的居民健康檔案

建立健康檔案是一種跨業(yè)務(wù)系統(tǒng)、跨生命時(shí)期、跨行政區(qū)域，連續(xù)積累、動(dòng)

態(tài)更新、共建共用的一種長(zhǎng)久過(guò)程。健康檔案的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容和數(shù)據(jù)構(gòu)造、代碼等都

嚴(yán)格遵照統(tǒng)一的國(guó)家規(guī)范與原則。健康檔案的原則化是實(shí)現(xiàn)不同起源的信息整

合、無(wú)障礙流動(dòng)和共享利用、消除信息孤島的必要保障。

鑒于我國(guó)農(nóng)村實(shí)際情況，考慮到健康檔案的建立與管理工作僅處于起步階

段，現(xiàn)階段可采用紙質(zhì)方式作為健康檔案的書(shū)面統(tǒng)計(jì)載體，但應(yīng)充分考慮到向

信息化管理過(guò)渡是必然趨勢(shì)，應(yīng)鼓勵(lì)有條件口勺地方率先進(jìn)行健康檔案信息化管

理，但必須遵照健康檔案的原則化原則。

第三章有關(guān)統(tǒng)計(jì)表闡明和填寫(xiě)要求

第一節(jié)檔案編碼要求

規(guī)范化是健康檔案管理的基本要求，是健康檔案交流、傳遞、評(píng)價(jià)、比較H勺

必要條件。編制健康檔案編碼需要注意地域統(tǒng)一性，在一種地域內(nèi)盡量統(tǒng)一健康

檔案編碼。

家庭檔案編號(hào)為16位，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶建證/卡的編碼相同，前6

位為《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》(GB/T2260T999)中本縣的代碼，7-12

位為鄉(xiāng)村組的編碼，13T6位為“戶編號(hào)”。個(gè)人健康檔案編號(hào)為18位，前16

位為家庭檔案編號(hào)，17T8位為戶內(nèi)人員編號(hào)。

第二節(jié)健康檔案填寫(xiě)闡明

一、健康檔案內(nèi)容

農(nóng)村居民健康檔案由封面、知情同意書(shū)、家庭健康檔案和個(gè)人健康檔案等構(gòu)

成。家庭健康檔案涉及家庭組員基本信息、主要健康問(wèn)題目錄、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)情

況、更新統(tǒng)計(jì)等；個(gè)人健康檔案涉及個(gè)人基本情況表、主要健康問(wèn)題目錄、個(gè)人

生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種表、周期性健康體檢統(tǒng)計(jì)、健康評(píng)價(jià)、各類管理對(duì)象隨

訪表、0-3歲小朋友健康管理統(tǒng)計(jì)、小朋友預(yù)防接種信息、孕產(chǎn)婦健康管理統(tǒng)計(jì)、

個(gè)人就診統(tǒng)計(jì)、日常訪視統(tǒng)計(jì)等表格，詳見(jiàn)附件1。

二、填寫(xiě)闡明

（一）基本要求

1.檔案填寫(xiě)一律用鋼筆，不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)。筆跡要清楚，書(shū)寫(xiě)要工

整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外，假如數(shù)字填錯(cuò),

用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確日勺數(shù)碼，切勿在原數(shù)

碼上涂改。

2、在多種統(tǒng)計(jì)表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄日勺“口”內(nèi)填寫(xiě)

與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)相應(yīng)H勺數(shù)字，如性別為男者，應(yīng)在性別欄“口”內(nèi)填寫(xiě)與“1

男”相應(yīng)的數(shù)字lo對(duì)于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出

時(shí)空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目檔的J“口”內(nèi)填寫(xiě)與“其他”詵項(xiàng)編號(hào)

相應(yīng)H勺數(shù)字。沒(méi)有備選答案時(shí)用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě)。

（二）封面填寫(xiě)闡明

1.家庭編號(hào)：根據(jù)健康檔案編碼要求，家庭檔案編號(hào)為16位（與新型農(nóng)村

合作醫(yī)療以戶建證/卡的編碼相同）。前6位為《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》

（GB/T2260-1999）中本縣H勺代碼，7-12位為鄉(xiāng)村組的編碼，1376位為“戶編

號(hào)”。

2.戶主信息：姓名、家庭地址、聯(lián)絡(luò)等應(yīng)與相應(yīng)個(gè)人一般情況表內(nèi)容一

致。

3、建檔信息：建當(dāng)單位填寫(xiě)全稱；建檔人能夠是責(zé)任醫(yī)生本人，也能夠是

其他醫(yī)護(hù)人員。

（三）家庭健康檔案填寫(xiě)闡明

1.表1家庭組員基本信息表

（1）與戶主關(guān)系：填寫(xiě)家庭組員與戶主的關(guān)系。用編碼填寫(xiě)。

（2）性別：與個(gè)人健康檔案信息相同。

（3）文化程度：與個(gè)人健康檔案信息相同。

（4）職業(yè)：與個(gè)人健康檔案信息相同。

（5）婚姻：與個(gè)人健康檔案信息相同。

2.表2家庭組員主要健康問(wèn)題目錄

（1）主要健康問(wèn)題：一般指過(guò)去影響了、目前正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響個(gè)

人健康H勺疾病或生活事件等，目錄可填寫(xiě)已明確診療的慢性疾患、殘疾、手術(shù),

也能夠是遺傳問(wèn)撅、藥物過(guò)敏、某種癥狀、異常體征及連續(xù)性異?；?yàn)成果等：

也能夠是社會(huì)、心理、行為方面的問(wèn)題，涉及行為危險(xiǎn)原因、負(fù)性生活事件（如

離異、喪偶、失去親人等）。

（2）問(wèn)題名稱及編碼：可參照國(guó)際疾病分類（ICD—10）填寫(xiě)。

3.表3家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況情況表

（1）戶屬性：涉及一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多選。

（2）居住面積：按建筑面積填寫(xiě)。

（3）房屋類型：根據(jù)房屋口勺梁、柱、墻及多種構(gòu)架等主要承重構(gòu)件所用的

建筑材料劃分。

（4）廚房：涉及使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項(xiàng)。

（5）飲水：指飲用水日勺主要起源，可多選。

（6）燃料：指主要使用日勺燃料，涉及液化氣、煤、天然氣、沼氣、柴火等。

（7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項(xiàng)。

（8）禽畜欄：?jiǎn)卧O(shè)指獨(dú)立設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室內(nèi)指設(shè)置在住戶

日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室外指設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋外。

（9）垃圾處理：生活垃圾日勺主要處理方式。自行處理指垃圾隨意丟棄于室

外。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。

（10）家用電器：可多選。

（11）交通工具：可多選。

4.表4變更情況表

（1）家庭組員變更：如女兒XXX于2023年10月遷出，原因是結(jié)婚。

（2）家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況變更：如家庭于2023年12月搬入新房，居住面積由

原來(lái)日勺XX平方米變?yōu)閄X平方米，廁所由原來(lái)的三格式糞池式變?yōu)橥暾滤?/p>

道式。

（四）個(gè)人健康檔案表填寫(xiě)闡明

1.表1主要健康問(wèn)題目錄：參見(jiàn)家庭組員主要健康問(wèn)題目錄。

2.表2個(gè)人一般情況表：

（1）性別：如屬兩性畸形，選擇顯性口勺那個(gè)性別。

（2）出生日期：艱據(jù)居民身份證的出生日期填寫(xiě)。按照年（4位）、月（2

位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。

（3）身份證號(hào)：需如實(shí)、完整填寫(xiě)。

（4）聯(lián)絡(luò)：填寫(xiě)確實(shí)能夠及時(shí)、有效取得聯(lián)絡(luò)的號(hào)碼。

（5）民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱，如彝族、布依族、苗族等。

（6）血型：在前一種“口”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型相應(yīng)編號(hào)日勺數(shù)字；在后一種

“口”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”。

（7）文化程度：二真寫(xiě)內(nèi)容涉及“文盲半文盲/小學(xué)/初中/高中或中專/大專

及大專以上/不詳:

文化程度指截止建檔時(shí)間止，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得日勺最高學(xué)歷或既

有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷（參照GB-4658-84）。其中：

<1>文盲半文盲：不識(shí)字或識(shí)字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗書(shū)報(bào)，不能寫(xiě)便

條者。

<2>小學(xué)：小學(xué)畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，還涉及未上小學(xué)，但識(shí)字1500個(gè)以

匕能閱讀通俗書(shū)報(bào)，能寫(xiě)便條，達(dá)成掃盲原則者。

<3>初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。

<4>高中：一般高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。

<5>中專：職業(yè)高中畢業(yè)，肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于高中者填中專。

<6>大專及以上：?？茖W(xué)生或相當(dāng)于專科的電視大學(xué)、廠辦大學(xué)等學(xué)校畢業(yè)

或肄業(yè)及在校學(xué)生；大學(xué)本科、碩士、博士碩士、肄業(yè)及在校學(xué)生。

（8）職業(yè)：GB/T6565-1999職業(yè)分類與代碼

<1>種植業(yè)生產(chǎn)人員：指從事農(nóng)田作物、園藝作物、熱帶作物、中藥材等種

植、管理、收獲、貯存和農(nóng)副產(chǎn)品初加工口勺人員,

＜2＞林業(yè)生產(chǎn)及野生動(dòng)植物保護(hù)人員：從事造林營(yíng)林、森林資源防護(hù)、木材

采伐、運(yùn)送及輔助作業(yè)以及野生動(dòng)植物保護(hù)等作業(yè)的人員。

＜3＞畜牧業(yè)生產(chǎn)人員：從事家畜、家禽、蜂蜜和特種畜禽等的喂養(yǎng)、繁殖、

疫病防治及初級(jí)產(chǎn)品采集、加工和牧草的人員。

＜4＞漁業(yè)生產(chǎn)人員：從事魚(yú)、蝦、蟹、貝、藻及其水生植物的繁殖、喂養(yǎng)、

栽培日勺人員。

＜5＞水利設(shè)施管理養(yǎng)護(hù)人員：從事河道、水庫(kù)、農(nóng)田澆灌等水利工程設(shè)施管

理、養(yǎng)護(hù)日勺人員。

＜9＞其他：指木列入上述職業(yè)類別者。

（9）婚姻：＜1＞已婚：指在婚者，涉及曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚日勺人。＜2＞未婚:

指建檔之前從未結(jié)過(guò)婚的人。＜3＞離婚：指建檔時(shí)已與配偶解除婚姻關(guān)系，且未

再婚H勺人。＜4〉喪偶：指配偶逝世未再婚時(shí)人。＜9＞其他：其他未列入上述婚姻類

別者。

（10）醫(yī)療費(fèi)用支付方式：指社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)/大病統(tǒng)籌/

新型農(nóng)村合作醫(yī)療/城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療/其他，能夠多選。

（11）過(guò)敏史：鎮(zhèn)定麻醉劑過(guò)敏/動(dòng)物毛發(fā)過(guò)敏/抗生素過(guò)敏/柑橘類水果過(guò)

敏/室內(nèi)灰塵過(guò)敏/雞蛋過(guò)敏/魚(yú)及貝殼類食物過(guò)敏/碘過(guò)敏/牛奶過(guò)敏/帶殼的果

仁過(guò)敏/花粉過(guò)敏/其他過(guò)敏。項(xiàng)目能夠多選。

（12）既往史：涉及疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史和住院史。

疾病史填寫(xiě)目前和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，涉及建檔時(shí)還未治愈的慢

性疾病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，疾病名稱按照“醫(yī)院疾病名稱目錄”（見(jiàn)附表3）

統(tǒng)一填寫(xiě)，并寫(xiě)明患病確實(shí)診時(shí)間和轉(zhuǎn)歸情況。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診療日勺疾病

都應(yīng)以一級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)日勺正式診療為根據(jù)，有病史卡的以卡上日勺疾病

名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡時(shí)應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診療的I。疾病史能夠

多選。在口/口上方或?qū)懠膊【幋a，下方填寫(xiě)轉(zhuǎn)歸情況，例如有患者曾患有疾

病1為結(jié)核病，目前痊愈，則填寫(xiě)1/1，患有疾病2為高血壓，目前好轉(zhuǎn)，則填

寫(xiě)2/2,>

手術(shù)史填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)日勺手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)手術(shù)名稱和手術(shù)

時(shí)間。

外傷史填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，涉及扭傷、挫傷、撞

擊傷等。如有，應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。

輸血史填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血，如有，應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)輸血原因和發(fā)生時(shí)間。

住院史填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的住院史。時(shí)間填寫(xiě)年月，年必須寫(xiě)四位。如因

慢性病急性發(fā)作或加重而住院，請(qǐng)尤其闡明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫(xiě)全稱。

（13）女性月經(jīng)史：已來(lái)月經(jīng)女性填寫(xiě)。初潮年齡填寫(xiě)女性第1次月經(jīng)的年

齡；月經(jīng)周期填寫(xiě)兩次月經(jīng)第1天的間隔時(shí)間。

女性生育史：已生育女性填寫(xiě)。

（14）家族史：指直系親屬（弟兄姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是

否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇詳細(xì)病名，沒(méi)有

列出的請(qǐng)?jiān)谄渌粰谥袑?xiě)明。并將不同輩份所患疾病填寫(xiě)在相應(yīng)輩份的背面。家

族史能夠多選。

（15）遺傳病史：如有，請(qǐng)寫(xiě)明疾病名稱，例如白化病、色盲等。

（16）有無(wú)殘疾：項(xiàng)目能夠多選，并在“口”內(nèi)填寫(xiě)殘疾類型編號(hào)相應(yīng)的數(shù)

字。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)殘疾證編號(hào)。

3.表3個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表

（1）吸煙史：從不吸煙者不必填寫(xiě)“開(kāi)始吸煙時(shí)間”、“戒煙時(shí)間”“吸煙量”

等。1天吸煙1支以上者為吸煙。

（2）飲酒史：飲酒少于1天/月不必填寫(xiě)有關(guān)飲酒史項(xiàng)目。飲酒量應(yīng)折合相

當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4

兩。

（3）飲食習(xí)慣：項(xiàng)目能夠多選，在方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的I數(shù)字。

（4）口腔衛(wèi)生：選擇每日刷牙日勺次數(shù)。

（5）體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不涉

及因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。

（6）主要負(fù)性生活事件：指能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生緊張不安、焦急、抑郁等負(fù)性情

緒的生活事件，如填其他應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)事件名稱。

（7）非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：在相應(yīng)描述后口勺方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)

的數(shù)字。其他疫苗名稱填寫(xiě)應(yīng)完整精確。

4.表4周期性健康體檢表

本表主要分為3個(gè)分表，表4-1和表4-2分別為成年男性和成年女性健康體

檢表，項(xiàng)目?jī)?nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢驗(yàn)成果應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，未進(jìn)行口勺檢驗(yàn)項(xiàng)

目不填寫(xiě)。檢驗(yàn)出現(xiàn)異常成果，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫(xiě)有關(guān)闡明，如心臟雜音描

述；肝脾肋下觸診大小。心電圖填寫(xiě)診療成果。表中檢驗(yàn)項(xiàng)目以外的試驗(yàn)室檢驗(yàn)

成果填寫(xiě)在“其他”一欄。

檢驗(yàn)結(jié)論由主檢醫(yī)生在綜合各項(xiàng)檢驗(yàn)成果的基礎(chǔ)上填寫(xiě)，得出主要體檢結(jié)

論和進(jìn)一步檢驗(yàn)和處理的提議。

表4-3為中醫(yī)健康情況評(píng)估表，可作為周期性體檢日勺選項(xiàng)內(nèi)容，主要利用

中醫(yī)四診措施（望、聞、問(wèn)、切），初步評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象的健康狀態(tài)，在綜合判斷

的基礎(chǔ)上合適提出調(diào)養(yǎng)提議，涉及生活起居、飲食調(diào)養(yǎng)、非藥物保健等內(nèi)容，該

項(xiàng)目應(yīng)由具有一定中醫(yī)基礎(chǔ)的醫(yī)生填寫(xiě)。

5.表5健康評(píng)價(jià)及處理提議

由貢任醫(yī)生對(duì)周陽(yáng)性體檢成果和個(gè)人生活行為習(xí)慣進(jìn)行綜合健康評(píng)價(jià)：對(duì)

既有疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、慢性阻塞性肺病等堡性病、傳染病等）、異常生理

情況（如高血脂、高尿酸血癥等）、危險(xiǎn)原因（吸煙、飲酒、肥胖等）的I處理提

議，填寫(xiě)下一種周期的健康管理目的，并填寫(xiě)下次檢驗(yàn)日期。

健康管理目日勺：

既有疾病控制的措施是指經(jīng)過(guò)對(duì)患者既有疾病日勺管理，疾病得到改善的目

的，不同疾病控制情況應(yīng)參攝影應(yīng)疾病管理規(guī)范做出判斷。

改善不良行為生活方式的措施是指針對(duì)服務(wù)對(duì)象R前不良生活方式的改善

目的。與患者一起制定下一年度生活方式改善目的，并在每次隨訪中統(tǒng)計(jì)生活方

式的現(xiàn)狀，與年度目的比較，以提醒患者變化不良生活方式。如“吸煙由20支/

天減為10支/天”。

6、表6個(gè)人就診統(tǒng)計(jì)：由接診醫(yī)生填寫(xiě)就診情況和處理意見(jiàn)。

7、要點(diǎn)管理疾病患者隨訪表

表7-1高血壓患者隨訪表

高血壓患者隨訪時(shí)使用。填寫(xiě)內(nèi)容為上次隨訪至此次隨訪期間歐I情況。責(zé)任

醫(yī)生根據(jù)隨訪成果如實(shí)填寫(xiě)，未進(jìn)行日勺項(xiàng)目不填寫(xiě)，檢驗(yàn)出現(xiàn)異常成果應(yīng)進(jìn)行

詳細(xì)闡明。尤其須闡明的項(xiàng)目：

1.隨訪方式：根據(jù)此次隨訪方式填寫(xiě)。

2.癥狀：根據(jù)相應(yīng)癥狀的I編號(hào)在空格中填寫(xiě)，可填寫(xiě)屢次。

3.體征：填寫(xiě)血壓、體重的數(shù)值。

4.藥物降壓：服藥情況分為“規(guī)律、間斷、不服藥”，從中選出一種在“口”

內(nèi)標(biāo)識(shí)“J“規(guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥，“間斷”是指不按照醫(yī)

囑服藥。

藥物名稱：填寫(xiě)目前正在服用的降壓藥物名稱，使用措施填寫(xiě)醫(yī)生的醫(yī)囑使

用措施。根據(jù)藥物劑型，在mg/次或片一/次上選出一種劃上“J”。

不良反應(yīng)：假如患者服用卜.述藥物有明顯日勺藥物不良反應(yīng)，要寫(xiě)明是哪種藥

物，什么副作用。

5.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)患者在上次隨訪到此次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行

的試驗(yàn)室檢驗(yàn)成果。

6.行為生活方式：

吸煙：填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”

飲酒：填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天口勺飲酒量相當(dāng)于

白酒“**兩/天”。

飲食：“合理”指熱量攝入合適，營(yíng)養(yǎng)素搭配合理?！安缓侠碇笩崃亢投?/p>

種營(yíng)養(yǎng)素都不合理?！盎竞侠怼苯橛趦烧咧g。

7.轉(zhuǎn)診治療：假如轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院或科室類別，如XX市人民蕓院

心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。

8.控制情況：由責(zé)任醫(yī)生在“口”內(nèi)填寫(xiě)控制情況序號(hào)?！翱刂茲M意”意為

血壓正常，無(wú)其他異常，“血壓控制不滿意”意為血壓異常，“副作用”意為存

在藥物不良反應(yīng)，“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。同步結(jié)合

上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。

9.下次隨訪時(shí)間：寫(xiě)明詳細(xì)時(shí)間，并告知患者。由此次隨訪醫(yī)生署名。

表7-2糖尿病患者隨訪表

糖尿病患者隨訪時(shí)使用。填寫(xiě)內(nèi)容為上次隨訪至此次隨訪期間的情況。責(zé)任

醫(yī)生根據(jù)隨訪成果如實(shí)填寫(xiě)，未進(jìn)行日勺項(xiàng)目不填寫(xiě)，檢驗(yàn)出現(xiàn)異常成果應(yīng)進(jìn)行

詳細(xì)闡明。

1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：糖尿病患者要求每次檢測(cè)血糖俏，其他檢驗(yàn)不要求福次箱訪

必查，要求3-6個(gè)月做一次有關(guān)日勺試驗(yàn)室檢驗(yàn)，如糖化血紅蛋白檢測(cè)。

2.其他有關(guān)填寫(xiě)事項(xiàng)參照高血壓患者隨訪表填寫(xiě)闡明填寫(xiě)。

表7-3精神分裂癥患者隨訪表

精神分裂癥患者隨訪時(shí)使用。填寫(xiě)內(nèi)容為上次隨訪至此次隨訪期間的情況。

責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪成果如實(shí)填寫(xiě)，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫(xiě)，檢驗(yàn)出現(xiàn)異常成果應(yīng)

進(jìn)行詳細(xì)闡明。

1.自知力：在“口”內(nèi)填寫(xiě)適合患者目前情況口勺選項(xiàng)。

2.睡眠情況：在“□”內(nèi)填寫(xiě)適合患者目前情況的選項(xiàng)。

3.飲食情況：在“口”內(nèi)填寫(xiě)適合患者目前情況的選項(xiàng)。

4.社會(huì)功能情況：在“口”內(nèi)填寫(xiě)適合患者目前情況的選項(xiàng)。

5.軀體疾?。航y(tǒng)計(jì)從上次隨訪到此次隨訪嫗體疾病的變化情況。

6.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)近來(lái)一次（一種月內(nèi)或半個(gè)月內(nèi)）的試驗(yàn)室檢驗(yàn)成果,

涉及在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院歐I檢驗(yàn)成果。

7.目前服用藥物：統(tǒng)計(jì)從.上次隨訪到此次隨訪患者服用日勺藥物名稱及使用

措施。

8.藥物副作用：統(tǒng)計(jì)從上次隨訪到此次隨訪服用的藥物出現(xiàn)的副作用。

9.服藥依從性：艱據(jù)從上次隨訪到此次隨訪患者服藥的I情況，在“口”內(nèi)

填寫(xiě)適合患者目前情況的I選項(xiàng)。

10.康復(fù)措施：統(tǒng)計(jì)從上次隨訪