放棄治療免責(zé)協(xié)議書

放棄治療免責(zé)協(xié)議書?甲方（患者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方或其監(jiān)護(hù)人在充分了解自身病情及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，決定放棄對(duì)患者的進(jìn)一步治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述甲方自愿放棄對(duì)[患者姓名]的以下治療行為（詳細(xì)列舉放棄的治療項(xiàng)目，如藥物治療、手術(shù)治療、重癥監(jiān)護(hù)、特定檢查等），乙方將尊重甲方的決定，不再對(duì)上述放棄的治療行為提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)在充分了解病情及治療方案的基礎(chǔ)上，自主決定是否放棄治療，并要求乙方按照本協(xié)議約定執(zhí)行。甲方有權(quán)向乙方咨詢關(guān)于患者病情及放棄治療可能產(chǎn)生的后果等相關(guān)信息。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知患者的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，確保乙方全面了解患者情況，以便做出合理的醫(yī)療決策和后續(xù)安排。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付乙方已提供的與放棄治療前相關(guān)醫(yī)療服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。甲方應(yīng)妥善處理患者放棄治療后的相關(guān)事宜，如安排患者的生活照料、后事處理等，不得因放棄治療而將責(zé)任推卸給乙方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方提供患者準(zhǔn)確、完整的病情及相關(guān)信息，以便評(píng)估放棄治療的合理性及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。乙方有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)甲方放棄治療的決定進(jìn)行必要的審核和告知風(fēng)險(xiǎn)等程序。乙方有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。2.義務(wù)乙方在收到甲方放棄治療的書面通知后，應(yīng)立即停止對(duì)甲方放棄的治療項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)，但對(duì)于已經(jīng)開展且尚未完成的與放棄治療前相關(guān)的必要醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)繼續(xù)履行完畢，并按照合理的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說(shuō)明放棄治療可能導(dǎo)致的病情變化、預(yù)后情況等風(fēng)險(xiǎn)，確保甲方充分理解放棄治療的后果。乙方應(yīng)在甲方放棄治療后，為甲方提供必要的醫(yī)療建議，如護(hù)理注意事項(xiàng)、飲食建議等，以保障患者在放棄治療后的基本生活質(zhì)量和健康安全。乙方應(yīng)妥善保管與患者放棄治療相關(guān)的病歷資料等醫(yī)療檔案，按照法律法規(guī)要求進(jìn)行保存，以備后續(xù)可能的查詢或使用。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)告知乙方患者相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下做出不合理的醫(yī)療決策或后續(xù)安排，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方及患者造成的一切損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償、乙方因此增加的醫(yī)療成本、對(duì)患者造成的額外損害等。2.若甲方未按照本協(xié)議約定支付乙方已提供的與放棄治療前相關(guān)醫(yī)療服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，乙方有權(quán)采取合法措施追討欠款，并按照未支付金額的[X]%向甲方收取違約金。若甲方逾期超過(guò)[X]日仍未支付，乙方有權(quán)暫停為甲方或患者提供其他非本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付完畢所有款項(xiàng)及違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定停止對(duì)甲方放棄的治療項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)，繼續(xù)開展相關(guān)治療行為，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方支付的不必要醫(yī)療費(fèi)用、甲方及患者因額外治療可能產(chǎn)生的身體損害或精神損害賠償?shù)取?.若乙方未向甲方詳細(xì)說(shuō)明放棄治療可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，或說(shuō)明內(nèi)容存在虛假、誤導(dǎo)等情況，導(dǎo)致甲方在不完全了解后果的情況下做出放棄治療的決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失、甲方及患者因放棄治療不合理而加重的病情損害等。3.若乙方未妥善保管與患者放棄治療相關(guān)的病歷資料等醫(yī)療檔案，導(dǎo)致病歷資料遺失、損壞或泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方及患者造成的一切損失，并按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。