神經內科顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成疾病診療精要

神經內科顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成疾病診療精要

一、概述

顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebralvenousthrombosis,

CVT)是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻，常伴有腦

脊液吸收障礙導致顱內高壓為特征的特殊類型腦血管病，包

括顱內靜脈竇和靜脈血栓形成。

在腦血管病中占0.5%~1.0%o盡管近年來隨著MRI、MRA

及MRV的廣泛應用，對CVT的認識不斷提高，但其潛在危險

因素的多樣性以及缺乏統(tǒng)一的治療手段，使得CVT的診斷和

治療還很困難。

二、病因及發(fā)病機制

(一)CVT的病因

靜脈血栓形成的危險因素通常與血液瘀滯、血管壁損傷

和血液成分有關。

1.先天性因素

先天性因素包括凝血酶缺乏癥、蛋白S和蛋白C缺乏癥、

LeidenV因子突變、血栓素基因突變等。

2.感染性因素

耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎、腦膿腫及全身感染等。

3.免疫性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener's肉芽腫、肉狀瘤病、潰瘍

性結腸炎和克羅患病等。

4.獲得性易形成血栓狀態(tài)

獲得性易形成血栓狀態(tài)包括腎病綜合征、抗磷脂抗體綜

合征、高同型半胱氨酸血癥、妊娠和產褥期。

5.血液疾病

紅細胞增多癥、白血病、貧血、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿

和先天性或獲得性凝血機制障礙等。

6.藥物

口服避孕藥、停經后激素替代治療和類固醇治療等。

7.外傷和機械性操作

頭外傷、頸部外傷累及頸靜脈、神經外科手術、腰穿、

頸靜脈導管操作等。

8.其他

硬腦膜動靜脈畸形、腦動靜脈畸形、嚴重脫水、消耗性

疾?。◥翰≠|、晚期癌癥）、心力衰竭、休克、酮癥酸中毒、

高熱、顱內腫瘤和其他惡性腫瘤等均可引起或促發(fā)CVT。

（二）發(fā)病現制

1.血管管壁的病變

炎癥、外傷、過敏反應等均可造成血管管壁的損傷；血

壓低、心臟疾患、全身衰竭等，均可導致血流緩慢；血液成

分改變包括血黏度增加、血小板增多、真性紅細胞增多。其

中，尤以血管壁損傷是引起腦靜脈和靜脈竇血栓形成的主要

原因。

2.血管內皮細胞損傷

血管內皮細胞(VEC)合成的PGL、NO、ADP酶可阻止

血小板凝集，rt-PA可降解纖維蛋白。正常情況下，VEC把

血小板與促發(fā)凝血的內皮下細胞外基質(ECM)隔開。一旦

內皮損傷，其下方的ECM暴露，血小板與其接觸而激活和黏

附。

3.血流狀態(tài)的改變

出現正常分層血流時紅、白細胞構成軸流，血小板在其

外圍，周邊為流速較慢的血漿，構成邊流。即血小板與內膜

分開，防止與內膜接觸。血流緩慢或渦流時，血小板進入邊

流，黏附于內膜，凝血因子容易局部堆積和活化而啟動凝血

過程；血流緩慢和渦流產生的離心力可損傷VEC。

4.血液高凝狀態(tài)

遺傳性：凝血因子V突變后編碼蛋白可抵抗活化的蛋白

C對它的降解，使蛋白C失去抗凝血作用，導致蛋白C、蛋

白S和ATTII缺乏。手術、創(chuàng)傷、分娩前后：血小板增加、

黏性增高，肝臟合成凝血因子增加、合成AT-ni降低，抗磷

脂抗體綜合征直接激活血小板，抑制VEC產生PGI2,干擾

蛋白C的合成和活性。

三、病理生理

靜脈竇血栓形成一靜脈高壓一血-腦屏障破壞一血管源

灶性神經功能缺員是CVT的常見表現，可單側、雙側或左右

交替出現，包括中樞性運動和感覺缺失、失語和偏盲，見于

40%?60%的病例。腦病樣癥狀雖然少見，但最為嚴重，臨床

表現為癲癇、精神異常、意識模糊混亂，甚至昏迷等。

因此，對急性或反復發(fā)作的頭痛、視物模糊、視盤水腫、

一側肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、孤立性顱內壓增

高綜合征、不同程度的意識障礙和精神障礙患者，均應考慮

CVT的可能。

（二）局灶部位CVT的表現

1,上矢狀竇血栓形成

上矢狀竇是非感染性靜脈竇血栓形成的最常見部位。上

矢狀竇血栓以嬰幼兒、產褥期婦女和老年患者居多。常為急

性或亞急性起病，早期即可出現顱內壓增高的表現，如頭痛、

嘔吐、視盤水腫等。嬰幼兒可見噴射狀嘔吐，顱骨縫分離，

囪門隆起，面、頸、枕靜脈怒張。血栓部位靠上矢狀竇后方

者，顱內高壓更為明顯，可出現不同程度的意識障礙。如累

及腦皮質靜脈，可出現局限或全身性癲癇、偏癱、偏身感覺

障礙、雙下肢癱伴膀胱功能障礙、失語等表現。

2.海綿竇血栓形成

海綿竇血栓形成多為炎性，多見于眶部、鼻竇及上面部

化膿性感染或全身感染，非感染性海綿竇血栓罕見。急性起

病，臨床表現具有一定特異性。多從一側起病，迅速擴散至

對側海綿竇。由于眶內靜脈回流受阻可出現眶內軟組織、眼

瞼、眼結膜、前額部皮膚水腫，眼球突出；由于動眼神經、

滑車神經、展神經和三叉神經眼支行于海綿竇內，因此當其

受累時可出現相應的癥狀，表現為患側眼瞼下垂、眼球各向

活動受限或固定、瞳孔散大、對光反射消失、三叉神經眼支

分布區(qū)感覺減退、角膜反射消失等；視神經受累可引起視力

障礙，眼底可見淤血、水腫、出血等改變，炎癥由一側海綿

竇波及對側，則可出現雙側癥狀。常見并發(fā)癥有腦膜炎、腦

膿腫、頸內動脈病變、垂體和下丘腦功能病變等。CSF中細

胞數增高，如病情進展快，累及腦深靜脈，出現昏迷則提示

預后不良。

3,橫竇、乙狀竇血栓形成

橫竇、乙狀竇血栓形成常由化膿性中耳炎和乳突炎引起。

血栓向遠端延伸，累及上矢狀竇或直竇；向對側延伸，形成

雙側橫竇、乙狀竇血栓；向近端延伸，導致頸靜脈血栓形成。

除原發(fā)疾病特點，如局部皮膚紅、腫、疼痛、壓痛外，

主要表現為頭痛、嘔吐、視盤水腫等顱內高壓癥狀和體征，

也可伴有精神癥狀；向巖竇擴展，可出現三叉神經和展神經

癱瘓；向頸靜脈擴展，則可出現頸靜脈孔綜合征（吞咽困難，

飲水嗆咳，聲音嘶啞，同側胸鎖乳突肌、斜方肌無力萎縮）。

少數可累及上矢狀竇而出現癲癇、偏癱、偏身感覺隙礙

等。主要并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、硬膜下或硬膜外膿腫筆。

顱內同時或先后多個靜脈竇血栓形成，病情往往更加危重。

腰穿時壓頸試驗患側壓力不升，健側壓力迅速升高，CSF中

細胞數和蛋白升高。

4.直竇血栓形成

直竇血栓形成多為非炎性，多與海綿竇、上矢狀竇、橫

竇和乙狀竇血栓同時發(fā)生，單獨發(fā)生者少見。病情進展快,

迅速累及大腦大靜脈和基底靜脈，導致小腦、腦干、丘腦、

基底節(jié)等深部結閡受損，臨床少見但病情危重。多為急性起

病，主要表現為無感染的高熱、意識障礙、顱內高壓、癲癇

發(fā)作等，常很快進入深昏迷、去大腦強直、去皮質狀態(tài)甚至

死亡。如累及到大腦大靜脈，會造成明顯的腦靜脈回流障礙,

早期可出現顱內壓增高、精神癥狀，病情嚴重時出現昏迷、

高熱、癇性發(fā)作、去大腦強直等。存活者多遺留有手足徐動、

舞蹈樣動作等錐體外系癥狀。

5.單純腦靜脈血栓形成

單純大腦皮質靜脈血栓形成少見，多表現為皮質局部水

腫或出血，導致局灶性神經功能障礙（如癲癇），臨床易誤

診為腫瘤等占位病變。

推薦意見：臨床上對不明原因的頭痛、視盤水腫和顱內

壓增高，應考慮CVT的可能。對出現不同程度的意識障礙或

精神障礙患者，應考慮排除CVT的可能并行相關檢查（II級

推薦，C級證據）。

五、輔助檢查

（一）頭顱CT

CT作為最常用的檢查手段，在靜脈竇血栓的診斷中同樣

發(fā)揮著重要作用。單純皮質靜脈血栓患者CT掃描直接征象

為位于腦表面蛛網膜下隙的條索狀或三角形密度增高影。CT

平掃間接征象包括彌散的腦組織腫脹（腦回腫脹、腦溝變淺

和腦室受壓），靜脈性梗死和特征性的腦出血（位于皮質和

皮質下腦組織之間，常雙側對稱）。增強CT呈現典型的6征

（中間低密度，周邊高密度）。

然而，CVT患者頭顱CT掃描20%?30%正常。懷疑后顱

窩靜脈竇血栓形成時，為了減少掃描偽影，需行以靜脈竇為

中心的連續(xù)薄層不描，易于發(fā)現位于靜脈竇（橫竇、乙狀竇

或直竇）走行部位條帶狀高密度血栓影，以免誤診為蛛網膜

下隙出血，誤導治療。CT血管成像（CTV）具有良好的空間

分辨力，且無血流相關偽影，具有較高的敏感度和特異度,

可同時顯示靜脈竇閉塞和竇內血栓。CT結合CTV多能對靜脈

竇血栓做出確定診斷，可作為CVT疑似患者的首選影像學方

法，其敏感度可達75%?100%,特異度可達81%?100虬

（二）頭顱MRI

頭顱MRI可直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓以及繼發(fā)于

血栓形成的各種腦實質損害，較CT更為敏感和準確。

（三）頭顱MRV

頭顱MRV可發(fā)現相應的靜脈竇主干閉塞，皮質靜脈顯影

不良，側裂靜脈等側支靜脈擴張，板障靜脈和頭皮靜脈顯像

等征象。主要直接征象為腦靜脈（竇）內血流高信號缺失，

間接征象為病變遠端側支循環(huán)形成、深靜脈擴張或其他引流

靜脈顯現。在大多數情況下，MRI或MRV已可對CVT進行準

確診斷，可在一定程度上替代DSA,被認為是診斷和隨訪CVT

的最佳手段。MRV包括時間飛躍MRV（TOFMRV）,相位對比血

管成像（PCA）和對比增強MRV（CEMRV）三種成像方法，CEMRV

由于消除了血管內湍流，使顱內靜脈和靜脈竇顯示更為清晰,

因此，CEMRV可作為MRV的首選成像方法。

（四）DSA

DSA是CVT診斷的“金標準”，但不是常規(guī)和首選的檢查

手段。經動脈順行性造影既可直接顯示靜脈竇血栓累及的部

位、范圍、程度而側支循環(huán)代償狀況，還可以通過計算動靜

脈循環(huán)時間，分析腦血流動力學障礙的程度。DSA用于不能

做MRI和MRA或診斷不清的患者，特別是孤立的皮層靜脈血

栓形成的患者。最佳征象是靜脈或靜脈竇部分/完全充盈缺

損。優(yōu)點：動態(tài)觀察血管內血栓形成的變化，為臨床治療，

尤其是介入治療提供客觀依據。

六、治療

非炎癥性靜脈竇血栓主要以治療顱內高壓、抗凝治療、

溶栓治療、對癥治療及治療并發(fā)癥為主；炎癥性靜脈竇血栓

則以清除原發(fā)病源、抗感染治療為主。

（一）病因治療

病因治療是CVT的根本治療之一。如為感染性血栓，應

根據不同的病原體及早選用敏感、足量、足療程的抗生素治

療。在未查明致病菌前宜使用多種抗生素聯合或使用廣譜抗

生素治療。療程宜長，一般2~3個月或在局部和全身癥狀

消失后再繼續(xù)用藥2?4周，以有效控制感染、防止復發(fā)。

在抗生素應用的基礎上，可行外科治療徹底清除原發(fā)部位化

膿性病灶。如嚴重脫水者，應進行補液，維持水和電解質平

衡；有自身免疫性疾病，可給予激素治療；如有血液系統(tǒng)疾

病，應給予相應治療；血黏度增高者，采用擴容、降低血黏

度等治療。

推薦意見：枳極治療病因，感染性血栓應及時足量足療

程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時可行外

科治療，以徹底清除感染來源（I級推薦）。

（二）抗凝治療

CVT進行抗凝治療的目的在于防止血栓擴展，促進血栓

溶解，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成。臨床研究證實抗凝治

療不僅不增加這些患者的顱內外出血風險，還能使死亡的絕

對危險度降低13%,相對危險度降低54%。2006年歐洲發(fā)表

的腦靜脈竇血栓形成指南中指出：沒有抗凝禁忌證的情況下,

CVT患者應該給予皮下低分子肝素或靜脈使用肝素治療，即

使伴有顱內出血的患者也不是肝素治療的禁忌證。對于抗凝

治療前已存在的顱內出血，有人建議動態(tài)復查影像監(jiān)測血腫

大小，如果血腫逐漸減少，可給予抗凝治療，否則應避免抗

凝。常用的抗凝藥物包括肝素和低分子肝素，與普通肝素相

比，低分子肝素皮下注射可能引起的出血風險較小，且無須

監(jiān)測凝血指標，但如果患者需要急診手術治療，應注意后者

對凝血系統(tǒng)的作用持續(xù)時間較長的問題。低分子肝素治療劑

量應按體質量進行調整，通常為180AXaIU/(kg-24h)(大

致相當于0.ImL/lOkg體質量；低分子肝素的劑量標準不統(tǒng)

一，用時需根據用應的說明書使用)，皮下注射2次/天；如

使用普通肝素，應使部分凝血活酶時間延長至少1倍，有建

議首先一次性靜脈注射6000U,隨后續(xù)予400?600U/h的低

劑量持續(xù)靜脈微泵注射維持，每2h監(jiān)測部分凝血酶原時間，

調整肝素微泵注射速度和總量。肝素有時可誘發(fā)血小板減少,

應注意監(jiān)測血小板數目和血小板功能。急性期的抗凝時間尚

不統(tǒng)一，通常可持續(xù)1?4周。

急性期抗凝治療后，一般應繼續(xù)口服抗凝藥物。常用藥

物為華法林。為了防止更換抗凝藥物過程中出現患者病情波

動，原則上，華法林與肝素重復使用3?5d,在凝血酶原時

間國際標準化比值(PT-INR)達到2-3后撤銷肝素使用，

并定期根據監(jiān)測指標調整華法林用量?？诜鼓委煶掷m(xù)時

間應根據個體遺傳因素、誘發(fā)因素、復發(fā)和隨訪情況，以及

可能的出血風險等綜合考慮。對于原發(fā)性或輕度遺傳性血栓

形成傾向的CVT,口服抗凝治療應持續(xù)6?12個月；對于發(fā)

作2次以上或有嚴重遺傳性血栓形成傾向的CVT,可考慮長

期抗凝治療；而對于有可迅速控制危險因素的CVT,如妊娠、

口服激素類避孕藥物，抗凝治療可在3個月內。

1,抗凝治療優(yōu)缺點

(1)優(yōu)點：預防靜脈血栓的發(fā)生。

(2)阻止血栓延續(xù)發(fā)展。

(3)促進側支循環(huán)通路開放，預防深靜脈血栓和肺栓

塞。缺點則是不能溶解已經形成的血栓。

推薦意見：①對于無抗凝禁忌的CVT應及早進行抗凝治

療，急性期使用低分子肝素，通常為180AXaIU/(kg-21h)

(低分子肝素的劑量標準不統(tǒng)一，用時需根據相應的說明書

使用)，皮下注射2次/天；如使用普通肝素，應使部分凝血

活酶時間延長至少1倍。療程可持續(xù)1?4周。伴發(fā)于CVT

的少量顱內出血和顱內壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌

證(II級推薦，B級證據)。②急性期過后應繼續(xù)口服抗凝藥

物，療程根據血栓形成傾向和復發(fā)風險大小而定，目標

PT-INR值保持在2?3之間(II級推薦，C級證據)。

(三)溶栓治療

目前缺乏局部溶栓治療與肝素治療的對照研究，亦無溶

栓治療臨床轉歸優(yōu)于單用肝素的證據，因此，并不積極建議

在CVT患者中使用全身或局部的溶栓治療。但腦靜脈及靜脈

竇血栓形成國際研究（ISCVT）發(fā)現即使使用肝素治療的患

者仍有13.4%預后不良，這與年齡（＞37歲）、男性、昏迷、

精神異常、深靜脈血栓形成、顱內出血及中樞神經系統(tǒng)感染

等因素相關，因此對于重癥、病情不斷惡化及抗凝治療無效

的患者，主張使用溶栓治療。最佳的藥物種類、劑量和給藥

方式仍在探討中。另外，需注意CVT溶栓治療的禁忌證，其

包括如下。

（1）近期（2個月內）腦血管病發(fā)作顱內創(chuàng)傷或手術。

（2）活動性顱內出血（動脈瘤、血管畸形和腫瘤）。

（3）6個月內有嚴重內臟出血。

（4）未控制的高血壓。

（5）出血傾向，包括嚴重的腎衰竭和肝臟疾病。

（6）近期（10d內）大手術，不可壓迫的穿刺、器官活

檢和分娩。

（7）近期嚴重或輕微的創(chuàng)傷，包括心肺復蘇、感染性

心內膜炎、妊娠、出血性視網膜病變、心包炎、動脈瘤。推

薦意見：經足量抗凝治療無效，