大病專項救治協(xié)議書

大病專項救治協(xié)議書?甲方（救治方）：名稱：[救治方醫(yī)院名稱]法定代表人：[救治方醫(yī)院法定代表人姓名]地址：[救治方醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[救治方醫(yī)院聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[患者身份證號碼]地址：[患者家庭住址]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]與患者關(guān)系：[如本人、配偶、子女等]鑒于乙方患有[具體大病名稱]，需要進(jìn)行專項救治，甲方具備提供該專項救治的醫(yī)療服務(wù)能力和資質(zhì)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就大病專項救治事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、救治內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.救治疾病甲方針對乙方所患的[具體大病名稱]提供專項救治服務(wù)。該大病的診斷依據(jù)為[列出診斷所依據(jù)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、檢查報告等]。2.救治方案甲方制定的救治方案為[詳細(xì)描述救治方案，包括治療階段、使用的藥物、治療手段、手術(shù)安排等]。救治方案將根據(jù)乙方的病情變化、身體狀況等因素進(jìn)行適時調(diào)整，但調(diào)整前將提前告知乙方并取得乙方同意。3.救治標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供救治服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。在救治過程中，甲方應(yīng)盡力達(dá)到以下治療效果[如緩解癥狀、控制病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量、延長生存期等具體目標(biāo)]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病史、病情及相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確制定救治方案。根據(jù)乙方的病情和救治需要，合理安排醫(yī)療資源，包括檢查、治療、護(hù)理等。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費用或違反本協(xié)議其他約定時，有權(quán)暫?；蚪K止救治服務(wù)，但應(yīng)提前通知乙方。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的救治內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等，確保救治工作的順利進(jìn)行。對乙方的病情嚴(yán)格保密，保護(hù)乙方的隱私。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的病情及治療信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在救治過程中，及時向乙方及其家屬告知病情變化、治療進(jìn)展、治療風(fēng)險等信息，解答乙方及其家屬的疑問。負(fù)責(zé)救治所需藥品、醫(yī)療器械等物資的供應(yīng)，但應(yīng)確保所提供的物資符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家醫(yī)保政策和乙方的醫(yī)保情況，協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、救治方案、治療費用等信息，要求甲方作出詳細(xì)解釋。在救治過程中，對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)問題可及時提出意見和建議。按照本協(xié)議約定享受甲方提供的大病專項救治服務(wù)。有權(quán)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況和意愿選擇適合自己的治療方式，但應(yīng)在甲方的指導(dǎo)下進(jìn)行決策。2.義務(wù)如實向甲方提供自己的病史、病情及其他相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方的救治工作，按照醫(yī)囑接受檢查、治療、護(hù)理等，按時服藥、定期復(fù)診。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。如因乙方原因?qū)е沦M用拖欠，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，愛護(hù)醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用乙方本次大病專項救治預(yù)計總費用為人民幣[X]元。具體費用明細(xì)如下[詳細(xì)列出各項費用的名稱、金額、計算依據(jù)等]。醫(yī)療費用將根據(jù)實際發(fā)生情況進(jìn)行結(jié)算，但結(jié)算金額不得超過預(yù)計總費用的[X]%。如因病情變化需要增加治療項目或延長治療時間導(dǎo)致費用超出預(yù)計總費用的[X]%，甲方應(yīng)提前通知乙方并取得乙方書面同意，乙方應(yīng)按照增加后的費用支付。2.支付方式醫(yī)保支付：乙方應(yīng)積極配合甲方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，按照醫(yī)保政策規(guī)定，乙方本次大病專項救治費用中應(yīng)由醫(yī)保報銷的部分，由醫(yī)保部門直接支付給甲方。自費支付：乙方應(yīng)承擔(dān)的自費部分醫(yī)療費用，在救治過程中，乙方應(yīng)按照甲方的要求及時支付。支付方式可選擇[現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、移動支付等具體支付方式]，支付至甲方指定的賬戶[詳細(xì)列出賬戶信息]。費用結(jié)算：甲方應(yīng)在每月[具體日期]對乙方上月的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算，并向乙方提供費用清單。乙方應(yīng)在收到費用清單后的[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行核對，如無異議，應(yīng)按照結(jié)算金額支付費用。如乙方對費用清單有異議，應(yīng)在收到費用清單后的[X]個工作日內(nèi)提出書面異議，甲方應(yīng)在收到異議后的[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行核實并給予答復(fù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的救治內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費用、誤工費、護(hù)理費、精神損害撫慰金等。若甲方泄露乙方的病情及治療信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方未及時向乙方及其家屬告知病情變化、治療進(jìn)展、治療風(fēng)險等信息，導(dǎo)致乙方及其家屬未能及時做出合理決策，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實向甲方提供病史、病情及其他相關(guān)信息，影響甲方對病情的準(zhǔn)確判斷和救治方案的制定，乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果。若乙方不配合甲方的救治工作，拒絕按照醫(yī)囑接受檢查、治療、護(hù)理等，導(dǎo)致病情延誤或加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，且甲方有權(quán)暫?；蚪K止救治服務(wù)，已發(fā)生的醫(yī)療費用乙方仍應(yīng)支付。若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止救治服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及違約金。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次大病專項救治結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂