工傷關(guān)系終止協(xié)議書

工傷關(guān)系終止協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就工傷關(guān)系終止事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作場(chǎng)所，因從事______工作任務(wù)時(shí)，遭受______事故傷害，經(jīng)______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為______級(jí)傷殘。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)。對(duì)乙方工傷情況進(jìn)行合理核實(shí)與確認(rèn)。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷待遇相關(guān)費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷待遇申報(bào)、領(lǐng)取等相關(guān)手續(xù)。向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的工傷事故相關(guān)信息及材料。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，獲得相應(yīng)的工傷待遇。要求甲方協(xié)助辦理工傷待遇相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過及相關(guān)情況。按照本協(xié)議約定，配合甲方辦理工傷關(guān)系終止及相關(guān)手續(xù)。不得再就本次工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他權(quán)利。三、工傷待遇支付（一）一次性傷殘補(bǔ)助金甲方按照乙方月工資______元的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金______元，共計(jì)______個(gè)月工資，金額為______元。（二）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方傷殘等級(jí)，甲方支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元。（三）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金甲方支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元，具體計(jì)算方式為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×______個(gè)月（根據(jù)乙方傷殘等級(jí)確定）。（四）停工留薪期工資乙方停工留薪期自____年__月__日至____年__月__日，共計(jì)____個(gè)月。甲方按照乙方月工資______元的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方停工留薪期工資______元。（五）醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等甲方已支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)______元、護(hù)理費(fèi)______元、伙食補(bǔ)助費(fèi)______元等各項(xiàng)費(fèi)用，乙方對(duì)此無異議。（六）支付方式與時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資等共計(jì)______元支付至乙方指定銀行賬戶。2.乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、工傷關(guān)系終止及相關(guān)手續(xù)辦理（一）工傷關(guān)系終止自甲方按照本協(xié)議約定支付完所有工傷待遇費(fèi)用后，甲乙雙方之間的工傷關(guān)系即行終止，乙方不得再以本次工傷事故為由向甲方主張任何權(quán)利。（二）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論及相關(guān)材料交接1.甲方負(fù)責(zé)協(xié)助乙方領(lǐng)取勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論原件，并在領(lǐng)取后______個(gè)工作日內(nèi)將其交付給乙方。2.乙方應(yīng)向甲方提供辦理工傷待遇申報(bào)、領(lǐng)取等手續(xù)所需的全部材料，并確保材料的真實(shí)性與完整性。3.雙方對(duì)工傷事故相關(guān)的病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等材料進(jìn)行交接，并簽署交接清單。交接清單一式兩份，雙方各執(zhí)一份。（三）社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系處理1.甲方負(fù)責(zé)按照國(guó)家及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)政策規(guī)定，辦理乙方工傷保險(xiǎn)減員手續(xù)，并在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)完成。2.乙方應(yīng)配合甲方辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，如因乙方原因?qū)е率掷m(xù)無法按時(shí)辦理或產(chǎn)生其他不利后果，由乙方自行承擔(dān)。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在工傷事故處理及本協(xié)議簽訂過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付工傷待遇費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方無法正常享受工傷待遇或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述工傷事故情況或提供虛假材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方違反保密條款約定，向第三方披露或使用甲方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金______元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如損失難以計(jì)算，違約金數(shù)額按照乙方因違約行為所獲得的利益計(jì)算。3.若乙方違反本協(xié)議約定，再就本次工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他權(quán)利，乙方應(yīng)向甲方返還已領(lǐng)取的全部工傷待遇費(fèi)用，并支付違約金______元。甲方因此遭受的其他損失，乙方應(yīng)予以賠償。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可依法向人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）通知與送達(dá)雙方確認(rèn)本協(xié)議中填寫的地址及聯(lián)系方式為有效送達(dá)地址及聯(lián)系方式。任何一方變更地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)在變更后______個(gè)工作日內(nèi)書面通知對(duì)方。如一方未按上述規(guī)定履行通知義務(wù)，導(dǎo)致相關(guān)通知無法送達(dá)的，責(zé)任由其自行承擔(dān)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年