股骨頸骨折中醫(yī)診療方案（試行）

股骨頸骨折中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學》第二版（董?；郏煸讫堉骶?，人民衛(wèi)生出版社，2002年）中股骨頸骨折診斷標準。（1）有明顯受傷史。（2）髖部疼痛、腫脹，不敢站立和行走。腹股溝中點下方附近壓痛，足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時，患肢縮短，呈外旋、外展、屈髖、屈膝畸形，并可捫及股骨大轉(zhuǎn)子上移。（3）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片可明確骨折部位、類型和移位情況。2．西醫(yī)診斷：參照《外科學》第6版（吳在德吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，2003年）和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》（孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，1987年）（1）有摔倒受傷歷史。（2）傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走?；贾霈F(xiàn)外旋、短縮畸形。（3）X線片顯示：股骨頸部出現(xiàn)骨折線。（如早期X線片陰性，而臨床懷疑骨折可能，應(yīng)臥床休息，穿防旋轉(zhuǎn)鞋制動，2～3周后再次攝片以排除骨折?；蛘弋敿葱蠱R或CT檢查以明確診斷。）（二）疾病分期根據(jù)病程，可分為早期、中期、后期三期。1．早期：傷后2周內(nèi)。癥見髖部疼痛，腫脹不顯，活動受限，動則痛甚，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦澀。證屬血瘀氣滯。2．中期：傷后2～4周。癥見痛減腫消，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅，活動仍有受限，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。證屬營血不調(diào)。3．后期：傷后4周以上。髖部疼痛基本消失或時有隱痛，腫脹不顯，可輕微活動，但尚未能負重行走，因病久必虛，舌質(zhì)淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。證屬肝腎氣血虧虛。（三）分型1．按骨折線部位分型：（1）股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈發(fā)出的營養(yǎng)血管支損傷，中斷了股骨頭的血液供應(yīng)，僅有供血量很少的股骨頭小凹動脈供血，致使股骨頭嚴重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機會很大。（2）經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，多有一三角骨塊與股骨頭相連。骨折使由股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動脈升支損傷，導致股骨頭供血不足，發(fā)生股骨頭缺血性壞死，或骨折不愈合。（3）股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)間連線處。由于右旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分支吻合成的動脈環(huán)提供血循環(huán)，對骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合。2．按骨折移位程度分型（Garden分型法）Garden于1961年提出這一分型方法，是目前國內(nèi)外學者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分為四類。Ⅰ型為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。Ⅱ型完全骨折沒有發(fā)生移位。Ⅲ型完全骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ型完全骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。二、治療方案（一）閉合復位內(nèi)固定法1．骨牽引逐步復位對于有移位的股骨頸骨折，臨床常采用股骨髁或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～7日，使骨折復位后再行內(nèi)固定。牽引重量維持在體重的1/10左右即可。牽引2～3天后，要床邊攝片，以觀察牽引重量是否需要調(diào)整。作為手術(shù)前常規(guī)治療方法，骨牽引治療可使骨折復位，減輕病人痛苦。臨床有時也可以行皮膚牽引，但應(yīng)注意皮膚的保護和合適的牽引重量。2．牽引床快速牽引復位作為內(nèi)固定術(shù)的常規(guī)復位方法。麻醉后，患者仰臥于多功能骨科牽引手術(shù)床，會陰部頂一立柱，雙足固定于牽引架上，雙下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牽引復位，牽引患肢至雙下肢等長，然后再使患肢內(nèi)旋15°。C形臂或G形臂X光機觀察骨折復位情況。使骨折對位對線盡量達解剖復位。復位質(zhì)量多采用Garden指數(shù)來衡量。在正位片上，股骨頭內(nèi)側(cè)承重骨小梁的中心軸線與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)呈角，如果小于160°則表示有髖內(nèi)翻，大于180°則表示有髖外翻。側(cè)位片上股骨頭與股骨頸軸線呈180°角，正常的指數(shù)變動應(yīng)在20°之內(nèi)。多數(shù)骨折均可用此法達到滿意復位。3．閉合復位空心釘加壓內(nèi)固定C形臂或G形臂X光機透視髖部正側(cè)位證實復位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，選取直徑2.5mm導針于大粗隆下4cm處經(jīng)皮將導針沿股骨頸下緣皮質(zhì)鉆入，尖端位于股骨頭軟骨下3～5mm。分別于大粗隆下3cm和2cm處經(jīng)皮沿股骨頸中線和股骨頸上緣骨皮質(zhì)將導針鉆入，使3枚導針在側(cè)位盡量散開，在股骨頸內(nèi)呈多平面三角形分布（不必使三針在骨折面上呈嚴格的品字形）。沿導針分別做長0.5cm皮膚切口，分離導針周圍組織達骨膜，分別測量所需空心釘?shù)拈L度。擴孔后，選擇長度合適的空心釘擰入?？招尼斅菁y均要超過骨折線以遠，尖端位于股骨頭軟骨下3～5mm，空心釘尾部使用墊圈，以增強骨折端的加壓作用。拔出導針，透視三枚空心釘固定可靠后，縫合切口。（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥按照骨折三期辨證治療。1．骨折早期：治法：活血化瘀，消腫止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索等。中成藥：應(yīng)用活血化瘀、消腫止痛類中成藥。2．骨折中期：治法：和營止痛，接骨續(xù)筋。推薦方藥：舒筋活血湯加減。羌活、防風、荊芥、獨活、當歸、續(xù)斷、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、紅花、枳殼等。中成藥：應(yīng)用和營止痛、接骨續(xù)筋類中成藥。3．骨折后期：治法：補益肝腎，強壯筋骨。推薦方藥：壯筋養(yǎng)血湯加減。當歸、川芎、白芷、續(xù)斷、紅花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。中成藥：應(yīng)用補益肝腎、強壯筋骨類中成藥。（三）其他療法：根據(jù)病情需要和臨床實際，選擇局部外用中藥制劑、單純牽引治療方法、超髖夾板外固定結(jié)合防外旋鞋固定法、骨折愈合治療儀治療、高壓氧治療等治療方法。3．原發(fā)疾病治療：積極治療原發(fā)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等。（四）護理1．情志護理股骨頸骨折多屬突發(fā)性損傷，傷及筋骨，以致血瘀氣滯，導致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、急躁及對疾病預后驚恐的心理。因此護理人員應(yīng)在詳細了解病情、爭取合理治療措施的同時，加強心理護理，給予患者耐心細致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解損傷修復過程和治療措施，以配合治療。2．生命體征的觀察股骨頸骨折患者多為老年人，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等，病情易發(fā)生變化，故入院后應(yīng)嚴密觀察病情，及時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細記錄，以防止合并癥加重。3．體位護理術(shù)后患肢保持外展中立位。術(shù)后24小時內(nèi)可允許半坐或坐位，術(shù)后第2天行患肢肌肉收縮鍛煉，1個月后扶雙拐不負重行走，然后根據(jù)骨折愈合情況決定負重時間。3個月內(nèi)做到不側(cè)臥，不做盤腿動作。為防止患者發(fā)生壓瘡，需定時做好皮膚護理，以促進局部血液循環(huán)。4．飲食護理早期飲食護理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時飲食宜清淡，應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要口服潤腸通便煎劑或灌腸。中后期飲食護理：患者食欲增加，骨折修復，機體消耗較大，飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主，按照健脾和胃，補益肝腎，強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。5．并發(fā)癥的護理腹脹便秘：每日做腹部按摩，自右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩，時間為20～30分鐘，每日3次，可預防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可采用腹部熱敷、飲食療法，或根據(jù)患者年齡體質(zhì)不同采用相應(yīng)針刺療法，以理氣消脹，促進排便。尿閉：由于部分患者不習慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留?？蛇M行腹部熱敷，用流水誘導排尿，同時做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩石門穴、關(guān)元穴、中極穴1000下左右，針灸療法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處理均無效者予以導尿，但尿管留置時間不宜超過3天，以免發(fā)生尿路感染。6．功能鍛煉功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強壯筋骨、加速骨連接、減少下肢靜脈血栓發(fā)生的作用。因此要指導患者進行合理的功能鍛煉。指導患者足踝背伸跖屈運動、股四頭肌等長收縮運動、抬臀運動及雙上肢功能鍛煉。護理人員每日觀察并指導患者練功，囑患者鍛煉時勿急躁，要循序漸進、持之以恒，才有利于早日康復。三、療效評價（一）評價標準采用Nagi股骨頸骨折療效評價標準臨床放射分級疼痛短縮活動度步行能力缺血性壞死不愈合髖內(nèi)翻優(yōu)無＜1cm正常正常無無無良無1～2cm旋轉(zhuǎn)/屈曲受限15°正常無或修復無＜10°可間歇2～3cm旋轉(zhuǎn)