工傷致殘調(diào)解協(xié)議書

工傷致殘調(diào)解協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷事故，導(dǎo)致身體致殘，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷致殘的賠償及相關(guān)事宜達成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于______年____月____日在甲方位于______的工作場所，因從事______工作任務(wù)時，發(fā)生______事故，致使乙方身體受到嚴重傷害。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進行救治，經(jīng)診斷為：______（詳細描述受傷部位及診斷結(jié)果）。乙方住院治療______天，于______年____月____日出院。出院后，乙方按照醫(yī)囑進行康復(fù)治療，目前仍處于康復(fù)階段。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實、有效的證明材料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告等。2.甲方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償款項。3.甲方負責協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的支持和配合。4.甲方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定，為乙方繳納工傷保險費用。若因甲方未依法繳納工傷保險費用，導(dǎo)致乙方無法享受工傷保險待遇的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，支付工傷賠償款項。2.乙方應(yīng)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及相關(guān)情況，并提供真實、有效的證明材料。3.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照醫(yī)囑進行康復(fù)治療。4.乙方承諾在獲得甲方支付的工傷賠償款項后，不得就本次工傷事故再向甲方主張任何其他賠償或補償，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、工傷賠償項目及金額經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下工傷賠償款項：1.醫(yī)療費：甲方已支付乙方在工傷事故發(fā)生后的全部醫(yī)療費用，共計人民幣______元（大寫：______元整）。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及治療情況，經(jīng)雙方協(xié)商確定乙方的停工留薪期為______個月。按照乙方受傷前月平均工資______元計算，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫：______元整）。3.傷殘補助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為______級。按照國家工傷保險待遇標準及乙方的工資情況，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補助金共計人民幣______元（大寫：______元整）。4.傷殘津貼：因乙方傷殘等級為______級，且乙方退出工作崗位，甲方應(yīng)按照國家規(guī)定支付乙方傷殘津貼。經(jīng)雙方協(xié)商確定，傷殘津貼的支付標準為乙方受傷前月平均工資的______%，即每月人民幣______元（大寫：______元整）。傷殘津貼自______年____月____日起開始支付，支付期限為______年。傷殘津貼支付期間，如遇國家政策調(diào)整，傷殘津貼標準隨之調(diào)整。5.生活護理費：根據(jù)乙方的傷殘情況及護理依賴程度，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，乙方需要部分生活護理依賴。甲方應(yīng)按照國家規(guī)定支付乙方生活護理費，支付標準為每月人民幣______元（大寫：______元整）。生活護理費自______年____月____日起開始支付，支付期限為______年。生活護理費支付期間，如遇國家政策調(diào)整，生活護理費標準隨之調(diào)整。6.一次性工傷醫(yī)療補助金：按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金共計人民幣______元（大寫：______元整）。7.一次性傷殘就業(yè)補助金：因乙方與甲方解除勞動關(guān)系，按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣______元（大寫：______元整）。8.康復(fù)治療費：乙方在康復(fù)治療期間，實際發(fā)生的康復(fù)治療費用共計人民幣______元（大寫：______元整），由甲方承擔。9.住院伙食補助費：乙方住院治療______天，按照當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員出差伙食補助標準每天______元計算，甲方應(yīng)支付乙方住院伙食補助費共計人民幣______元（大寫：______元整）。10.交通、食宿費：乙方在工傷治療及康復(fù)期間，因就醫(yī)、復(fù)查等實際發(fā)生的交通、食宿費用共計人民幣______元（大寫：______元整），由甲方承擔。11.輔助器具費：根據(jù)乙方的傷殘情況，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，乙方需要配置輔助器具。甲方應(yīng)按照國家規(guī)定支付乙方輔助器具費，輔助器具的配置標準及費用以實際發(fā)生為準。乙方已配置輔助器具______（詳細描述輔助器具名稱及數(shù)量），費用共計人民幣______元（大寫：______元整），由甲方承擔。以上各項工傷賠償款項共計人民幣______元（大寫：______元整）。四、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，向乙方支付工傷賠償款項的______%，即人民幣______元（大寫：______元整）。2.甲方應(yīng)在乙方辦理完工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提交全部有效證明材料后的______個工作日內(nèi)，向乙方支付剩余的工傷賠償款項，即人民幣______元（大寫：______元整）。甲方將工傷賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如未如實陳述工傷事故情況、提供虛假證明材料等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任。同時，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的工傷賠償款項，并按照已支付金額的______%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。3.本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方就本次工傷事故的賠償及相關(guān)事宜終結(jié)，雙方互不承擔其他任何責任。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：__________