壓瘡傷口護(hù)理

壓瘡傷口護(hù)理匯報(bào)人：文小庫(kù)2025-05-13目錄02傷口評(píng)估體系01壓瘡基礎(chǔ)概述03傷口處理流程04預(yù)防策略實(shí)施05并發(fā)癥管理06護(hù)理質(zhì)量管理01壓瘡基礎(chǔ)概述壓瘡定義與病理機(jī)制壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死。壓瘡定義壓瘡的病理機(jī)制主要包括壓力、摩擦力、剪切力和潮濕等因素。壓力是導(dǎo)致壓瘡的主要原因，摩擦力可加重皮膚損傷，剪切力可造成深層組織損傷，潮濕則易使皮膚變軟，增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病理機(jī)制壓瘡形成危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期臥床、久坐不動(dòng)、醫(yī)療器械的壓迫、摩擦力等。外在因素營(yíng)養(yǎng)不良、感覺障礙、血液循環(huán)障礙、水腫、年齡等。內(nèi)在因素皮膚清潔度差、皮膚受損、大小便失禁等。誘發(fā)因素臨床分期與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)01分期標(biāo)準(zhǔn)壓瘡一般分為四期，即紅斑期、水泡期、潰瘍期和壞死潰瘍期。02分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)壓瘡的嚴(yán)重程度，可分為Ⅰ度（紅斑期）、Ⅱ度（水泡期）、Ⅲ度（淺潰瘍期）和Ⅳ度（深潰瘍期）。每一度壓瘡都有其特定的臨床表現(xiàn)和處理方法。02傷口評(píng)估體系創(chuàng)面評(píng)估工具選擇壓瘡評(píng)估量表如Braden量表、Norton量表等，綜合評(píng)估患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。03用于測(cè)量傷口周圍皮膚的溫度，判斷血液循環(huán)狀況。02皮膚溫度計(jì)創(chuàng)面測(cè)量尺用于測(cè)量傷口的長(zhǎng)度、寬度和深度等。01滲液/壞死組織觀察指標(biāo)清亮、黃稠、膿性等，反映傷口感染狀況。少量、中量、大量，判斷傷口愈合進(jìn)程及是否存在感染。黑色、黃褐色、濕潤(rùn)等，需及時(shí)清創(chuàng)以促進(jìn)傷口愈合。滲液顏色滲液量壞死組織感染跡象判定標(biāo)準(zhǔn)傷口周圍皮膚紅、腫、熱、痛，提示感染可能。局部紅腫傷口有膿液流出，表明存在感染。膿液流出傷口發(fā)出惡臭或異味，提示有細(xì)菌感染。異味03傷口處理流程清潔與消毒操作規(guī)范清洗傷口使用無菌生理鹽水或溫開水清洗傷口，去除傷口表面的污垢和殘留物。01消毒傷口選擇合適的消毒劑，如碘伏、酒精等，對(duì)傷口進(jìn)行消毒處理，殺滅細(xì)菌，預(yù)防感染。02清洗消毒后處理消毒后要用無菌紗布或棉球?qū)诓粮?，避免殘留消毒液?duì)傷口造成刺激。03新型敷料選用原則選用具有抗菌作用的敷料根據(jù)傷口情況，選用具有抗菌作用的敷料，預(yù)防感染。03敷料應(yīng)能夠吸收傷口的滲出液，保持傷口干燥，減少細(xì)菌滋生。02選用吸濕性好的敷料選用透氣性好的敷料新型敷料應(yīng)具有較好的透氣性，能夠促進(jìn)傷口的愈合。01體位減壓技術(shù)要點(diǎn)定期翻身是預(yù)防壓瘡的重要措施，翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以減少皮膚和床面之間的摩擦。使用減壓床墊、氣墊床等減壓支撐物，能夠分散身體對(duì)傷口的壓力，促進(jìn)傷口的愈合。將傷口抬高至心臟水平以上，有利于傷口的愈合和減輕水腫。翻身減壓支撐抬高傷口04預(yù)防策略實(shí)施動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)用包括年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力等。評(píng)估患者整體狀態(tài)觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等。評(píng)估患者皮膚狀況采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表等工具。評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)使用VAS疼痛評(píng)分等量表評(píng)估患者疼痛程度。評(píng)估患者疼痛程度壓力分散裝置配置床墊使用交替充氣床墊、泡沫床墊等。01體位墊在易發(fā)部位放置體位墊，如腳跟墊、肘部墊等。02翻身枕使用翻身枕幫助患者翻身。03座椅墊對(duì)于長(zhǎng)期坐輪椅的患者，使用專用的座椅墊。04營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估患者總體營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。01高蛋白飲食增加蛋白質(zhì)攝入量，促進(jìn)傷口愈合。02維生素補(bǔ)充增加維生素C、維生素A、鋅等營(yíng)養(yǎng)素的攝入。03進(jìn)食方式根據(jù)患者情況選擇口服、鼻胃管、腸外營(yíng)養(yǎng)等進(jìn)食方式。04營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方案05并發(fā)癥管理感染性傷口處理流程清創(chuàng)、控制感染，選擇合適的敷料或外用藥物進(jìn)行局部處理。根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療。定期評(píng)估傷口情況，包括傷口大小、深度、組織壞死情況等，及時(shí)調(diào)整治療方案。局部處理抗感染治療傷口評(píng)估深部組織損傷應(yīng)對(duì)對(duì)深部組織損傷進(jìn)行定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理傷口深處的病變。定期檢查通過體位調(diào)整、使用減壓裝置等方式減輕傷口部位的壓力，促進(jìn)愈合。減輕壓力對(duì)于嚴(yán)重的深部組織損傷，可能需要外科手術(shù)進(jìn)行修復(fù)和重建。外科處理慢性潰瘍轉(zhuǎn)歸管理創(chuàng)面床準(zhǔn)備通過清創(chuàng)、控制感染等措施，為慢性潰瘍的愈合創(chuàng)造有利條件。01濕性愈合環(huán)境使用保濕敷料或濕性愈合療法，促進(jìn)潰瘍愈合。02全身治療針對(duì)潰瘍的全身性因素進(jìn)行治療，如營(yíng)養(yǎng)支持、糾正代謝異常等。0306護(hù)理質(zhì)量管理多學(xué)科協(xié)作機(jī)制職責(zé)明確各團(tuán)隊(duì)成員明確各自職責(zé)，確保傷口護(hù)理措施得到有效執(zhí)行。03建立定期會(huì)議制度，分享傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，共同解決難題。02協(xié)作機(jī)制醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士、傷口治療師、營(yíng)養(yǎng)師等，共同制定傷口護(hù)理計(jì)劃。01患者及家屬教育內(nèi)容讓患者和家屬了解壓瘡的成因、分期、危害等基礎(chǔ)知識(shí)。教育患者和家屬如何正確清潔傷口、更換敷料、使用壓瘡預(yù)防墊等。向患者和家屬傳授預(yù)防壓瘡的方法，如定期翻身、保持皮膚清潔干燥等。壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)護(hù)理技能預(yù)防措施護(hù)