子宮內(nèi)膜損傷子宮腔結(jié)構(gòu)異常的診治與生育功能評(píng)估2025

子宮內(nèi)膜損傷子宮腔結(jié)構(gòu)異常的診治與生育功能評(píng)估2025子宮作為胚胎著床發(fā)育的場(chǎng)所，其正常的形宮內(nèi)膜正常的結(jié)構(gòu)與完好的功能對(duì)胚胎著床和妊娠維持至關(guān)重要。子宮內(nèi)膜損傷宮腔粘連(IUA)是獲得性子宮腔結(jié)構(gòu)異常中最常見(jiàn)的疾病[1]。我國(guó)每年約有200萬(wàn)至500萬(wàn)名育齡女性因子宮內(nèi)膜損傷IUA導(dǎo)致子宮腔結(jié)構(gòu)異常，其發(fā)生率居獲得性子宮腔結(jié)構(gòu)異常的首位[2]。子宮內(nèi)膜損傷的主要病因與妊娠期子宮腔手術(shù)操作相關(guān)育以及反復(fù)流產(chǎn)等[3]。近年來(lái)我國(guó)不孕患者占育齡女性的比例已從3%上升至12.5%,人數(shù)大約超過(guò)4000萬(wàn)，其中子宮內(nèi)膜損傷IUA所致子宮腔結(jié)構(gòu)異常占比高達(dá)45.5%[4]。IUA所致子宮腔結(jié)構(gòu)異常不僅嚴(yán)重影響患者的生育能力，也對(duì)國(guó)家人口增長(zhǎng)、社程，探討規(guī)范化、個(gè)體化診療路徑及生育功能的[1]。子宮內(nèi)膜在卵巢激素作用下為受精卵提供必要的容受環(huán)境，足夠(1)子宮腔攣縮與子宮腔容積縮小。子宮內(nèi)膜損傷IUA的病理特征表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜纖維化與瘢痕形成，導(dǎo)致子宮腔形態(tài)異常及容積縮小[5-6],此外，由于子宮腔結(jié)構(gòu)異常所致的輸卵管開(kāi)子運(yùn)輸與精卵結(jié)合，導(dǎo)致不孕[1]。(2)子宮內(nèi)膜纖維化、喪失功能。子宮內(nèi)膜損傷后表現(xiàn)為功能性內(nèi)膜被細(xì)胞的活化與增殖，造成過(guò)量的ECM沉積，促進(jìn)間質(zhì)纖維化[7]。這妊娠成功率。(3)炎癥狀態(tài)破壞子宮腔微環(huán)境。子宮內(nèi)膜損傷IUA常伴過(guò)激活Smad信號(hào)通路誘導(dǎo)纖維化等[8]。由此可見(jiàn)，子宮腔結(jié)構(gòu)異常2.1診斷方法子宮腔結(jié)構(gòu)異常的診斷依賴于全面的病史收集、影像2.1.1病史采集病史采集是獲得性子宮腔結(jié)構(gòu)異常IUA診斷的前提，傳統(tǒng)的超聲檢查可作為子宮腔結(jié)構(gòu)異常的初篩診斷感度僅為52%[9],三維經(jīng)陰道超聲(3D-TVS)在顯示宮腔整體形態(tài)和子宮內(nèi)膜連續(xù)性方面優(yōu)于傳統(tǒng)超聲[10],此外，宮腔聲學(xué)造影(SIS)通過(guò)生理鹽水能夠增強(qiáng)子宮腔形態(tài)分辨率，但是或子宮腔完全閉鎖應(yīng)用受限[9],并且其即便顯示了子宮腔形態(tài)輪廓，2.1.3宮腔鏡檢查宮腔鏡以其在直視下評(píng)估，能夠清晰顯示子宮內(nèi)膜損傷程度、粘連形成范圍、性質(zhì)(膜性、纖維性、肌性)及殘留子宮內(nèi)盡管目前國(guó)際上存在多種子宮內(nèi)膜損傷IUA的評(píng)分和分期方法[11],內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)評(píng)分強(qiáng)調(diào)了子宮腔解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估，但評(píng)估條目過(guò)于瑣碎，并且上述評(píng)分均未納入既往子宮腔手宮內(nèi)膜損傷評(píng)估的客觀因素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡(CSGE)專家以子宮內(nèi)膜損傷IUA的臨床實(shí)際為基礎(chǔ)，結(jié)合病因、子宮的觀察參數(shù)與評(píng)估指標(biāo)[12]。研究表明，相較于AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，CSGE臨床適應(yīng)性[13]。3子宮腔結(jié)構(gòu)異常宮腔粘連的手術(shù)治療與預(yù)防再粘連形成子宮內(nèi)膜損傷IUA破壞了子宮腔正常結(jié)構(gòu)，其治療目標(biāo)是恢復(fù)子宮腔手術(shù)治療的要點(diǎn)，術(shù)后做到有效的再粘連預(yù)防3.1手術(shù)治療要點(diǎn)IUA分離子宮腔整復(fù)手術(shù)的原則是恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)及子宮腔容積，治療相關(guān)癥狀，預(yù)護(hù)，可借助特殊光窄帶成像(NBI)技術(shù)識(shí)別子宮內(nèi)膜血管、腺體與瘢痕組織，采用“游離子宮內(nèi)膜瓣法”保護(hù)子宮內(nèi)膜，最大程度避免殘留子宮膜分布的間隙進(jìn)行分離，逐漸暴露輸卵管開(kāi)口，必強(qiáng)行分離，以免子宮穿孔[2,14]。內(nèi)膜異位癥等[15]。灌流介質(zhì)負(fù)欠量反映進(jìn)入患者體循環(huán)的介質(zhì)量，是評(píng)估灌流液過(guò)量吸收和患者體液平衡的重要指標(biāo)非電解質(zhì)介質(zhì)膨?qū)m時(shí)，負(fù)欠量一般以1000mL為預(yù)警值，而電解質(zhì)介質(zhì)則以2500mL為預(yù)警值，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)以避免灌流介質(zhì)過(guò)量吸收-體液超負(fù)荷綜合征的發(fā)生[15-16]。3.2預(yù)防再粘連形成術(shù)后系統(tǒng)性管理是預(yù)防再粘連形成、提高手術(shù)療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。美國(guó)婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(AAGL)、ESGE以及CSGE共同推薦的術(shù)后管理方法包括物理屏障與術(shù)后的雌孕激素治療[11-12,17]。在術(shù)后物理屏障中宮腔適形球囊能夠有效阻隔子粘連的有效方法。宮腔適形球囊以其更適合子入防粘連物質(zhì)、兼具引流創(chuàng)面出血與滲出液等優(yōu)成方面優(yōu)于傳統(tǒng)的Foley球囊[18]。因此，中國(guó)專家共識(shí)推薦采用宮腔水3~4mL,留置5~7d,可有效降低再粘連形成[12]。生物屏障包括透明質(zhì)酸與生物膠類材料，亦具有預(yù)防再粘連形其他預(yù)防再粘連措施使用[19]。3.3促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)3.3.1雌孕激素治療通過(guò)外源性雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生有助于子因素所致閉經(jīng)的患者，補(bǔ)充高劑量雌激素?zé)o助于子宮內(nèi)膜修復(fù)[11-12,3.3.2富血小板血漿(PRP)PRP是從患者血液中提取的濃縮血小板與生長(zhǎng)因子，通過(guò)子宮腔適形球囊注入作血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)等通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)與血管的生成、改善局部血流和刺激原生成和纖維化；抗炎因子如IL-10和腫瘤壞死因子(TNF)-a能夠抑制局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步降低再粘連形成的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。研究表明，中、重度IUA患者接受PRP治療3個(gè)周期后，其妊娠率較非PRP治療組顯著經(jīng)宮腔適形球囊注入子宮腔可延長(zhǎng)其作用時(shí)間，使術(shù)后再粘連率和AFS評(píng)分均顯著降低[20]。3.3.3富血小板蛋白(PRF)PRF通過(guò)其三維纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可延緩生長(zhǎng)因子的釋放，提供更持久的組織修復(fù)效果[23]。小樣本研究顯示，子宮腔整復(fù)手術(shù)后聯(lián)合PRF治療的患者術(shù)后再粘連率僅為6%,妊娠率有顯著提高(OR=1.82,95%CI1.19~2.78),并且在術(shù)后月經(jīng)量增加方面同樣具有較好的臨床效果[24]。3.3.4干細(xì)胞干細(xì)胞根據(jù)其來(lái)源可分為子宮內(nèi)膜干細(xì)胞、骨髓源性干細(xì)胞(BMSCs)與臍帶來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞(UC-MSCs)等[25]。干細(xì)胞可通過(guò)直接誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜再生和自我更新結(jié)構(gòu)；與此同時(shí)，通過(guò)分泌生長(zhǎng)因子、趨化因子等調(diào)控細(xì)胞增殖和分化；織損傷[26]。I期臨床研究中，將UC-MSCs移植到IUA子宮腔整復(fù)術(shù)后創(chuàng)面，26例女性中10例成功妊娠，8例活產(chǎn)，顯示了良好的應(yīng)用前景[27]。但因其異體源性風(fēng)險(xiǎn)及倫理限制，目前尚難廣泛應(yīng)用。3.3.5生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子在子宮內(nèi)膜修復(fù)中的應(yīng)用研究產(chǎn)生，改善子宮內(nèi)膜厚度和容受性[28-29]。薈萃分析顯示，通過(guò)GH治療可使子宮內(nèi)膜厚度平均增加1.48mm,使臨床妊娠率提升2.71倍膜厚度，優(yōu)化子宮內(nèi)膜微環(huán)境[31-32],但對(duì)于是否能夠提高妊娠率，囊泡和外泌體、血管擴(kuò)張類藥物以及中醫(yī)藥治療等[33]。但由于缺乏成對(duì)于子宮內(nèi)膜損傷IUA所致子宮腔結(jié)構(gòu)異?；颊?，在實(shí)施子宮腔整復(fù)手術(shù)之前，首先應(yīng)充分評(píng)估患者年齡、卵巢功能、生育愿望與可行性等。對(duì)于有明確生育愿望且卵巢功能良好的患者，子4.1月經(jīng)量評(píng)估IUA子宮腔整復(fù)手術(shù)后，月經(jīng)量的變化是反映子宮估圖(PictorialBl過(guò)量化月經(jīng)量為評(píng)價(jià)治療效果提供依據(jù)。對(duì)4.2超聲評(píng)估超聲測(cè)量通過(guò)識(shí)別子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜體積(>指標(biāo)，評(píng)估IUA子宮腔整復(fù)手術(shù)后子宮內(nèi)膜再生修復(fù)情況[35]。子宮項(xiàng)包含88834例因不孕癥接受體外受精(IVF)患者的薈萃分析表明，實(shí)現(xiàn)IVF臨床妊娠患者的平均子宮內(nèi)膜厚度較未妊娠組厚1.16mm。但4.3宮腔鏡子宮腔形態(tài)學(xué)評(píng)估通過(guò)宮腔鏡直視評(píng)估IUA子宮腔整復(fù)手術(shù)后子宮腔解剖學(xué)形態(tài)、再粘連與否及其性重要方法。宮腔鏡診斷對(duì)于直視觀察子宮內(nèi)澤以及表淺螺旋動(dòng)脈分布等，其靈敏度為72%~75%[35]。宮腔鏡直視也是近年來(lái)子宮內(nèi)膜損傷IUA治療評(píng)估研究的熱點(diǎn)[34]。使用多模態(tài)模型預(yù)測(cè)IUA子宮腔整復(fù)手術(shù)后自然妊娠的AUC值可達(dá)0.9[36];再將年齡、體重指數(shù)(BMI)、病史等數(shù)據(jù)與上述特征融合構(gòu)建的多模態(tài)模型，預(yù)測(cè)自然妊娠的AUC值可提升至0.965,有望為子宮內(nèi)膜損傷I