醫(yī)院自愿放棄協(xié)議書(shū)

醫(yī)院自愿放棄協(xié)議書(shū)?甲方：[醫(yī)院名稱(chēng)]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]，住所地：[醫(yī)院地址]，法定代表人：[院長(zhǎng)姓名]。乙方：[患者姓名/家屬姓名]，性別：[具體性別]，身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]，住址：[家庭住址]，聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]。鑒于乙方在甲方醫(yī)院接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方自愿放棄某些權(quán)益事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方于[就診時(shí)間]因[具體病情]前往甲方醫(yī)院就診。甲方為乙方提供了包括但不限于門(mén)診診斷、檢查檢驗(yàn)、住院治療（如有）、護(hù)理等一系列醫(yī)療服務(wù)。在整個(gè)診療過(guò)程中，甲方使用了[列舉主要診療設(shè)備、藥品等]對(duì)乙方進(jìn)行診斷和治療。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及自身實(shí)際情況，對(duì)乙方的診療方案進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，但應(yīng)提前告知乙方或其家屬。甲方有權(quán)要求乙方或其家屬按照醫(yī)院的規(guī)章制度和診療要求配合治療，包括按時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用、如實(shí)提供病情信息等。在乙方病情出現(xiàn)緊急情況且無(wú)法及時(shí)取得其家屬意見(jiàn)時(shí)，甲方有權(quán)依據(jù)醫(yī)療原則采取必要的急救措施，以保障乙方的生命安全。2.義務(wù)甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，為乙方提供專(zhuān)業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。甲方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行診療，并向乙方或其家屬詳細(xì)說(shuō)明病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況等，保障乙方的知情權(quán)。甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文件，按照規(guī)定為乙方提供病歷復(fù)印等服務(wù)。甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)定，合理收費(fèi)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取不合理費(fèi)用，并向乙方提供費(fèi)用清單及發(fā)票。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)了解自己的病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，有權(quán)要求甲方作出詳細(xì)解釋。乙方有權(quán)選擇是否接受甲方提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)在充分了解相關(guān)情況后作出決定。乙方有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可向甲方提出意見(jiàn)和建議。乙方在支付合理醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)獲得甲方提供的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)及病歷資料等。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方醫(yī)務(wù)人員提供自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確診斷和治療。乙方應(yīng)按照甲方的診療要求和建議，積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查檢驗(yàn)等。乙方應(yīng)按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，乙方不得擅自轉(zhuǎn)院或中斷治療，否則應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果。三、自愿放棄權(quán)益內(nèi)容經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方自愿放棄以下權(quán)益：1.放棄因本次診療服務(wù)可能產(chǎn)生的部分潛在醫(yī)療糾紛賠償權(quán)益。具體而言，在乙方后續(xù)治療過(guò)程中，若出現(xiàn)與本次甲方診療行為相關(guān)的、但甲方認(rèn)為自身不存在過(guò)錯(cuò)的輕微不良反應(yīng)或并發(fā)癥等情況，甲方放棄向乙方主張因該等情況可能引發(fā)的任何賠償要求。但甲方放棄該權(quán)益不影響乙方在出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療損害后果且經(jīng)法定程序認(rèn)定甲方存在過(guò)錯(cuò)時(shí)，依法向甲方主張賠償?shù)臋?quán)利。2.放棄對(duì)乙方本次診療服務(wù)中部分非關(guān)鍵醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用追討權(quán)。對(duì)于[列舉具體非關(guān)鍵醫(yī)療項(xiàng)目名稱(chēng)]，甲方考慮到乙方的實(shí)際情況及本次診療的整體情況，自愿不再要求乙方支付該部分項(xiàng)目的費(fèi)用。該等項(xiàng)目費(fèi)用經(jīng)雙方核算總計(jì)為人民幣[X]元。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)義務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療費(fèi)用增加部分、精神損害撫慰金等（如有）。同時(shí)，甲方應(yīng)按照受損金額的[X%]向乙方支付違約金。如違約金不足以彌補(bǔ)乙方損失的，甲方還應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)足差額部分。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)義務(wù)，如未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用、擅自中斷治療等，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額或因其中斷治療給甲方造成損失金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)繼續(xù)履行支付醫(yī)療費(fèi)用等義務(wù)，并承擔(dān)因違約行為給甲方造成的其他損失，包括但不限于甲方為繼續(xù)治療乙方而額外支出的費(fèi)用、延誤治療導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。若雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力