醫(yī)療眾籌合同協(xié)議書

醫(yī)療眾籌合同協(xié)議書?甲方（眾籌發(fā)起人）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（眾籌支持者）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因患有嚴(yán)重疾?。ň唧w疾病名稱：__________________），需要高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行治療，為籌集醫(yī)療資金，特發(fā)起醫(yī)療眾籌項(xiàng)目。乙方基于對(duì)甲方的同情與支持，自愿參與此次眾籌項(xiàng)目。經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就醫(yī)療眾籌事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、眾籌項(xiàng)目概述1.眾籌目的：甲方為支付其治療[具體疾病名稱]所需的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，發(fā)起本次醫(yī)療眾籌項(xiàng)目。2.眾籌方式：甲方通過[具體眾籌平臺(tái)名稱]或其他雙方認(rèn)可的方式發(fā)布眾籌信息，向社會(huì)公眾募集資金。乙方通過向該眾籌平臺(tái)或甲方指定的賬戶進(jìn)行捐款等方式參與眾籌。3.眾籌目標(biāo)金額：本次眾籌項(xiàng)目目標(biāo)籌集資金共計(jì)人民幣[X]元。二、眾籌資金的管理與使用1.資金管理眾籌資金將由甲方或甲方指定的具有完全民事行為能力的第三方（以下簡(jiǎn)稱"資金管理人"）進(jìn)行管理。資金管理人應(yīng)在眾籌平臺(tái)或其他公開渠道公布資金管理方式及賬戶信息。資金管理人應(yīng)設(shè)立專門的眾籌資金賬戶，確保眾籌資金?？顚Ｓ?，不得與其他資金混同。2.資金使用眾籌資金僅用于甲方治療[具體疾病名稱]的醫(yī)療費(fèi)用支出。甲方應(yīng)按照實(shí)際醫(yī)療需求合理使用資金，并保留相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證。資金管理人應(yīng)定期向甲方及乙方公開眾籌資金的收支情況，包括但不限于資金收入明細(xì)、支出明細(xì)、余額等信息。公開方式包括但不限于在眾籌平臺(tái)發(fā)布公告、向乙方發(fā)送電子郵件等。甲方應(yīng)在每次使用眾籌資金后及時(shí)向資金管理人提供相應(yīng)的費(fèi)用報(bào)銷憑證或支付憑證，資金管理人應(yīng)在收到憑證后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并按照審核結(jié)果進(jìn)行資金支付。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定使用眾籌資金用于自身醫(yī)療費(fèi)用支出。有權(quán)要求資金管理人按照本協(xié)議約定管理和使用眾籌資金。有權(quán)在眾籌平臺(tái)發(fā)布眾籌項(xiàng)目相關(guān)信息，包括但不限于自身病情介紹、治療計(jì)劃、眾籌目標(biāo)金額等。2.義務(wù)向乙方如實(shí)披露自身病情、治療計(jì)劃、醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算等眾籌項(xiàng)目相關(guān)信息，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。按照本協(xié)議約定合理使用眾籌資金，不得挪作他用。配合資金管理人做好眾籌資金的管理和監(jiān)督工作，提供必要的協(xié)助和信息。在眾籌項(xiàng)目結(jié)束后，向乙方公開眾籌資金的使用情況和剩余資金的處理方式。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解眾籌項(xiàng)目的進(jìn)展情況，包括眾籌資金的收支情況、甲方的治療情況等。有權(quán)要求甲方及資金管理人按照本協(xié)議約定使用和管理眾籌資金。在眾籌項(xiàng)目結(jié)束后，有權(quán)要求甲方公開眾籌資金的使用情況和剩余資金的處理方式。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及眾籌平臺(tái)的規(guī)定，向眾籌項(xiàng)目進(jìn)行捐款或提供其他支持。尊重甲方的隱私，不得將甲方的個(gè)人信息泄露給第三方。不得利用眾籌項(xiàng)目進(jìn)行任何違法違規(guī)活動(dòng)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)披露眾籌項(xiàng)目相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方挪用作他用眾籌資金，乙方有權(quán)要求甲方返還挪用的資金，并按照挪用金額的[X]%向乙方支付違約金。若甲方的行為構(gòu)成犯罪的，乙方有權(quán)依法追究甲方的刑事責(zé)任。若甲方未按照本協(xié)議約定合理使用眾籌資金，導(dǎo)致資金浪費(fèi)或未能達(dá)到預(yù)期治療效果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并向乙方作出合理說明。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定參與眾籌或提供支持，導(dǎo)致眾籌項(xiàng)目未能達(dá)到目標(biāo)金額的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________簽