醫(yī)療行為終止協(xié)議書(shū)

醫(yī)療行為終止協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲乙雙方就特定醫(yī)療行為達(dá)成了相關(guān)約定，但由于[具體原因]，雙方?jīng)Q定終止該醫(yī)療行為。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療行為概述1.醫(yī)療行為描述：甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)具體內(nèi)容包括但不限于[詳細(xì)列舉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診斷、治療方案、用藥情況等]。在醫(yī)療過(guò)程中，甲方采取了[具體醫(yī)療手段和措施]，旨在[闡述醫(yī)療目的]。2.醫(yī)療進(jìn)展情況：截至本協(xié)議簽署之日，乙方已接受了[具體醫(yī)療階段和相應(yīng)的治療措施及治療時(shí)間等]。乙方目前的病情狀況為[對(duì)乙方當(dāng)前病情進(jìn)行簡(jiǎn)要描述]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。在乙方未履行本協(xié)議約定義務(wù)時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)的法律措施維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)向乙方提供已進(jìn)行醫(yī)療行為的詳細(xì)病歷資料，包括但不限于診斷報(bào)告、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療記錄等，并確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。根據(jù)乙方目前病情狀況，提供合理的醫(yī)療建議，包括后續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)、注意事項(xiàng)等，但該建議僅為參考，不構(gòu)成對(duì)乙方后續(xù)醫(yī)療行為的承諾。協(xié)助乙方辦理與本次醫(yī)療行為終止相關(guān)的手續(xù)，如開(kāi)具相關(guān)證明等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的病歷資料。對(duì)于甲方提供的醫(yī)療建議，有權(quán)自主決定是否采納。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付因已進(jìn)行醫(yī)療行為所產(chǎn)生的費(fèi)用，費(fèi)用明細(xì)如下：掛號(hào)費(fèi)：[金額]元檢查費(fèi)：[各項(xiàng)檢查費(fèi)用及金額明細(xì)]，共計(jì)[金額]元治療費(fèi)：[各項(xiàng)治療費(fèi)用及金額明細(xì)]，共計(jì)[金額]元藥費(fèi)：[藥品名稱(chēng)及金額明細(xì)]，共計(jì)[金額]元其他費(fèi)用：[如有其他費(fèi)用，詳細(xì)說(shuō)明及金額]，共計(jì)[金額]元以上費(fèi)用總計(jì)：[大寫(xiě)金額][小寫(xiě)金額]元妥善保管甲方提供的病歷資料，不得擅自篡改、損毀或丟失。在本協(xié)議簽署后，自行承擔(dān)因醫(yī)療行為終止所帶來(lái)的一切后果和風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于病情變化、康復(fù)情況等，不得就已終止的醫(yī)療行為向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償（除本協(xié)議另有約定外）。三、費(fèi)用支付1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽署之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________2.若乙方逾期支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)采取進(jìn)一步的法律措施追討費(fèi)用及違約金。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的病歷資料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此支付的額外醫(yī)療費(fèi)用、因延誤治療造成的病情加重?fù)p失等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，除按照本協(xié)議約定支付違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為追討費(fèi)用所產(chǎn)生的一切合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.若一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括直接損失和間接損失。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________