醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務過程中發(fā)生了醫(yī)患糾紛，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就該糾紛的解決達成如下協(xié)議：一、糾紛事實概述患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情]前往乙方處就診，乙方為患者提供了[具體醫(yī)療服務項目]。在治療過程中，患者認為自身權益受到了損害，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的醫(yī)療服務過程及相關情況，包括病歷資料、診斷依據(jù)、治療方案等。對乙方的醫(yī)療行為是否存在過錯、與患者損害后果之間是否存在因果關系等提出疑問，并要求乙方作出解釋。在糾紛處理過程中，有權要求乙方保障其合法權益，按照本協(xié)議約定履行義務。2.義務如實向乙方陳述患者的病情、病史等相關信息，不得隱瞞或虛報重要事實。積極配合乙方進行糾紛處理工作，提供必要的協(xié)助和資料。按照本協(xié)議約定接受乙方的賠償或補償，不得再就本糾紛向乙方主張其他超出協(xié)議約定范圍的權利。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實陳述患者病情等相關信息，以便準確判斷醫(yī)療行為是否存在過錯。在糾紛處理過程中，有權依據(jù)相關法律法規(guī)和事實依據(jù)，對自身醫(yī)療行為的合理性、合規(guī)性進行說明和解釋。按照本協(xié)議約定向甲方支付賠償或補償后，有權要求甲方不再就本糾紛向乙方主張其他超出協(xié)議約定范圍的權利。2.義務向甲方提供真實、完整的病歷資料、診斷依據(jù)、治療方案等相關信息，不得篡改、偽造或隱匿相關資料。對甲方提出的疑問及時作出解釋和說明，積極配合甲方進行糾紛處理工作。根據(jù)本協(xié)議約定，承擔相應的賠償或補償責任。三、賠償或補償內(nèi)容及方式（一）賠償或補償內(nèi)容經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下賠償或補償費用：1.醫(yī)療費：共計人民幣[X]元，該費用為患者在乙方處就診及后續(xù)因糾紛產(chǎn)生的相關醫(yī)療費用支出，乙方已核實相關票據(jù)的真實性和合理性。2.誤工費：人民幣[X]元，根據(jù)患者的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間按照醫(yī)療機構出具的證明或相關法律法規(guī)規(guī)定計算，收入狀況根據(jù)患者提供的工資收入證明或同行業(yè)平均工資標準確定。3.護理費：人民幣[X]元，按照護理人員的實際誤工損失或當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算，護理期限根據(jù)患者的實際需要確定。4.營養(yǎng)費：人民幣[X]元，根據(jù)患者的傷情及恢復需要，參照醫(yī)療機構的意見確定營養(yǎng)費的數(shù)額和支付期限。5.精神損害撫慰金：人民幣[X]元，考慮到本次糾紛給患者及家屬造成的精神痛苦和傷害程度，經(jīng)雙方協(xié)商確定該數(shù)額。6.其他費用：人民幣[X]元，具體包括[詳細說明其他費用的構成和金額]。以上各項賠償或補償費用總計人民幣[X]元。（二）支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述賠償或補償費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述患者病情等相關信息，導致乙方對糾紛處理作出錯誤判斷或造成乙方其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.甲方在收到乙方支付的賠償或補償費用后，又就本糾紛向乙方主張其他超出協(xié)議約定范圍權利的，甲方應退還已收取的全部賠償或補償費用，并按照協(xié)議賠償費用總額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定向甲方提供真實、完整的病歷資料等相關信息，或篡改、偽造、隱匿相關資料，導致甲方無法正常了解糾紛情況或權益受損的，乙方應承擔相應的賠償責任。2.乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付賠償或補償費用的，每逾期一日，應按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方按照協(xié)議賠償費用總額的[X%]支付違約金，同時乙方應立即支付全部賠償或補償費用及違約金。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本糾紛再無其他爭議，雙方應相互配合辦理相關手續(xù)，確保糾紛得到徹底解決。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：__________________乙方（簽字或蓋