醫(yī)療美容風(fēng)險協(xié)議書

醫(yī)療美容風(fēng)險協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方接受甲方醫(yī)療美容服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明1.美容項目乙方擬接受的醫(yī)療美容項目為[具體美容項目名稱]，包括但不限于[詳細(xì)列舉該項目所涵蓋的具體操作內(nèi)容，如手術(shù)部位、使用的技術(shù)手段、預(yù)期達(dá)到的美容效果等]。2.使用產(chǎn)品甲方將根據(jù)乙方的具體情況和美容需求，使用[列舉所使用的美容產(chǎn)品名稱，如注射用填充劑品牌及型號、醫(yī)療器械名稱及規(guī)格等]，確保產(chǎn)品來源合法、質(zhì)量合格，并向乙方提供產(chǎn)品的相關(guān)信息及質(zhì)量證明文件。3.服務(wù)預(yù)期效果甲方承諾通過本次醫(yī)療美容服務(wù)，在符合醫(yī)療規(guī)范和乙方身體條件的前提下，達(dá)到以下預(yù)期美容效果：[詳細(xì)描述預(yù)期效果，如面部輪廓更加精致、皺紋減輕、皮膚緊致度提升等]。但需明確的是，美容效果受多種因素影響，實際效果可能與預(yù)期存在一定差異。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況、美容需求及醫(yī)療規(guī)范，制定個性化的醫(yī)療美容方案，并在實施服務(wù)前向乙方充分說明。有權(quán)要求乙方如實提供與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的個人信息、健康狀況、過敏史等資料，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，收取合理的醫(yī)療美容服務(wù)費用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證醫(yī)療美容服務(wù)的質(zhì)量和安全。術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，包括但不限于病史詢問、體格檢查、實驗室檢查等，確保乙方身體狀況適合接受擬實施的醫(yī)療美容項目。如發(fā)現(xiàn)乙方存在不適合手術(shù)或其他醫(yī)療美容操作的情況，應(yīng)及時告知乙方并提供合理的建議。由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為乙方實施醫(yī)療美容服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并在其專業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行操作。向乙方詳細(xì)說明醫(yī)療美容項目的相關(guān)情況，包括但不限于手術(shù)或操作的過程、風(fēng)險、注意事項、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施等，確保乙方在充分知情的前提下做出決定。甲方應(yīng)就上述內(nèi)容與乙方進(jìn)行充分溝通，并取得乙方的書面確認(rèn)。為乙方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時了解乙方術(shù)后恢復(fù)情況，解答乙方的疑問，處理可能出現(xiàn)的問題。妥善保管乙方的個人信息和醫(yī)療資料，不得泄露乙方隱私。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)背景及醫(yī)療美容服務(wù)的相關(guān)信息，包括但不限于服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險、效果等。在充分了解醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受甲方提供的服務(wù)。有權(quán)要求甲方按照雙方約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。對醫(yī)療美容服務(wù)過程及效果不滿意時，有權(quán)提出異議并要求甲方給予合理的解釋和處理。2.義務(wù)如實向甲方提供與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的個人信息、健康狀況、過敏史等資料，如因隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括但不限于停止服用某些可能影響手術(shù)的藥物、保持良好的作息和飲食等。積極配合甲方的醫(yī)療美容服務(wù)，遵守甲方的各項規(guī)章制度和醫(yī)務(wù)人員的指示。按照雙方約定的時間和方式支付醫(yī)療美容服務(wù)費用。術(shù)后按照甲方的護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，如有任何不適或異常情況及時告知甲方。三、服務(wù)費用及支付方式1.服務(wù)費用本次醫(yī)療美容服務(wù)的總費用為人民幣[具體金額]元（大寫：________________元整）。該費用包括但不限于手術(shù)費、材料費、麻醉費、護(hù)理費、治療費等與本次醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的所有費用。甲方應(yīng)在服務(wù)前向乙方提供詳細(xì)的費用清單，確保乙方清楚知曉各項費用的構(gòu)成。2.支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的[具體付款期限]內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費用的[預(yù)付款比例]作為預(yù)付款，即人民幣[預(yù)付款金額]元（大寫：________________元整）。剩余款項在醫(yī)療美容服務(wù)完成后的[具體驗收期限]內(nèi)，經(jīng)乙方驗收確認(rèn)無問題后一次性支付給甲方。乙方支付費用的方式為：[選擇具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付、第三方支付平臺等，并注明支付賬戶信息]。四、醫(yī)療美容風(fēng)險及告知1.手術(shù)或操作風(fēng)險任何醫(yī)療美容手術(shù)或操作都存在一定風(fēng)險，包括但不限于以下方面：感染：手術(shù)部位可能發(fā)生細(xì)菌、病毒或其他病原體感染，導(dǎo)致局部紅腫、疼痛、發(fā)熱，嚴(yán)重時可能影響手術(shù)效果甚至危及生命。出血：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血情況，出血量過多可能需要進(jìn)行二次止血或輸血治療，增加手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生幾率。麻醉風(fēng)險：麻醉藥物可能引起過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，盡管麻醉醫(yī)生會在術(shù)前對乙方進(jìn)行全面評估并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險，但仍無法完全排除。瘢痕形成：手術(shù)切口愈合后可能形成瘢痕，瘢痕的大小、形狀、顏色及質(zhì)地因人而異，部分患者可能出現(xiàn)瘢痕增生或瘢痕疙瘩，影響美觀。神經(jīng)損傷：手術(shù)過程中可能損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致局部麻木、感覺異常、肌肉無力等癥狀，這些癥狀可能是暫時的，也可能是永久性的。效果不理想：由于個體差異、手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)后護(hù)理等多種因素的影響，實際美容效果可能與預(yù)期存在差異，乙方可能對最終效果不滿意。2.并發(fā)癥風(fēng)險除上述手術(shù)或操作風(fēng)險外，還可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：皮膚壞死：手術(shù)區(qū)域皮膚可能因血液循環(huán)障礙等原因出現(xiàn)壞死，需要進(jìn)行進(jìn)一步的治療，如清創(chuàng)、植皮等。色素沉著或色素脫失：術(shù)后手術(shù)部位可能出現(xiàn)色素沉著，表現(xiàn)為局部皮膚顏色加深，影響美觀；也可能出現(xiàn)色素脫失，導(dǎo)致局部皮膚變白，形成白斑。眼部并發(fā)癥（如接受眼部美容手術(shù)時）：可能出現(xiàn)視力下降、眼部感染、角膜損傷、干眼等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致失明。其他：根據(jù)不同的醫(yī)療美容項目，還可能出現(xiàn)如填充物移位、不對稱、器官功能障礙等特殊并發(fā)癥。3.告知義務(wù)甲方在實施醫(yī)療美容服務(wù)前，已向乙方詳細(xì)說明了上述風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并提供了相應(yīng)的應(yīng)對措施和建議。乙方已充分理解并知曉相關(guān)風(fēng)險，愿意承擔(dān)可能因接受醫(yī)療美容服務(wù)而產(chǎn)生的一切后果。如乙方在服務(wù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)任何與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的不適或異常情況，應(yīng)及時告知甲方，以便甲方進(jìn)行及時的診斷和處理。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或美容效果未達(dá)到預(yù)期的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等直接損失以及因美容效果未達(dá)到預(yù)期給乙方造成的間接損失。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。若甲方未按照約定的時間和方式為乙方提供服務(wù)，或因甲方原因?qū)е路?wù)延誤，影響乙方美容效果的，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實際損失給予相應(yīng)賠償。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付逾期付款違約金。逾期超過[逾期付款寬限期]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。若乙方未如實向甲方提供與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的個人信息、健康狀況、過敏史等資料，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下實施醫(yī)療美容服務(wù)，造成乙方人身損害或其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用，并根據(jù)實際情況要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方違反甲方的規(guī)章制度和醫(yī)務(wù)人員的指示，不配合醫(yī)療美容服務(wù)或術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用，并根據(jù)實際情況要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡