醫(yī)院糾紛退款協(xié)議書

醫(yī)院糾紛退款協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方與甲方之間就醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了糾紛，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下退款協(xié)議：一、糾紛概述乙方因[具體醫(yī)療服務(wù)事項(xiàng)]于[就診時(shí)間]在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，在接受服務(wù)過程中，乙方認(rèn)為甲方存在[具體糾紛事由，如醫(yī)療過錯(cuò)、誤診、服務(wù)質(zhì)量問題等]，導(dǎo)致乙方遭受了[身體損害、精神損害、經(jīng)濟(jì)損失等具體情況說明]。雙方就該糾紛進(jìn)行了多次溝通協(xié)商，為妥善解決糾紛，維護(hù)雙方合法權(quán)益，特簽訂本退款協(xié)議。二、退款標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)掛號費(fèi)：人民幣[X]元。檢查費(fèi)：包括[各項(xiàng)檢查名稱及費(fèi)用]，共計(jì)人民幣[X]元。治療費(fèi)：[具體治療項(xiàng)目及費(fèi)用]，總計(jì)人民幣[X]元。藥費(fèi)：[藥品名稱及費(fèi)用]，合計(jì)人民幣[X]元。其他費(fèi)用：[如有其他相關(guān)費(fèi)用，逐一列舉并說明金額]，總計(jì)人民幣[X]元。上述醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[X]元）。2.服務(wù)內(nèi)容說明乙方在甲方處接受了[詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)過程，如門診診斷、住院治療、手術(shù)操作等具體情況]。甲方承諾按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)提供了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，但乙方認(rèn)為存在糾紛事由。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與糾紛相關(guān)的合理證明材料，以便核實(shí)情況。在乙方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)的措施維護(hù)自身合法權(quán)益，如暫停退款等。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還相應(yīng)款項(xiàng)。積極配合乙方處理與糾紛相關(guān)的事宜，如提供病歷資料、醫(yī)療記錄等。對因糾紛所涉及的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查和分析，如有需要改進(jìn)的地方，應(yīng)采取相應(yīng)措施加強(qiáng)管理和服務(wù)質(zhì)量。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方對糾紛所涉及的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理說明和解釋。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的與糾紛相關(guān)的證明材料，如病歷、檢查報(bào)告、診斷證明、費(fèi)用清單等。在協(xié)議履行過程中，應(yīng)積極配合甲方的工作，如參加協(xié)商會議、提供反饋意見等。不得采取任何損害甲方聲譽(yù)和利益的行為，如惡意詆毀、散布不實(shí)信息等。四、退款方式及時(shí)間1.退款方式甲方將通過以下方式向乙方退款：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退款金額支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________支票支付：若乙方同意，甲方也可開具支票支付退款，支票開具后[X]個(gè)工作日內(nèi)交付乙方。乙方應(yīng)在支票有效期內(nèi)及時(shí)辦理入賬手續(xù)。2.退款時(shí)間如無特殊情況，甲方應(yīng)按照上述約定的時(shí)間完成退款。若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е峦丝钛舆t，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并在不可抗力等因素消除后的合理時(shí)間內(nèi)完成退款。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退款，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部未退款項(xiàng)，同時(shí)按照未退款金額的[X%]支付違約金。2.若甲方退款金額錯(cuò)誤或退款過程中出現(xiàn)其他過錯(cuò)，導(dǎo)致乙方未能足額收到應(yīng)退款項(xiàng)，甲方應(yīng)在發(fā)現(xiàn)問題后的[X]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足差額，并按照差額部分的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供的證明材料虛假或存在其他欺詐行為，甲方有權(quán)拒絕退款，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方為處理糾紛所支出的調(diào)查費(fèi)用、律師費(fèi)用等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方處理糾紛相關(guān)事宜，導(dǎo)致退款延遲或無法完成退款的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，且無權(quán)要求甲方支付違約金或其他賠償。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：_________________