醫(yī)院死亡調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)院死亡調(diào)解協(xié)議書?甲方：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方：______________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于患者[患者姓名]于[具體日期]在甲方醫(yī)院接受治療期間不幸死亡，現(xiàn)甲乙雙方就該事件的處理，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、事件概述患者[患者姓名]，[性別]，[年齡]，因[具體病情]于[入院日期]入住甲方醫(yī)院進(jìn)行治療。在治療過程中，于[死亡日期]不幸死亡。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與事件相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確信息，以便對事件進(jìn)行全面了解和處理。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對事件的處理方式和賠償金額等進(jìn)行合理的協(xié)商和主張。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知患者在醫(yī)院的診療過程、采取的治療措施以及患者死亡的相關(guān)情況。配合乙方對事件進(jìn)行調(diào)查和了解，提供相關(guān)病歷資料、檢查報告等證據(jù)材料，但涉及患者隱私或法律法規(guī)規(guī)定需保密的除外。按照本協(xié)議約定，及時、足額地向乙方支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方對事件進(jìn)行合理說明和解釋，了解患者死亡的原因及相關(guān)診療情況。依據(jù)法律法規(guī)和本協(xié)議約定，向甲方主張相應(yīng)的賠償和補(bǔ)償。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、有效的身份證明文件以及與患者的關(guān)系證明文件。如實(shí)陳述事件經(jīng)過和相關(guān)情況，不得隱瞞或提供虛假信息。在與甲方協(xié)商過程中，遵循誠實(shí)信用原則，積極配合甲方解決問題，不得采取過激行為干擾醫(yī)院正常秩序。三、賠償事項(xiàng)及金額（一）賠償項(xiàng)目及明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)患者在甲方醫(yī)院治療期間產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件，經(jīng)甲方核實(shí)后，按照醫(yī)保報銷規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，甲方承擔(dān)醫(yī)保報銷后剩余的實(shí)際費(fèi)用。2.喪葬費(fèi)按照當(dāng)?shù)貑试崃?xí)俗和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，甲方同意支付乙方喪葬費(fèi)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括尸體運(yùn)送、冷藏、火化、骨灰盒購置以及喪葬儀式等相關(guān)費(fèi)用。3.死亡賠償金根據(jù)患者的年齡、戶籍性質(zhì)以及當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，計算死亡賠償金為人民幣[X]元。4.精神損害撫慰金考慮到患者死亡給乙方帶來的巨大精神痛苦，甲方一次性支付乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。（二）賠償金額總計上述各項(xiàng)賠償金額總計為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、支付方式及時間（一）支付方式甲方以銀行轉(zhuǎn)賬方式向乙方支付賠償款項(xiàng)。乙方應(yīng)提供本人名下有效的銀行賬戶信息，包括開戶銀行名稱、賬號等。（二）支付時間甲方在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)的[X%]即人民幣[X]元支付至乙方指定賬戶；在乙方配合甲方完成所有相關(guān)手續(xù)（包括但不限于提供完整的病歷資料、簽署相關(guān)聲明等）后的[X]個工作日內(nèi)，支付剩余賠償款項(xiàng)人民幣[X]元。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，違約金金額為未支付金額的[X%]。2.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方基于錯誤信息做出決策或遭受損失的，乙方應(yīng)返還已收取的全部賠償款項(xiàng)，并按照賠償款項(xiàng)總額的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失以及因處理糾紛產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對在處理本事件過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（二）協(xié)議生效及變更1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。書面協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）通知條款雙方確認(rèn)在本協(xié)議中填寫的地址和聯(lián)系方式為有效送達(dá)地址和聯(lián)系方式。任何一方若需向?qū)Ψ桨l(fā)送通知或文件，應(yīng)以書面形式（包括但不限于信函、傳真、電子郵件等）發(fā)送至對方上述地址。若一方地址或聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時書面通知對方。否則，因未及時通知導(dǎo)致的一切后果由變更方自行承擔(dān)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______________________簽訂日期：____