人身損害免責協(xié)議書

人身損害免責協(xié)議書?甲方（損害方）：姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________聯系地址：__________聯系電話：__________乙方（受害方）：姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________聯系地址：__________聯系電話：__________鑒于在[具體事件發(fā)生地點]，因[具體事件經過]，致使乙方遭受人身損害。經甲乙雙方友好協(xié)商，就乙方人身損害賠償事宜自愿達成如下免責協(xié)議：一、損害事實及情況說明1.事件經過[詳細描述事件發(fā)生的時間、地點、起因、經過及造成乙方人身損害的具體情形]。2.損害結果乙方身體受到不同程度的損傷，具體表現為[詳細說明受傷部位、傷勢情況及相關診斷結果]。3.治療情況乙方受傷后，已前往[就診醫(yī)院名稱]進行治療，目前治療情況為[說明治療階段、是否仍需繼續(xù)治療及預計后續(xù)治療方案等]。二、雙方權利義務1.甲方權利義務權利甲方有權要求乙方按照本協(xié)議約定履行相關義務，在乙方違反協(xié)議約定時，甲方有權根據協(xié)議追究乙方的違約責任。義務甲方應向乙方如實陳述事件經過及相關情況，不得隱瞞或歪曲事實。甲方應根據本協(xié)議約定，對乙方的人身損害承擔相應的責任。在乙方接受治療期間，甲方應根據實際情況提供必要的協(xié)助，如墊付部分醫(yī)療費用等（具體墊付金額及方式可另行協(xié)商確定）。2.乙方權利義務權利乙方有權要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務，在甲方違反協(xié)議約定時，乙方有權根據協(xié)議追究甲方的違約責任。乙方有權要求甲方支付因本次人身損害而產生的合理費用（如醫(yī)療費、誤工費、護理費等，具體費用明細及金額根據實際情況確定）。義務乙方應向甲方如實陳述自身身體狀況及治療情況，不得隱瞞或虛報。乙方應積極配合治療，遵循醫(yī)生的治療建議，采取合理措施促進身體康復。乙方應按照本協(xié)議約定，在獲得相應賠償或補償后，不再就本次人身損害向甲方主張其他權利（法律另有規(guī)定的除外）。三、賠償及補償方式1.一次性賠償甲方同意向乙方支付一次性賠償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），該款項包括但不限于乙方因本次人身損害所產生的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、精神損害撫慰金等全部費用。此賠償款為雙方基于本次人身損害事件的最終結算金額，乙方在收到該款項后，不得再以任何理由向甲方主張額外的賠償或補償。2.支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內，將上述賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號：__________3.其他補償除上述一次性賠償款外，甲方還同意向乙方提供以下補償（如有）：[詳細說明其他補償方式，如提供一定期限的免費護理服務、協(xié)助乙方解決工作上的困難等，并明確具體內容和期限]四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款及相關補償，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時承擔乙方因主張權利而產生的全部費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。2.乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定，未如實陳述自身身體狀況及治療情況，或在獲得賠償款及相關補償后，仍就本次人身損害向甲方主張其他權利的，乙方應退還甲方已支付的全部款項，并按照甲方已支付金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔甲方因處理乙方違約行為而產生的全部費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。3.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次人身損害事件的權利義務即告終結，雙方均不得再就本次事件向對方主張任何權利。甲方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月____日以上協(xié)議