機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題課件

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題肺生理基礎(chǔ)及呼吸機(jī)原理

生理情況：胸廓肌肉運動，胸內(nèi)負(fù)壓增大使氣道口與肺泡間產(chǎn)生壓差，是負(fù)壓通氣機(jī)械通氣：由機(jī)器產(chǎn)生氣體向肺內(nèi)以正壓送氣和呼氣形成氣體交換機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題吸氣的前提PressureInPressureOut<A:PressureIn

自主呼吸B:PressureOut機(jī)械通氣

InOutGasFlow機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題肺泡壓力變化吸氣機(jī)械通氣自主呼吸Pt機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)組件示意圖控制系統(tǒng)、監(jiān)測、報警

氣瓶中央供氣

氣瓶中央供氣（空氧混合器）濕化器霧化器流量傳感器呼氣活瓣

細(xì)菌過濾器

（主機(jī)）空壓機(jī)O2O2

AIR

Air機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題機(jī)械通氣的目的

維持合適的通氣（排出CO2）

改善肺的氧合,糾正低氧血癥

減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時間）

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題機(jī)械通氣適應(yīng)癥經(jīng)積極治療后病情惡化:意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和/或氧合障礙:PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題機(jī)械通氣適應(yīng)癥來源于全球412個ICU的前瞻性研究急性呼吸功能衰竭66％——ARDS8％慢性呼吸功能衰竭急性加重13％昏迷15％神經(jīng)肌肉疾病5％機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題是否需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的評估呼吸系統(tǒng)（呼吸衰竭）的癥狀和體征全身的癥狀和體征基礎(chǔ)疾病的程度和性質(zhì)生理學(xué)指標(biāo)（血氣、肺功能等）預(yù)后和撤機(jī)的可能性（注意動態(tài)變化和治療后的反應(yīng)）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題機(jī)械通氣治療的禁忌癥肺大皰和肺囊腫氣胸和縱膈氣腫急性心肌梗死低血壓與休克咯血活動性侵潤性肺結(jié)核在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥相對禁忌：僅為氣胸和縱隔氣腫未行引流者機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)的設(shè)置呼吸模式的選擇模式應(yīng)用百分比醫(yī)生喜好定容通氣47％62％SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25％24％其他模式*7％2％*包括PCV,BIPAP,IRV,APRV,PRVC,HFV機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)的設(shè)置容量限定通氣（以預(yù)設(shè)的潮氣量通氣）優(yōu)點：保障了潮氣量缺點：氣道壓波動，容易氣壓傷影響氣道壓的因素：吸氣流速，吸氣流速波形潮氣量氣道阻力和順應(yīng)性機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)的設(shè)置壓力限定通氣（以預(yù)定的壓力通氣）優(yōu)點：送氣的壓力人為設(shè)定，避免氣壓傷缺點：潮氣量可能得不到保障影響潮氣量的因素：吸氣峰壓吸氣時間氣道阻力和順應(yīng)性機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題控制通氣

(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。輔助通氣(AV)

患者吸氣時負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機(jī)。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題壓力支持通氣

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。吸氣輔助性、壓力限制性流量可變性機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)模式的設(shè)置完全控制部分支持沒有支持定壓通氣定容通氣壓力控制通氣容量控制通氣（PCV)(VCV)間隙指令通氣間隙指令通氣SIMV+PSVSIMV+PSV壓力支持通氣（PSV）成功撤機(jī)自主呼吸（CPAP）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置一般參數(shù)：吸氧濃度、PEEP（呼氣末正壓）水平、觸發(fā)敏感度

特殊參數(shù)：呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量、吸氣暫停時間、流速波形機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置

參數(shù)分鐘通氣量（MV）潮氣量（VT）呼吸頻率（F）吸氣流速（flow）吸氣時間（Ti）呼吸周期（Ttotal）吸氣時間（in%）

公式MV=F*VTVT=flow*TiTtotal=60/FTi=Ttotal*in%機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)的設(shè)置潮氣量的設(shè)置:5——8——10ml/Kg（小中大）生理狀況下7，8ml/Kg能避免肺不張，滿足氧合自主呼吸時為5——7ml/Kg設(shè)置時避免氣道壓過低和過高機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)的設(shè)置觸發(fā)敏感度觸發(fā)方式；壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)壓力觸發(fā)設(shè)置在1——2cmh2o流量觸發(fā)設(shè)置：基礎(chǔ)流速：5L/M

敏感度1——3L/M最佳設(shè)置：監(jiān)護(hù)屏F近似等于呼吸機(jī)實際F大多數(shù)呼吸機(jī)為雙觸發(fā)

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)的設(shè)置呼吸頻率預(yù)設(shè)機(jī)械通氣呼吸頻率與通氣的模式有關(guān)A/C，SIMV預(yù)設(shè)的頻率是后備的頻率通常設(shè)置為14次/分為了避免過高的autoPEEPF小于25次/分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)的設(shè)置吸氣流速方式和峰流速減速波，平臺波，正旋波（生理情況下）推薦減速波：有利氣體的分布，人機(jī)協(xié)調(diào)流速波形只適用于容控通氣峰流速60——100L/M(生理情況下)實際設(shè)置40——60L/M機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)的設(shè)置吸呼比吸氣時間+吸氣暫停時間/呼氣時間1/1.5-2吸氣時間與潮氣量，頻率，峰流速相關(guān)TI長可改善氣體在肺內(nèi)的分布，提高氧合TI長的不利：人機(jī)協(xié)調(diào)差，呼氣時間縮短血流動力學(xué)不穩(wěn)定吸呼比通常不是直接設(shè)置機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)的設(shè)置PEEP（持續(xù)氣道正壓）PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。（8－12mmh20）

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。PEEP可抵銷內(nèi)源性的PEEP，改善觸發(fā)(3-5mmh20)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題

吸入氧氣機(jī)械通氣的初期可較高濃度，糾正低氧100%的氧幾小時可造成呼吸道的改變不能超過24小時60%不超過48小時，50%以下的氧是安全50%的氧改善不好時應(yīng)考慮更改呼吸機(jī)參數(shù)不能一味的增加氧濃度氧中毒的表現(xiàn)臨床上很難觀測某些藥物加重：胺碘酮呼吸機(jī)的設(shè)置機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)報警如果不了解報警原因而盲目的消除報警可造成嚴(yán)重的后果未查清原因，可先斷開呼吸機(jī)使用簡易呼吸器，接高濃度氧最嚴(yán)重的報警為病人脫接報警容量控制通氣時，氣道峰壓報警最重要壓力控制通氣時，容量報警最重要機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)報警高壓報警1，煩躁，激動想要交談處理：是否同步，潮氣量合理，舒適體位鎮(zhèn)靜劑，建立交流方式2，咳嗽，分泌物多3，呼吸機(jī)管路積水多打折受壓，管道移位4，病情變化，肺不張氣胸痙攣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)報警低壓報警1，套囊漏氣，充氣不足，咽喉部可聽見漏氣聲2，管道的破裂，斷頭接頭不穩(wěn)3，報警參數(shù)范圍設(shè)置不當(dāng)4，患者吸氣力量過強(qiáng)5，呼吸機(jī)工作的異常機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題呼吸機(jī)報警高容量報警1，焦慮疼痛，低氧血怔，人機(jī)對抗2，通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)3，報警參數(shù)范圍設(shè)置不當(dāng)4，原發(fā)病導(dǎo)致低容量報警1，呼出潮氣量低多與漏氣有關(guān)2，無效的自主呼吸或自主呼吸弱機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題臨床問題的解決人機(jī)協(xié)調(diào)性一、患者方面的因素（缺氧、代謝性酸中毒、嚴(yán)重肺感染、左心衰、氣道阻力增加、中樞性節(jié)律、發(fā)熱、抽搐、精神心理）二、機(jī)器方面的因素（呼吸機(jī)同步性、連接方式、接頭、漏氣、積水）三、操作者方面的因素（通氣模式、參數(shù)、觸發(fā)敏感度）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題臨床問題的解決人機(jī)協(xié)調(diào)性原因未明前可采用簡易呼吸器1觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或流量觸發(fā)2吸氣流量；增加峰流速，改變流量波形試用壓力控制3潮氣量；使用高或低的潮氣量4呼吸頻率；高或低5煩躁不安：適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題臨床問題的解決人機(jī)協(xié)調(diào)性原因未明前可采用簡易呼吸器1觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或流量觸發(fā)2吸氣流量；增加峰流速，改變流量波形試用壓力控制3潮氣量；使用高或低的潮氣量4呼吸頻率；高或低5煩躁不安：適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題臨床問題的解決低氧血癥1，增加氧濃度2，加用PEEP3，延長吸氣時間4，增加潮氣量5，降低氧耗（降溫，鎮(zhèn)靜6，增加氧輸送量（貧血休克心衰心律失常機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題臨床問題的解決高PCO2和PH確認(rèn)合適的目標(biāo)PCO2，允許性的高或低最直接的方法是調(diào)節(jié)通氣量間接方法是改變吸呼比機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題脫機(jī)的篩查試驗1、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除；2、氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.353、血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題自主呼吸試驗（SBT）

中止自主呼吸試驗的指標(biāo)1呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜1052呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分3自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤4心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常5氧飽和度應(yīng)＞90%三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題機(jī)械通氣的撤離SBT的失敗后應(yīng)立即尋找原因）。包括括充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用、血容量情況、是否需要支氣管擴(kuò)張劑的需要、和心肌缺血的控制。長期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機(jī)策略。SIMV+PSV醫(yī)師的經(jīng)驗影響脫機(jī)的過程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別

——呼吸機(jī)與患者的連接方式兩者的根本區(qū)別：

呼吸機(jī)與患者的連接方式不同

無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題當(dāng)病人有不同通氣需求時,呼吸機(jī)必須送氣流速足夠高能及時送氣能及時停止送氣當(dāng)出現(xiàn)不同情況和不同程度漏氣時,呼吸機(jī)必須探測到漏氣完全補(bǔ)償漏氣,保證通氣繼續(xù)正常進(jìn)行無創(chuàng)通氣對呼吸機(jī)有哪些要求?機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題無創(chuàng)通氣應(yīng)用時機(jī)的把握非機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用OSAS患者的治療對COPD急性加重的治療最富于成功經(jīng)驗在支氣管哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用在ALI/ARDS中的應(yīng)用

——早期有限使用在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的應(yīng)用

——是較好的適應(yīng)證……機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無創(chuàng)通氣不能用于哪些病人？

無創(chuàng)通氣的禁忌癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題無創(chuàng)通氣有什么副作用？

無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥病人幽閉癥：緊張鼻/面罩材料過敏面部壓迫傷結(jié)膜炎口鼻干燥胃脹氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題終止無創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持行無創(chuàng)通氣后2小時內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，指標(biāo)無改善出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血氣道分泌物增多，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)無創(chuàng)通氣的撤機(jī)較有創(chuàng)通氣更為靈活機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題無創(chuàng)是近年來呼吸治療重要的進(jìn)展機(jī)械通氣治療地點的變化從ICU擴(kuò)展至普通病房甚至家庭。機(jī)械通氣治療呼吸功能不全時機(jī)的變化正壓通氣更早地介入呼吸功能不全

呼吸衰竭機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題心源性肺水腫的機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題肺水腫的主要病理生理影響氣體交換低氧血癥胸腔負(fù)壓顯著增加加重水腫和氣體交換障礙加重心臟后負(fù)荷血壓不穩(wěn)定機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題胸腔負(fù)壓與后負(fù)荷的關(guān)