門診委托檢驗協(xié)議書

門診委托檢驗協(xié)議書?甲方（委托方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（受托方）：醫(yī)療機構名稱：______________________醫(yī)療機構地址：______________________醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：______________________法定代表人：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方因自身醫(yī)療需求，特委托乙方進行相關檢驗項目，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經雙方平等、自愿、協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、委托檢驗項目及要求1.檢驗項目：[詳細列出委托檢驗的具體項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗項目（肝功能、腎功能、血脂、血糖等具體指標）、免疫檢驗項目（乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病抗體等）、微生物檢驗項目（細菌培養(yǎng)、藥敏試驗等）等]2.檢驗要求：乙方應按照國家及行業(yè)現行的檢驗標準、規(guī)范和操作規(guī)程進行檢驗操作，確保檢驗結果的準確性、可靠性和及時性。檢驗報告應包含檢驗項目、檢驗結果、參考范圍、檢驗方法等詳細信息，并加蓋乙方檢驗專用章及檢驗人員簽名。二、檢驗標本的提供與接收1.標本提供：甲方應按照乙方的要求，采集符合檢驗標準的標本，并妥善保存和運輸至乙方指定地點。甲方負責確保標本的真實性、完整性和有效性，并承擔因標本質量問題導致的檢驗結果不準確的責任。2.標本接收：乙方在收到甲方送來的檢驗標本后，應及時進行驗收。如發(fā)現標本不符合要求，乙方應及時通知甲方重新采集標本。乙方負責對接收的標本進行妥善保管，并按照規(guī)定的檢驗流程進行檢驗。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定的檢驗項目、檢驗標準和檢驗時間提供檢驗報告。有權對乙方的檢驗過程和檢驗結果進行查詢和咨詢。如對檢驗結果有異議，有權在規(guī)定時間內申請復檢。2.義務按照乙方要求及時、準確地提供檢驗標本，并支付檢驗費用。向乙方如實告知患者的病情、病史、用藥情況等相關信息，以便乙方進行準確的檢驗和分析。配合乙方完成與檢驗相關的其他工作，如協(xié)助乙方進行標本采集、提供必要的臨床資料等。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取檢驗費用。有權拒絕接收不符合要求的檢驗標本。如因甲方原因導致檢驗工作無法正常進行或延誤，有權要求甲方承擔相應責任。2.義務按照國家及行業(yè)現行的檢驗標準、規(guī)范和操作規(guī)程進行檢驗操作，確保檢驗結果的準確性、可靠性和及時性。為甲方提供專業(yè)的檢驗服務，并在檢驗過程中發(fā)現異常情況時及時通知甲方。對甲方提供的檢驗標本和相關信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方。在規(guī)定時間內向甲方出具檢驗報告，并按照甲方要求提供檢驗結果的解釋和咨詢服務。四、檢驗費用及支付方式1.檢驗費用：雙方約定本次委托檢驗項目的總費用為人民幣[X]元整。該費用包含檢驗所需的試劑、耗材、儀器設備使用、檢驗人員勞務等所有費用，但不包括因甲方原因導致的復檢費用。2.支付方式：甲方應在收到乙方檢驗報告后的[X]個工作日內，將檢驗費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________銀行賬號：______________________賬戶名稱：______________________五、檢驗報告的領取與發(fā)放1.報告領取方式：甲方可以選擇以下方式領取檢驗報告：自行前往乙方門診檢驗科領取。委托他人代領，代領人需攜帶甲方有效身份證件及授權委托書。乙方通過快遞方式郵寄給甲方，郵寄費用由[甲方/乙方]承擔。2.報告發(fā)放時間：乙方應在收到檢驗標本后的[常規(guī)檢驗項目具體天數，如血常規(guī)1個工作日、生化檢驗項目3個工作日等]個工作日內發(fā)放檢驗報告。對于特殊檢驗項目或因不可抗力等原因導致檢驗時間延長的，乙方應及時通知甲方。六、復檢1.甲方如對檢驗結果有異議，應在收到檢驗報告后的[X]個工作日內以書面形式向乙方提出復檢申請，并說明異議理由。乙方應在收到復檢申請后的[X]個工作日內安排復檢。2.復檢應采用與原檢驗不同的檢測方法或儀器進行。如復檢結果與原檢驗結果不一致，以復檢結果為準。復檢費用由責任方承擔。如因乙方檢驗失誤導致復檢結果與原結果不一致，乙方應退還甲方原檢驗費用，并承擔復檢費用；如因甲方原因導致復檢結果與原結果不一致，甲方應承擔復檢費用及原檢驗費用。七、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付檢驗費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停檢驗服務，并要求甲方支付已發(fā)生的檢驗費用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的檢驗標準、規(guī)范和操作規(guī)程進行檢驗操作，或未在規(guī)定時間內出具檢驗報告，導致甲方損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償金額以甲方實際損失為限，但最高不超過本次檢驗費用的[X%]。3.若乙方違反保密義務，將甲方提供的檢驗標本和相關信息泄露給第三方，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[X]元整。4.任何一方違反本協(xié)議約定，應承擔對方為實現債權而支付的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。八、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次委托檢驗項目完成并結清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：____