放棄繼續(xù)種植牙協(xié)議書

放棄繼續(xù)種植牙協(xié)議書?甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方已在乙方處接受了種植牙項目的部分治療，但因個人原因決定放棄繼續(xù)完成種植牙治療，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就放棄繼續(xù)種植牙事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.已接受的治療內(nèi)容甲方在乙方處已接受了種植牙治療的部分前期程序，包括但不限于口腔檢查、牙齒拔除（如有）、種植體植入手術(shù)（如有）等相關(guān)醫(yī)療操作。乙方已按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程為甲方提供了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，甲方對已接受的治療過程及效果表示知曉并認(rèn)可。2.尚未完成的治療內(nèi)容本次種植牙治療尚未完成的部分包括但不限于后續(xù)的牙冠安裝、復(fù)診檢查、愈合期護(hù)理指導(dǎo)等相關(guān)服務(wù)。乙方原計劃為甲方提供完整的種植牙治療方案，直至牙齒種植成功并完成牙冠修復(fù)，達(dá)到正常的咀嚼和美觀功能。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定放棄繼續(xù)種植牙治療，并要求乙方終止相關(guān)后續(xù)治療服務(wù)。甲方有權(quán)要求乙方提供已接受治療的詳細(xì)病歷資料及相關(guān)醫(yī)療記錄，包括但不限于診斷證明、治療記錄、檢查報告等。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知其放棄繼續(xù)治療的真實原因及個人身體狀況等相關(guān)信息，以便乙方對后續(xù)可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行評估和處理。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付因已接受治療而產(chǎn)生的費用。甲方在簽署本協(xié)議后，應(yīng)配合乙方完成相關(guān)的交接手續(xù)，如交還乙方提供的醫(yī)療器械、材料等（如有）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付已接受治療所產(chǎn)生的費用。乙方有權(quán)根據(jù)甲方放棄治療的情況，對后續(xù)治療計劃進(jìn)行調(diào)整，并合理安排醫(yī)療資源。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方提供已接受治療的詳細(xì)病歷資料及相關(guān)醫(yī)療記錄，并確保資料的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后，及時為甲方辦理放棄繼續(xù)治療的相關(guān)手續(xù)，并告知甲方后續(xù)的注意事項。乙方應(yīng)對甲方已接受治療的牙齒狀況進(jìn)行評估，并向甲方提供相應(yīng)的護(hù)理建議，以保障甲方口腔健康。三、費用結(jié)算1.已產(chǎn)生的費用甲方應(yīng)向乙方支付因已接受種植牙治療部分所產(chǎn)生的費用，具體金額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包括但不限于口腔檢查費、牙齒拔除費（如有）、種植體植入費（如有）、手術(shù)費、藥品費、醫(yī)療器械及材料費用等。2.支付方式及時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號：[賬號]3.費用明細(xì)說明乙方應(yīng)在收到甲方支付的費用后，向甲方提供詳細(xì)的費用清單，清單應(yīng)包括各項費用的名稱、金額、計算依據(jù)等內(nèi)容，以便甲方核對。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生費用及違約金，同時乙方保留追究甲方其他法律責(zé)任的權(quán)利。2.若甲方在簽署本協(xié)議后，違反誠信原則，向乙方隱瞞重要信息或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方因甲方原因遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供已接受治療的詳細(xì)病歷資料及相關(guān)醫(yī)療記錄，或提供的資料存在虛假、不完整、不準(zhǔn)確等情況，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時為甲方辦理放棄繼續(xù)治療的相關(guān)手續(xù)，或未向甲方提供后續(xù)護(hù)理建議，導(dǎo)致甲方口腔健康受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：_______________