留置胃管協(xié)議書

留置胃管協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情或醫(yī)療需求]需要留置胃管，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供留置胃管服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述1.留置胃管服務(wù)甲方負責(zé)為乙方實施留置胃管操作。具體操作流程包括但不限于：對乙方身體狀況進行評估，選擇合適的胃管型號，在嚴格遵守?zé)o菌操作原則的前提下，將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，并妥善固定。2.胃管型號及規(guī)格選用符合國家標準的[具體胃管型號]胃管，其材質(zhì)為[材質(zhì)說明]，長度為[具體長度]，內(nèi)徑為[具體內(nèi)徑]。該胃管應(yīng)具備良好的柔韌性、透氣性和生物相容性，以確保留置過程中乙方的舒適度和安全性。3.服務(wù)期限自本協(xié)議生效之日起，至醫(yī)生根據(jù)乙方病情判斷無需繼續(xù)留置胃管時止。在服務(wù)期限內(nèi)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定履行各項義務(wù)，確保胃管留置的正常進行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與留置胃管相關(guān)的病情信息、過敏史等資料，以便準確評估乙方狀況，制定合理的操作方案。在乙方不配合或違反本協(xié)議約定，可能影響留置胃管服務(wù)質(zhì)量及乙方安全時，有權(quán)暫停相關(guān)服務(wù)，并要求乙方改正。根據(jù)乙方病情變化及實際需求，有權(quán)調(diào)整胃管留置的方式、頻率或期限，但應(yīng)提前告知乙方或其家屬。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行科學(xué)合理的留置胃管操作流程和護理計劃，確保服務(wù)質(zhì)量和乙方安全。配備具備專業(yè)資質(zhì)和豐富經(jīng)驗的醫(yī)護人員負責(zé)為乙方實施留置胃管操作及護理。醫(yī)護人員應(yīng)向乙方或其家屬詳細說明留置胃管的目的、方法、注意事項等，并解答相關(guān)疑問。妥善保管乙方的個人信息和醫(yī)療資料，不得泄露給無關(guān)第三方，保障乙方隱私。定期對乙方留置的胃管進行檢查和維護，確保胃管通暢、固定良好，無堵塞、移位等異常情況。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施進行處理，并告知乙方或其家屬。在服務(wù)期限內(nèi)，根據(jù)乙方病情變化及醫(yī)囑，為乙方提供必要的飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持建議，協(xié)助乙方合理安排飲食。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解留置胃管的相關(guān)信息，包括操作流程、風(fēng)險、注意事項等，甲方應(yīng)給予充分說明。有權(quán)對甲方提供的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題或不滿意之處，有權(quán)向甲方提出意見和建議。在乙方或其家屬對留置胃管操作或護理有疑問時，有權(quán)要求甲方給予解釋和說明。在乙方因自身原因需要終止留置胃管服務(wù)時，有權(quán)向甲方提出申請，但應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的相關(guān)責(zé)任。2.義務(wù)如實向甲方提供與留置胃管相關(guān)的病情信息、過敏史等資料，不得隱瞞或虛報，否則應(yīng)承擔(dān)因信息不實導(dǎo)致的一切后果。積極配合甲方的操作和護理工作，包括但不限于保持身體相對穩(wěn)定、按照醫(yī)護人員指導(dǎo)調(diào)整體位等。如因乙方不配合導(dǎo)致胃管留置出現(xiàn)問題或影響乙方健康，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照甲方要求支付留置胃管服務(wù)費用。妥善保管胃管及相關(guān)護理用品，如發(fā)現(xiàn)胃管損壞或丟失，應(yīng)及時告知甲方，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在留置胃管期間，乙方或其家屬應(yīng)密切觀察乙方身體狀況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知甲方醫(yī)護人員。三、服務(wù)費用及支付方式1.服務(wù)費用乙方應(yīng)向甲方支付留置胃管服務(wù)費用共計人民幣[具體金額]元。該費用包含胃管材料費、醫(yī)護人員操作費、護理費、定期檢查費等與留置胃管相關(guān)的所有費用。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[具體支付期限]內(nèi)，一次性向甲方支付全部服務(wù)費用。支付方式為[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等]。甲方收到款項后，應(yīng)向乙方出具合法有效的收費票據(jù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、操作流程及護理計劃為乙方提供留置胃管服務(wù)，導(dǎo)致乙方身體受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失及乙方或其家屬因此遭受的精神損害撫慰金。如甲方醫(yī)護人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方個人信息和醫(yī)療資料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定如實提供相關(guān)資料，影響甲方對乙方病情的判斷和服務(wù)質(zhì)量，乙方應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的不利后果。如因乙方隱瞞病情或過敏史導(dǎo)致胃管留置出現(xiàn)問題，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。若乙方不配合甲方的操作和護理工作，經(jīng)甲方多次勸阻仍不改正，導(dǎo)致胃管留置無法正常進行或影響乙方健康的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體逾期違約金比例]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[具體逾期期限]日的，甲方有權(quán)暫停留置胃管服務(wù)，并要求乙方支付全部費用及逾期違約金。乙方在支付全部費用及逾期違約金后，甲方應(yīng)恢復(fù)服務(wù)。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（