工商傷理賠協(xié)議書

工商傷理賠協(xié)議書?甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系電話：______家庭住址：______________________乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系電話：______家庭住址：______________________鑒于乙方在為甲方提供勞務(wù)過程中遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故經(jīng)過及受傷情況乙方于______年______月______日在甲方位于______________________（詳細(xì)地址）的工作場所，從事______________________（具體工作內(nèi)容）時(shí)，因______________________（詳細(xì)事故原因）導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______________________醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為：______________________（詳細(xì)傷情診斷）。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。該費(fèi)用已由甲方全部墊付，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療票據(jù)及病歷資料給甲方。2.誤工費(fèi)：乙方因工傷事故導(dǎo)致無法正常工作，甲方同意按照乙方受傷前月平均工資人民幣_(tái)_____元的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方誤工費(fèi)。誤工期限自受傷之日起至______年______月______日止，共計(jì)______天，誤工費(fèi)總計(jì)人民幣_(tái)_____元。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到乙方受傷后行動(dòng)不便，需要專人護(hù)理，甲方同意按照每天人民幣_(tái)_____元的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方護(hù)理費(fèi)。護(hù)理期限自受傷之日起至______年______月______日止，共計(jì)______天，護(hù)理費(fèi)總計(jì)人民幣_(tái)_____元。4.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方的傷情，甲方同意支付乙方營養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元，以幫助乙方恢復(fù)身體機(jī)能。5.傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為______級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月平均工資的______個(gè)月，即人民幣_(tái)_____元。6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元。7.后續(xù)治療費(fèi)：考慮到乙方的傷情可能需要后續(xù)治療，甲方同意支付乙方后續(xù)治療費(fèi)人民幣_(tái)_____元。該費(fèi)用為預(yù)估金額，實(shí)際發(fā)生后，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并提供相關(guān)票據(jù)，甲方根據(jù)實(shí)際費(fèi)用另行支付。8.精神損害撫慰金：因本次工傷事故給乙方身體和精神造成了一定的傷害，甲方同意支付乙方精神損害撫慰金人民幣_(tái)_____元，以彌補(bǔ)乙方的精神損失。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______________________元整）。三、付款方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料，如醫(yī)療票據(jù)、病歷、診斷證明、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。2.按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，向乙方支付賠償款項(xiàng)。3.協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠等相關(guān)手續(xù)，提供必要的文件和資料。4.承擔(dān)乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，但已明確由乙方自行承擔(dān)的除外。5.如乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過及受傷情況，提供真實(shí)、有效的證明材料。2.按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，接受甲方支付的賠償款項(xiàng)。3.積極配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)理賠等相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助。4.遵守國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，不得再就本次工傷事故向甲方提出任何其他賠償要求。5.乙方應(yīng)妥善保管甲方支付的賠償款項(xiàng)，如有遺失或不當(dāng)使用，應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。6.乙方應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，定期復(fù)查，并及時(shí)向甲方反饋治療情況。如因乙方自身原因?qū)е聜榧又鼗虍a(chǎn)生其他并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)額外的賠償責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如未如實(shí)陳述工傷事故情況、提供虛假證明材料、再就本次工傷事故向甲方提出其他賠償要求等，乙方應(yīng)向甲方返還已收取的全部賠償款項(xiàng)，并按照賠償款項(xiàng)總額的______%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：_