腹腔鏡手術(shù)協(xié)議書

腹腔鏡手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________住址：______________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方擬接受腹腔鏡手術(shù)治療，乙方具備提供該手術(shù)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方實施腹腔鏡手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：腹腔鏡[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將通過腹腔鏡技術(shù)，對甲方身體特定部位進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作，具體手術(shù)范圍及方式將根據(jù)甲方的病情、身體狀況及術(shù)前檢查結(jié)果，由乙方手術(shù)團(tuán)隊在手術(shù)過程中進(jìn)行確定，但應(yīng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)的必要性、風(fēng)險、預(yù)期效果、替代治療方案等，乙方應(yīng)向甲方提供充分、真實、準(zhǔn)確的信息。有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及選擇合適的手術(shù)醫(yī)生，并對手術(shù)方案提出意見和建議。在手術(shù)過程中，如甲方意識清醒，有權(quán)了解手術(shù)進(jìn)展情況，并可根據(jù)自身感受對手術(shù)操作提出合理要求。對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如認(rèn)為乙方存在醫(yī)療過錯或服務(wù)不當(dāng)，有權(quán)向乙方提出異議并要求解釋和處理。有權(quán)獲得乙方提供的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及隨訪服務(wù)。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報，否則由此導(dǎo)致的不良后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項檢查，確保身體狀況符合手術(shù)條件。如因甲方未配合完成相關(guān)檢查或隱瞞重要信息而影響手術(shù)進(jìn)行或?qū)е率中g(shù)風(fēng)險增加，責(zé)任由甲方承擔(dān)。簽署手術(shù)知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，表明其已充分了解手術(shù)的風(fēng)險、注意事項等內(nèi)容，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。按照乙方的安排，在手術(shù)前做好個人衛(wèi)生準(zhǔn)備，遵守術(shù)前禁食、禁水等規(guī)定。積極配合乙方的手術(shù)及術(shù)后治療、康復(fù)工作，按照醫(yī)囑按時服藥、定期復(fù)查等。如甲方不配合治療，影響治療效果，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情、身體狀況及術(shù)前檢查結(jié)果，制定合理的手術(shù)方案，并要求甲方配合實施。在手術(shù)過程中，如因甲方病情變化或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等緊急情況，有權(quán)根據(jù)醫(yī)學(xué)原則和實際情況采取必要的醫(yī)療措施，以保障甲方的生命安全和手術(shù)效果。有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。對于甲方違反本協(xié)議約定或不配合治療的行為，有權(quán)進(jìn)行勸阻和告知相應(yīng)后果。2.義務(wù)具備開展腹腔鏡手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生及醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行操作。對甲方的病情進(jìn)行全面、詳細(xì)的評估，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案，并向甲方充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、預(yù)期效果、替代治療方案等信息，確保甲方在充分知情的情況下做出決定。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證手術(shù)操作的安全性和規(guī)范性，盡最大努力減少手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)前，對甲方進(jìn)行全面的身體檢查，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。在手術(shù)過程中，密切關(guān)注甲方的生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況，如遇突發(fā)情況及時采取有效的救治措施，并如實向甲方家屬或委托人通報手術(shù)情況。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及隨訪服務(wù)，解答甲方及家屬關(guān)于術(shù)后康復(fù)的疑問，及時處理術(shù)后出現(xiàn)的問題。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露甲方隱私，保護(hù)甲方的合法權(quán)益。如因乙方的醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次腹腔鏡手術(shù)的總費用為人民幣______元（大寫：______元整），該費用包含手術(shù)費、麻醉費、術(shù)中耗材費、術(shù)后護(hù)理費、住院費（如有）、術(shù)前檢查費等與手術(shù)相關(guān)的一切費用，但不包括甲方自行要求的特殊檢查、治療費用及超出醫(yī)保報銷范圍的費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后______日內(nèi)向乙方支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；在手術(shù)前______日支付剩余費用，即人民幣______元（大寫：______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項后開具相應(yīng)的收款憑證。四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險：盡管乙方將盡最大努力確保手術(shù)的安全和成功，但腹腔鏡手術(shù)仍存在一定的風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外、心腦血管意外、呼吸功能障礙、血栓形成、術(shù)后粘連、切口愈合不良、疾病復(fù)發(fā)等。具體手術(shù)風(fēng)險將在手術(shù)知情同意書中詳細(xì)列出，甲方應(yīng)認(rèn)真閱讀并簽署。2.并發(fā)癥：手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如上述列舉的風(fēng)險情況發(fā)生，乙方將積極采取相應(yīng)的治療措施進(jìn)行處理，但并不能完全保證能夠避免并發(fā)癥的發(fā)生或?qū)追讲辉斐扇魏尾涣加绊?。如因并發(fā)癥導(dǎo)致甲方身體損害或延長住院時間等，乙方將根據(jù)實際情況承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但乙方承擔(dān)責(zé)任的范圍不超過其在醫(yī)療過程中存在的過錯程度。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究甲方的違約責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供手術(shù)服務(wù)或因乙方過錯導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故等，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費用，并按照本協(xié)議總費用的______%向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如有）、死亡賠償金（如有）等。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成重大損失或惡劣影響的，對方有權(quán)追究違約方的法律責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以