工傷住院期間費(fèi)用協(xié)議書(shū)

工傷住院期間費(fèi)用協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷，現(xiàn)正在住院治療。為明確雙方在乙方工傷住院期間的費(fèi)用承擔(dān)及相關(guān)權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作場(chǎng)所）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷，經(jīng)______（醫(yī)院名稱(chēng)）診斷為_(kāi)_____（具體傷情）。乙方受傷后，當(dāng)即被送往上述醫(yī)院進(jìn)行救治，目前仍在住院治療中。二、費(fèi)用范圍及承擔(dān)方式（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方因本次工傷所產(chǎn)生的符合國(guó)家工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，由甲方負(fù)責(zé)按照國(guó)家及地方工傷保險(xiǎn)政策的規(guī)定向工傷保險(xiǎn)基金申報(bào)理賠。若因甲方原因?qū)е聼o(wú)法及時(shí)足額申報(bào)理賠或未能獲得工傷保險(xiǎn)基金賠付的部分，由甲方承擔(dān)。2.對(duì)于超出工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，如因病情需要使用的特殊藥品、特殊診療項(xiàng)目等，經(jīng)甲方書(shū)面同意后，由甲方承擔(dān)。甲方應(yīng)在乙方提出使用申請(qǐng)后的____個(gè)工作日內(nèi)給予書(shū)面答復(fù)，逾期未答復(fù)的視為同意。（二）護(hù)理費(fèi)用1.乙方住院期間需要專(zhuān)人護(hù)理的，甲方應(yīng)按照醫(yī)院的建議安排護(hù)理人員或支付相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，由甲方按月支付給乙方或護(hù)理人員。2.若乙方親屬自行護(hù)理，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，給予乙方親屬護(hù)理費(fèi)補(bǔ)貼。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)___元/天，甲方應(yīng)在每月____日前將上月的護(hù)理費(fèi)補(bǔ)貼支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。（三）伙食補(bǔ)助費(fèi)乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照當(dāng)?shù)匾蚬霾罨锸逞a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的____%計(jì)算，由甲方支付給乙方。甲方應(yīng)在乙方住院期間，每月____日前將上月的伙食補(bǔ)助費(fèi)支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。（四）交通、食宿費(fèi)用1.乙方經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)甲方同意，到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用，由甲方按照當(dāng)?shù)匾蚬霾顦?biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。交通費(fèi)用應(yīng)提供有效票據(jù)，食宿費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匾蚬霾钭∷迾?biāo)準(zhǔn)及伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.甲方應(yīng)在乙方提交交通、食宿費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)憑證后的____個(gè)工作日內(nèi)完成審核及報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，將費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。（五）其他費(fèi)用乙方因工傷住院期間產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用，如康復(fù)器具費(fèi)、輔助器具費(fèi)等，經(jīng)甲方書(shū)面同意后，按照實(shí)際發(fā)生金額由甲方承擔(dān)。甲方應(yīng)在乙方提交相關(guān)費(fèi)用憑證后的____個(gè)工作日內(nèi)給予支付。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷治療相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、報(bào)銷(xiāo)憑證等資料，以便進(jìn)行費(fèi)用審核及申報(bào)理賠。有權(quán)對(duì)乙方的工傷治療情況進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不合理治療或故意擴(kuò)大損失的行為，有權(quán)要求乙方予以糾正，并拒絕承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額支付乙方工傷住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用。負(fù)責(zé)為乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，并按照國(guó)家及地方工傷保險(xiǎn)政策的規(guī)定，及時(shí)向工傷保險(xiǎn)基金申報(bào)理賠。為乙方提供必要的協(xié)助和支持，包括但不限于安排護(hù)理人員、協(xié)助辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)等。定期了解乙方的工傷治療情況，關(guān)心乙方的康復(fù)狀況，積極配合乙方進(jìn)行康復(fù)治療。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用。有權(quán)享受?chē)?guó)家及地方工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇。有權(quán)自主選擇符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，但應(yīng)及時(shí)通知甲方。2.義務(wù)積極配合治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)生的建議，按照合理的治療方案進(jìn)行治療，不得故意拖延治療時(shí)間或拒絕治療。如實(shí)向甲方提供與工傷治療相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、報(bào)銷(xiāo)憑證等資料，不得隱瞞或虛報(bào)費(fèi)用。在工傷治療期間，非因緊急情況或經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得擅自離開(kāi)醫(yī)院。若因擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致的費(fèi)用增加或病情延誤，由乙方自行承擔(dān)。待工傷治愈后，按照甲方要求及時(shí)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并配合甲方辦理相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額支付乙方工傷住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金。2.若甲方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致乙方無(wú)法及時(shí)獲得工傷保險(xiǎn)基金賠付，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于未獲賠付的保險(xiǎn)金、乙方為主張權(quán)益而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，故意拖延治療時(shí)間、拒絕治療或擅自離開(kāi)醫(yī)院，導(dǎo)致費(fèi)用增加或病情延誤的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)增加的費(fèi)用，并向甲方支付相當(dāng)于增加費(fèi)用____%的違約金。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)費(fèi)用，甲方有權(quán)追回虛報(bào)部分的費(fèi)用，并要求乙方按照虛報(bào)金額的____倍向甲方支付違約金。若乙方的行為構(gòu)成欺詐，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費(fèi)用及利息，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷治療結(jié)束且相關(guān)費(fèi)用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議