制度匯編-婦產(chǎn)科感染管理制度

婦產(chǎn)科感染管理制度

目錄

一、醫(yī)院感染管理制度.....................................

一）、治療室醫(yī)院感染管理制度..........................2

二）、換藥室醫(yī)院感染管理制度..........................2

三）、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度.............................3

四）、人流室的醫(yī)院感染管理制度.......................4

五）新生兒沐浴室醫(yī)院感染管理制度....................4

二、消毒隔離制度..........................................6

三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度.................................8

四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度...................................9

五、醫(yī)院感染監(jiān)測制度......................................11

六、醫(yī)院感染病例報告制度................................12

七、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度與流程.....................13

八、多重耐藥菌醫(yī)院管理制度...............................16

九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度....................................18

十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度.......................21

十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度...............................23

十二、婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度.................24

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告處理流程.....................

十四、

一、醫(yī)院感染管理制度

一）、治療室醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員嚴格執(zhí)行標準預(yù)防及無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強個人防護。

2、布局分區(qū)明確標志清晰，分區(qū)管理。

3、無菌柜定期清潔、消毒，物品按滅菌日期挨次放入專柜，過期重新滅菌。

4、設(shè)有合適的洗手及干手設(shè)施，操作先后應(yīng)洗手或者手消毒。

5、無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無菌丟療物品不得重復(fù)使用。

6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明時間，超過2小時后不得使用。

啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

7、碘酒、酒精，安爾碘應(yīng)密閉保存，開啟時注明開啟日期，有效期3天。

8、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進入病室的治療車、

換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

9、醫(yī)療廢物的管理，參照《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

10、執(zhí)行每日地面濕式清掃，紫外線照射消毒一次。

二）、換藥室醫(yī)院感染管理制度

1、區(qū)域劃分合理，內(nèi)設(shè)清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域標識清晰。

2、設(shè)有非手觸式流動水洗手設(shè)施，使用一次性液體皂，干手設(shè)施符合《手衛(wèi)生

規(guī)范》要求。

3、醫(yī)護人員進入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。換藥前應(yīng)洗手戴口

罩。

4、無菌物品柜每日清潔，無菌物品按滅菌日期和類別挨次放入柜內(nèi)，擺放有序，

每日檢查滅菌物品的有效期，過期物品不得使用，應(yīng)重新滅菌（一次性使用的

無菌物品除外）。

5、一次性物品去除中包裝分類擺放，不能有過期及包裝袋有破損的物品。

6、滅菌物品必須做到一人一用一滅菌。

7、換藥車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病房的換藥車

應(yīng)配有快速手消毒劑，用后推回換藥室應(yīng)進行清潔與消毒。

8、無菌干燥使用的鑲子罐4小時更換一次，鑲子罐上要標明啟封時間，使用中

如有污染應(yīng)及時更換。使用中的碘酒應(yīng)密封保存、容器24小時更換1次；使用

中的安爾碘開瓶后應(yīng)注明開啟時間，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、碘伏開

啟使用期限不超1周；500ml生理鹽水開啟后使用期限24小時。

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9、使用中的消毒劑應(yīng)符合各類要求標準，使用中的含氯消毒劑每日監(jiān)測10、

換藥室每天常規(guī)進行紫外線照射消毒1小時，遇有污染時應(yīng)隨時進行消毒。11、

各區(qū)域有專用潔具，有標記，做到潔污分開。12、換藥操作應(yīng)按

清潔傷口、感染傷口、隔離傷口挨次進行，處輅后進行嚴格終末消毒，

13、每日擦拭換藥室桌面，地面濕式清掃，保持空氣清潔。每月做治療室空氣

培養(yǎng)一次，,細菌菌落V500cfu/cm2,如細菌培養(yǎng)超標，應(yīng)及時采取清潔消毒措

施并分析原因復(fù)檢培養(yǎng)。

三）、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度

1、人員管理1）、凡進入分娩室的工作人

員須更換衣褲和鞋，戴好口罩、帽子。2）、接觸病人先后須洗手。

3）、工作人員離開產(chǎn)房因事外出時要更換衣或者穿外出衣。4）、

產(chǎn)婦進入分娩室須換鞋，個人物品不得帶入室內(nèi)。

2、環(huán)境管理

1）產(chǎn)房周圍環(huán)境清潔、無污染源，與母嬰室相鄰近。

2）布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)和清潔區(qū)、污染區(qū)。

3）每次分娩后進行終末消毒，每班用消毒液擦拭物品、桌椅等，每日用

消毒液擦拭濕式清掃地面1-2次、，。

4）分娩室每日通風(fēng)，每日紫外線照射60分鐘消毒，每月空氣細菌培養(yǎng)一

次。分娩室和待產(chǎn)室每周進行一次大拂拭，對室內(nèi)空氣及家具物表徹

底消毒一次。

3、消毒隔離制度1）、接生前按常規(guī)刷手，洗手

刷應(yīng)一人一用一滅菌，刷手液封閉使用，擦手巾一人一用一滅菌。

2）接生按規(guī)定操作，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進行。

3）接生后，所有物品送消，更換床單。

4）產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭后再使用。

5）所有急產(chǎn)按陽性對待，凡隔離者按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所用過

的布類和物品均應(yīng)標示清晰，再送出清洗滅菌。待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進行嚴格的

終末消毒。

6）所有無菌物品均應(yīng)注明開啟日期，開啟的無菌持物鉗（鑲）、筒有效

3

期4小時，開啟的無菌容器有效期24小時、開啟的500ml碘酒、酒精有效期7天，

ICOml以下的消毒液有效期3天。

7）無菌物品專柜放貉，分類按消毒日期順序排放，無菌包上注明科室、名

稱、消毒日期、有效期，有效期普通為7天，。專人負責(zé)，每天檢查有無

過期物品。

8）保持工作拖鞋清潔，每天清洗消毒一次。

9）待產(chǎn)室和分娩室等的衛(wèi)生用具（拖把、抹布等）分室專用，標記明確，

分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10）醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開裝袋，封閉運送，一次性醫(yī)療用品用后進行

毀形。

四）、人流室的醫(yī)院感染管理制度

1、進入人流室內(nèi)須穿工作衣，換鞋，戴口罩帽子。操作前衛(wèi)生洗手。

2、保持室內(nèi)清潔整齊,定時通風(fēng)換氣，每天用紫外線照射消毒1次,每季度

做一次空氣、物表、工作人員手的細菌培養(yǎng)。

3、手術(shù)時嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

4、人流器械高壓蒸氣滅菌，滅菌包、無菌鹽水一經(jīng)打開只能在24小時

內(nèi)使用。

5、人流術(shù)畢的各種器械、用具使用后應(yīng)先進行初洗，再送至供應(yīng)室高壓

蒸氣滅菌備用。

6、滅菌物品應(yīng)專電貯存，按消毒日期順序排放，標記清晰，按先消毒先

使用原則。

五）新生兒沐浴室醫(yī)院感染管理制度

1、環(huán)境管理

1）、布局合理，各區(qū)域劃分明確。

2）、沐浴室溫度應(yīng)保持在24-28C,相對濕度50.6（）%,每日沐浴前、沐浴后沐浴室

應(yīng)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新干燥，每日紫外線空氣消毒一次，每1小次時。

3）、每周對沐浴室墻壁、天花板、空調(diào)等進行清洗消毒。

4）、每月對沐浴室空氣、物表、新生兒物品及工作人員手進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果

監(jiān)測，達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》要求。

2、人員管理

1）、工作人員應(yīng)定期進行體檢，患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，不得

接觸新生兒。

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2）、工作人員入室前應(yīng)進行手衛(wèi)生，更衣，穿防水圍裙。

3）、工作人員應(yīng)具有良好的手衛(wèi)生意識，指甲不超過指尖，不得佩戴首飾、手表等

物品，為每一個新生兒沐浴先后進行手衛(wèi)生。

3、沐浴管理

1）、根據(jù)新生兒健康狀況選擇適宜的沐浴方式。淋浴應(yīng)一人一巾，一嬰一用一換；2）

、健康新生兒與高危新生兒（早產(chǎn)兒和低體重兒）應(yīng)分盆沐浴，應(yīng)先為高危新生

兒沐浴，再為健康新生兒沐浴，最后為隔離新生兒或者有感奧癥狀（腹瀉、發(fā)熱）的新生

兒沐浴。

3）、每日沐浴結(jié)束后應(yīng)清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴噴頭、防水圍裙等，用

500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，然后用清水沖洗干凈；更換操作臺上的各種物品，

并清潔擦拭臺面、體重秤等。

4）、新生兒沐浴使用后的毛巾應(yīng)清洗消毒，壓力蒸汽滅菌；5）、新生

兒游泳池使用一次性泳池套，一人一用一換，游泳圈一人一用一消毒。6）、治

療、護理用品如眼藥水、粉撲、油膏等應(yīng)一人一用，有效期內(nèi)使用c

7）、沐浴液等沐浴用品使用時瓶口應(yīng)避免接觸新生兒和工作人員，使用中應(yīng)避免污

染。

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二、消毒隔離制度

1、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進行消毒隔離與預(yù)防知識培訓(xùn)，為其提供必要的防護用品，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用防護用品。

2、醫(yī)務(wù)人員上班應(yīng)衣帽整潔、操作時戴口罩；進入人流室、產(chǎn)房應(yīng)換專用鞋；不

得穿工作衣隨意出醫(yī)院；在日常工作中要做到標準預(yù)防，嚴格執(zhí)行《醫(yī)

務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

3、感染病人與非感染病人應(yīng)分室安筠，同類感染病人可安谿一室，特殊感染

病人應(yīng)單間隔離。日常工作中應(yīng)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途

徑，采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。

4、醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

5、治療室應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，標識清晰，醫(yī)務(wù)人員進入時應(yīng)戴口罩、

帽子；操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；治療時應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液不

得超過2h,各種溶酶不得超過24h,并注明開啟時間。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存。。

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守消毒滅菌原則：進入人體組織、無菌器官、腔隙，或

者接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的醫(yī)療用品必須達到滅菌；接觸皮膚、黏

膜的器具和物品必須達到消毒水平。

7、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污，清洗干凈，再消毒或者滅菌；其

中特殊感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，標示清晰

再消毒或者滅菌。

8、使用化學(xué)消毒劑時必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅

筐或者消毒效果的因素等，配珞時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測做好記錄。

更換滅菌劑時，必須對用于浸泡物品的容器進行滅菌處理。

9、病人使用的霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩等要一人一用一消

毒，用后終末消毒并干燥保存。濕化瓶里應(yīng)加滅菌水，每次更換。體溫表、止

血帶應(yīng)一人一用一消毒。血壓II袖帶應(yīng)保持清潔，如有血液、體液污染應(yīng)及時

清洗，并用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒或者紫外線照射。

10、普通病區(qū)的物品表面、地面無污染時，需采用濕式清潔。當(dāng)受到污染

時先去除可見污染物，再清潔和消毒。擦拭布巾、拖布按要求清洗、消毒，干

燥備用。產(chǎn)房、人流室、換藥室、治療室等地面與物體表面應(yīng)保持清潔、干燥，

每天進行消毒，用含有效氯500-1000mg/L消毒劑濕拖或者濕擦，遇明顯污染隨

時去污、清潔與消毒。各室抹布要分別使用，不得混用。

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11、病人出院、轉(zhuǎn)科或者死亡后，床單元必須進行清潔、消毒處理。各科

室需監(jiān)督檢查保潔員的清潔消毒工作，有特殊要求時應(yīng)向保潔員交待清晰。換

下的被服放入污物袋內(nèi)，不得在病房或者走廊清點被服。

12、病房、治療室、廁所應(yīng)有專用拖把，標記明確，分開使用，懸掛晾干，

并定期消毒。

13、手部皮膚的清潔與消毒執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

14、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》合理處理醫(yī)療廢物。

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三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國

傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。建立健全醫(yī)院感染

監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責(zé)。

（一）目的

1、有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護人員健康。

2、提高醫(yī)護人員預(yù)防意識。

3、更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。

（二）培訓(xùn)人員

1、全科醫(yī)護人員，重點為監(jiān)測醫(yī)生、護士。

2、新畢業(yè)大學(xué)生、中專生及其他人員的崗前培訓(xùn)。

（三）培訓(xùn)時間

1、原則上一季度培訓(xùn)一次。

2、遇有新知識、新問題隨時進行培訓(xùn)。

（四）培訓(xùn)內(nèi)容

1、有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標準。

3、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。4、微生物與醫(yī)院感染。

5、有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知浜。6、正確洗手、采樣方法和注意事項。

7、預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。8、監(jiān)測中的問題與注意事項。

9、參加各種學(xué)會和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)的內(nèi)容。

10、醫(yī)療廢棄物的處理。

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四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、定義：1）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污

垢、碎屑和部份致病菌的過程。2）衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉

搓雙手，以減少手部暫住菌的過程。3）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用

肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫住菌和減少

常住菌的過程。

3、科室必須配合合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水和洗手液洗手。

4、洗手液的容器每周清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的溶

液中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

5、每月對全科醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)

人員手有有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。

6、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測采樣方法：被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無

菌洗脫液浸濕的棉試子在雙手指曲面從指端到指端往返涂擦2次，一只手涂

擦面積約30cm2,涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉試子，剪去手接觸部份，投入含

相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)及時送檢。

7、手衛(wèi)生合格的判斷標準：1）手衛(wèi)生消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)

?10cfu/cm2,2）外科手消毒,監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)《5cfu/cm2。

8、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效具。

9、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

①直接接觸病人先后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位挪移

到清潔部位時，接觸特殊易感病人先后。

②接觸病人粘膜、破損皮膚或者傷口先后，接觸病人的血液、體液、分泌物、

排泄物、傷口敷料之后。

③進行無菌操作先后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后

④當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后

10、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手

II、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)進行手消毒

①檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前

②接觸具有傳染的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品

后

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③直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或者處理其污物后

④需雙手保持較長期抗菌活性時

12、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病人進行檢查、治療、護

理或者處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒

劑消毒雙手。

13、進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套先后必須洗手。

14、手衛(wèi)生洗手指征：兩前三后1）接觸患者前2）無菌操作前3）接觸血液、體液

后4）接觸患者后5）接觸患者環(huán)境后

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五、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

一、對住院病人進行全部監(jiān)測。

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率的監(jiān)測。2、感染部位的監(jiān)測。3、醫(yī)院感染漏報監(jiān)測。

4、無菌手術(shù)切口感染率的調(diào)查。

二、每月一次空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品、消毒液、

等進行細菌培養(yǎng)；

三、目標性監(jiān)測：

1、每周有專職醫(yī)師參加查房、了解感染現(xiàn)患情況。2、監(jiān)測感染病例的細菌培

養(yǎng)，藥敏試驗及抗生素應(yīng)用情況。3、每季度進行監(jiān)測資料總分析。

四、醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測

1、專人負責(zé)醫(yī)院感染微生物監(jiān)測及藥敏試驗結(jié)果登記。2、每季度或者半年一

次總分析（臨床培養(yǎng)菌株數(shù)及藥敏試驗結(jié)果）。

五、使用中消毒液監(jiān)測

1、使用中的安爾碘開瓶后應(yīng)注明開啟時間，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、

彼伏開啟使用期限不超1周。

2、浸泡器械為2%戊二醛消毒液，每周更換一次。濃度每周監(jiān)測一次。每月進

行生物監(jiān)測1次。

3、浸泡小毛巾、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫表等含氯消毒液，應(yīng)每天對其有效

濃度進行監(jiān)測，每季度進行生物監(jiān)測1次。

六、紫外線燈管進行日常監(jiān)測和照射強度的監(jiān)測。

1、新燈管用前測強度不低于100uw/cm。

2、使用中的紫外線燈管強度每三個月監(jiān)測一次，強度不低于70uw/cm。

3、每一個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和監(jiān)測效果。4、每兩周用75%

酒精棉球擦拭燈管一次，保持其光潔度，保證消毒效果。

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六、醫(yī)院感染病例報告制度與流程

1.住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由主管醫(yī)生于24小時之內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理

科。主管醫(yī)生須即時填寫《醫(yī)院感染病例登記卡》（隨醫(yī)囑送至護士站存放）。

2.由醫(yī)院感染管理科收卡后到病區(qū)調(diào)查、核對、登記，并定期對醫(yī)院感染病例

進行統(tǒng)計、分析。3.凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)三例以上

的相同細菌感奧的病例，科室質(zhì)控員應(yīng)即將電話通知醫(yī)院感染管理科，及時查

找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對不及時報告的個人與科室予以

一定處罰。

4.疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時采集標本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標本報告陽性，并確

診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補填登記卡并注明轉(zhuǎn)歸。

5.浮現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)

務(wù)科，并通報相關(guān)部門。

6.醫(yī)院感染管理科常規(guī)進行漏報調(diào)查，漏報與隱瞞不報，予以相應(yīng)處罰。

7才艮告流程

主管醫(yī)生_k發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)_k填寫病例登記表一監(jiān)控小

組院感辦24小時內(nèi)上報主管院長和相關(guān)部門24

小時笆報省衛(wèi)生L24小時內(nèi)上報國務(wù)院衛(wèi)生行政就門

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七、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度與流程

為預(yù)防、控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)事件的衛(wèi)生應(yīng)急處

輅工作，保護患者和醫(yī)務(wù)人員身體健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、衛(wèi)生部《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、

《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處路管理規(guī)范》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院實際，制

定本預(yù)案。

一、應(yīng)急組織機構(gòu)：科室醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急工作組長：劉蘭茹

副組長：王想靈

組員：劉勤馬娜譚慧敏

醫(yī)院感染暴發(fā)定義

醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或者其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例或者以

上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

二、工作職責(zé)1、浮現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時

科室經(jīng)治醫(yī)生即將報告醫(yī)院感染管理科；2、醫(yī)院感染管理科接到報告后第一

時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，將調(diào)查證

實發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告院領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門，并在2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生

行政部門報告；3、重大疫情浮現(xiàn)后，醫(yī)院感染管理科對監(jiān)測信息

進行每日匯總，實行監(jiān)測責(zé)任人分析、科室集體分析的兩級分析制度，內(nèi)容包

括：病種發(fā)病時間、地點、人群分布特征、傳播途徑分析、可能傳染源、發(fā)病

趨勢、控制建議等，適時提出疫情預(yù)警報告，并及時將分析結(jié)果上報上級主管

部門和院領(lǐng)導(dǎo)；4、醫(yī)務(wù)處負責(zé)組織專家進行會診，協(xié)助科室查找感染源

及傳播途徑，隔離相關(guān)病人，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大；

5、護理部負責(zé)協(xié)調(diào)病區(qū)護理人員，協(xié)助做好各項消毒、隔離及安輅病人等工作；

6、總務(wù)處負責(zé)應(yīng)急物資采購與準備工作；7、藥劑科負責(zé)治

療、搶救藥品準備和發(fā)放工作。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處珞實施步驟

對醫(yī)院感染暴發(fā)疫情堅持“邊搶救、邊調(diào)查、邊處理、邊核實”的原則，以最有

效的措施控制事態(tài)的發(fā)展。具體做好以下工作：1、積極開展對

醫(yī)院感染病人和疑似病人的診治工作，查看醫(yī)院感染暴發(fā)病例，了解病史、核

查實驗室檢查結(jié)果，開展相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查，及時排除或者確診

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疑似病人，對危重病例積極救治或者根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)診；2、查找感

染源：醫(yī)院感染管理科協(xié)助檢驗科對病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、

醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行相關(guān)病原學(xué)檢查。3、調(diào)查感染暴發(fā)流行

的起始時間及醫(yī)院感染傳播方式，分析并列出潛在的危(wei)險因素。

4、控制感染源：必要時臨床科室對病人和疑似病人進行隔離治療，有明顯的隔

離標識。避免傳染與非傳染病人收容于同一病房中。在非傳染病房中一旦發(fā)現(xiàn)

傳奧病人和帶菌者應(yīng)及時進行隔離治療，對于某些特殊醫(yī)院感染如MRSA、

VRE、VRSA、多重耐藥的銅綠假單胞菌感染、等傳染病人與普通病人嚴格分開

安絡(luò)；感染病人與非感染病人分區(qū)/室安絡(luò)；感染病人與高度易感染病人分別安

輅；同種病原體感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人應(yīng)單間隔離；根據(jù)疾

病種類、病人病情、傳染病病期分別安輅病人；成人與嬰幼兒感染病人分別安

輅。5、切斷感染途徑：在確定感染暴發(fā)的感染途徑為空氣傳播或者經(jīng)水、食

物傳播、經(jīng)接觸傳播、血液及血制品傳播、輸液制品傳播、診療器械傳播和一

次性無菌醫(yī)療用品傳播后，采取相應(yīng)的控制措施。對感染源污染的環(huán)境采取有

效的消毒處理，去除和殺滅病原體。病房物體表面、地面采用l(XX)~2()()()mg/L

含氯消毒劑進行擦拭；所有進出病人病房人員均須嚴格洗手；病人使用過的一

次性用品，均裝入兩層黃色垃圾袋內(nèi)送醫(yī)療廢物暫存處；病人轉(zhuǎn)出病房后，病

房要進行終末

消毒；空氣用15%過氧乙酸(7ml/m3)加熱蒸發(fā)，相對濕度60%?8()%,室溫熏

蒸2h；物體表面和地面用10(X)~2()()()mg/L含氯消毒劑擦拭，作用＞30min或者

2(X)0?4(XX)mg/L過氧乙酸溶液噴泗，作用時間3()min?60min；可再利用物品，如

衣服、被褥等可壓力蒸汽滅菌。6、對易感人群實施保護

措施：病區(qū)暫停收治新病人，必要時對易感病人和工作人員實施預(yù)防性用藥。

醫(yī)學(xué)觀查人員的處理(包括密切接觸者)包括對密切接觸者實行保護性隔離措

施，必要時可居家隔離或者病區(qū)內(nèi)開辟觀察病室(管理實行只進不出或者不進

不出)；對易感染宿主實施保護性隔離措施，必要時對易感宿主實施預(yù)防性免

疫注射；免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安谿；必要時根據(jù)不同的感

染病人進行分組護理.；對于有關(guān)醫(yī)護人員進行預(yù)防性免疫注射或者預(yù)防性用藥。

7、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，還應(yīng)嚴格遵循標準預(yù)防，積

極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按

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照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。

8、根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和操縱情況，實時調(diào)整相應(yīng)控制措施。9、匯

總分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告，包括處理過程描述、感染事件分析及采取控

制措施、監(jiān)測檢驗結(jié)果、事件性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，反思其中是否符合國家規(guī)

范要求，對采取干預(yù)措施進行效果評估，制定醫(yī)院今后的防控措施，向院領(lǐng)導(dǎo)

及上級衛(wèi)生行政部門報告。

10、對未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的病區(qū)采取預(yù)防措施，防止疫情蔓延“

五、疫情的報告

經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，報告醫(yī)院感染管理委員會，并于

12小時內(nèi)向衛(wèi)計委報告，并同時向疾病預(yù)防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工

作螭琥8（冢戛俄搬告的郵昌處,置擷朱醫(yī)院感染管理委員會，并在2小時內(nèi)向衛(wèi)計委報

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八、多重耐藥菌醫(yī)院管理制度

我院監(jiān)測的多重耐藥菌(MDRO)有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、多

重耐藥鮑曼不動桿菌(PDRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。這些

耐藥菌株分布廣，傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，給臨床治療帶來很大艱難，為

了加強MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障

患者及醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、建立對多重耐藥菌的監(jiān)測、報告

1、臨床科室應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標本(有樣必采)并追蹤檢驗結(jié)果，接到

“多重耐藥菌株”的報告后，即將報告科主任、護士長，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措

施。如診斷為醫(yī)院感染的，填寫“醫(yī)院感染報告卡”，報感染管理科。

2、微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株，應(yīng)即將電話通知所在科室，并及時發(fā)出

書面報告，在報告單上蓋上“多重耐藥菌株，請隔離”的紅章，同時電話通知醫(yī)

院感染管理科。

3、醫(yī)院感染管理科接到微生物實驗室的報告后，即將到科室進行流行病學(xué)調(diào)

查，指導(dǎo)科室做好接觸隔離和預(yù)防控制措施。

4、可疑發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，感染管理科應(yīng)即將向分

管院長報告。

二、控制措施

臨床科室對MDRO患者應(yīng)做好病人一覽表、病歷卡及床旁標記，由科主任和護

±長共同負責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員

應(yīng)積極配合，并做好病人及家屬的相關(guān)知識的健康宣教工作。1、應(yīng)

對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同

類多重耐藥菌感染者或者定植者安路在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行

床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留貉導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制

患者安珞在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。2、設(shè)谿

隔離病房時，應(yīng)在門上掛接觸隔離標識牌，防止無關(guān)人員進入。3、進行床

邊隔離時，在床欄上掛接觸隔離標識牌，以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬。當(dāng)實施床邊

隔離時，應(yīng)先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。4、嚴格

執(zhí)行手衛(wèi)生，離開隔離病房前，接觸污染物品后，摘除手套后洗手和/或者手消

毒。

5、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引

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流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。估計與病人或者其環(huán)境如床欄桿有明

顯接觸時，需要加穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或者霧化治療

等），醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)戴上標準外科口罩和防護眼鏡。并在離開病人床旁或者房

間前脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進行洗手和（或者）

使用速干手消毒劑。

6、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他

不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須消毒「

7、進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦

拭。

8、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他

們做好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一位工

作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的

器械設(shè)備在病人使用或者污染后同樣應(yīng)該進行清潔消毒。

9、病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進行清潔和消毒，對患者時常接觸的物體表面、

設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒

處理。

10、注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)細

菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。

11、感染者或者攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔＞24小時）培養(yǎng)均陰性后，

方可解除隔離。

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九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

為了規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結(jié)果的準確

性、真實性、可比性，特制定本制度：

一、按照環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的要求認真開展監(jiān)測項目，嚴格遵守規(guī)定的監(jiān)測

時限，真實規(guī)范采樣，完整填寫申請單

二、對每月監(jiān)測結(jié)果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要

進行原因分析并制定改進措施，達到不斷持續(xù)性改進的目的。

三、各對此項監(jiān)測工作，要務(wù)真求實，對無合格項目應(yīng)如實上報。避免單

純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經(jīng)核實將按獎罰條例進行重罰。

四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測。

1、每月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。

2、當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。

3、監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB1598O—1995）

（1）1類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標準（層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）空氣S

10cfu/m3,物體表面W5cfii/cm2,醫(yī)務(wù)人員的手W5cfii/cm2。

（2）II類環(huán)境：（普通手術(shù)室、普通保護性隔離室、供應(yīng)室無菌室、重癥監(jiān)護

室）空氣3200cfu/m3,物體表面S5cfii/cm2,醫(yī)務(wù)人員的手W5cfb/cm2。

（3）111類環(huán)境：（治療室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急救搶救室、化驗室、各

類普通病房）空氣S500cfu/m3,物體表面S10cfu/cm2,醫(yī)務(wù)人員的手WlOcfu/

cm2o

（4）IV類環(huán)境：（傳染科及病房）物體表面S15cfu/cm2,醫(yī)務(wù)人員的手W

15cfu/cm2c

以上不得檢出致病性微生物。

附：

1、空氣消毒效果的監(jiān)測采樣時間：在消毒處理后、操作前進行采樣。⑴采樣

方法

1）布點方法；室內(nèi)面積330cm2,設(shè)內(nèi)、中、外對角線3點，內(nèi)、外點布點部位

距墻壁IM處；室內(nèi)面積＞30M2,設(shè)4角及中央5點，4角的布點部位距墻壁1m處。

2）平板暴露法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑為9CM）放在室內(nèi)各采樣點處，采樣高

度為距地面1.5m,采樣時將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露5min,蓋好即將

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送檢。

⑵結(jié)果判定

I類區(qū)域：細菌總數(shù)S10cfu/m3,未檢出致病菌為消毒合格；H類區(qū)域：細

筐總數(shù)0200cfu/m3,未檢出致病菌為消毒合格；11【類區(qū)域：細菌總數(shù)5

500cfu/m3,未檢出致病菌為消毒合格。

注意事項：采樣前，關(guān)閉門、窗，在無人走動的情況下，靜止10分鐘后進行采

樣。

2、物品和環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測采樣時間：在消毒處理后進行采樣。

⑴采樣方法：用5cmx5cmd標準滅菌規(guī)格板，放在被檢問題表面，采樣面積

>100cm2,連續(xù)采樣4個，用浸有含有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，

在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)棉拭子，剪去手接觸剖位后，

將棉拭子投入10ml含有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，即將送檢。門把手等

不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。2）結(jié)果判定

I、II類區(qū)域：細菌總數(shù)與CFU/cm3并未檢出致病菌為消毒合格。IH類區(qū)域：

細菌總數(shù)W0CFU/cm3并未檢出致病菌為消毒合格。

N類區(qū)域：細菌總數(shù)015CFU/cm3

并未檢出致病菌為消毒合格。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科

病房的物體表面不得檢出沙門氏3、手的消毒效果監(jiān)測

采樣時間:在消毒后即將采樣。

（1）采樣方法1）手的采樣：被檢人五指并攏，

用浸有含有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返

涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm3）,并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子，剪去操作者手

接觸部位，將棉拭子投入10ml含有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，即將送檢。

2）結(jié)果判定

I、II類區(qū)域工作人員：細菌總數(shù)W5CFU/cm3,并未檢出金黃色葡萄球菌、大

腸桿菌、銅綠假單胞菌為消毒合格。

III類區(qū)域工作人員：細菌總數(shù)W0CFU/cm3

并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為消毒合格。

IV類區(qū)域工作人員：細菌總數(shù)W5CFU/cm3

并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為消毒合格。

母嬰同室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的工作人員手上，不得檢出沙門菌、

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大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為消毒合格。

5、紫外線消毒效果的監(jiān)測

(1)紫外線燈管輻照度值的測定

1瀚測方法：開啟紫外線燈5min后，將指示卡貉于紫外線燈下垂直距離1m處，

有圖案面朝上，照射1分鐘，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標準色塊比較，

讀出照射強度。

2)結(jié)果判定：普通30w。直管型紫外線燈，新燈輻照強度\90Uw/cm2為合格；

使用中紫外線燈輻照強度N70Uw/cm2對為合格；30W高強度紫外線新燈的輻照

強度N180Uw/cm2行為合格。

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十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1.一次性使用的醫(yī)療無菌用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一采購，科室不得自自行購入。消

毒供應(yīng)中心應(yīng)設(shè)專人管理。一次性無菌醫(yī)療用品必須專庫儲存專人負責(zé)標明

種類；不同型號分別放輅。2.消毒供應(yīng)中心實行專人

驗收入庫，一次性無菌醫(yī)療用品供應(yīng)廠家送貨到位后，必須驗證是否具備省級

以上衛(wèi)生或者藥監(jiān)部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許

可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等，進口產(chǎn)品還

要有國務(wù)院〈衛(wèi)生部〉監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及熱源和細

筐檢測報告，妥善保留以備查證。

3.專職人員在入庫驗收時應(yīng)該確認其各種資料齊全時方可驗收入庫。未經(jīng)確

定，專職人員不得隨意驗收入庫。驗收全部合格后方可入庫存放。

4.接收一次性使用的醫(yī)療無菌用品時，認真檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴密、

清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品的檢驗合格證、滅菌標識、

產(chǎn)品標識和失效期，檢查后登記。每批產(chǎn)品需臼生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測報告并

加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。發(fā)現(xiàn)異常及時上報設(shè)備科，不得下發(fā)臨床科室。

5.應(yīng)嚴格登記每批用品到貨時間、批號、數(shù)量、品名、規(guī)格、廠家及送貨人

簽名等。按先后順序存放，庫房管理人員應(yīng)該認真負責(zé)，出入庫手續(xù)登記要齊

全。

6.及時掌握各類、各型號用品供應(yīng)量和有效期，合理安排供應(yīng)，避免超量儲存

或者過期而造成浪費。儲存于專用庫房內(nèi)，放貉于專用庫房內(nèi)，放珞在距地面

或者大于等于20?25cm,距墻壁5?10cm,離天花板50cm的貨架上。室內(nèi)保持潔凈、

陰涼、干燥、通風(fēng)。每日空氣消毒一次，保持室內(nèi)的潔凈度。

7.消毒供應(yīng)中心每日根據(jù)回收清單數(shù)量準確發(fā)放，每日實行專人專車負責(zé)，

嚴禁將過期物品、包裝破損的物品供應(yīng)到臨床科室。發(fā)放車輛必須專用，存放

于清潔區(qū)內(nèi)，每日下送下收完畢后應(yīng)進行清潔消毒。

8.建立質(zhì)量登記本。發(fā)放人員應(yīng)該時常向臨床科室征詢一次性無菌物品的使用

質(zhì)量情況，并及時反饋，及時與設(shè)備科進行聯(lián)系。使用過程中發(fā)生不良事件時,

必須即將住手使用，詳細登記時間、種類、事件經(jīng)過、結(jié)果、涉及產(chǎn)品單位、

批號，匯報護士長和相關(guān)部門；及時封存取樣送檢，不得擅自處理。9.科室

使用時1）、護士長或者專職護士負責(zé)復(fù)驗產(chǎn)品

小包裝情況：生產(chǎn)批號、產(chǎn)品外觀質(zhì)量等。

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2）、操作護士使用前要檢查：小包裝密封性，穿刺針有無銹斑、污漬，輸液（血）器、

注射器內(nèi)有無雜質(zhì)和污漬；銜接部有無漏氣現(xiàn)象，凡有質(zhì)量問題的產(chǎn)品停止使

用。3）、使用中，護士嚴密觀察患者癥狀、

體征的變化，發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)即將住手輸液或者注射過程，并即將報告醫(yī)生及時

處理，同時配合控感部門調(diào)查工作。4）、對使用過的物品，必須在科室完成

初步毀形消毒處理后，方可等待回收。

10、報告制度

1.）在使用中發(fā)生問題，每一個醫(yī)生護士均有責(zé)任及時向醫(yī)院感染控制部門或者

主管院長報告，并協(xié)助有關(guān)部門做好現(xiàn)場保護和留樣工作。

2.）使用中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)于一周內(nèi)向衛(wèi)計委醫(yī)政科提供書面報告。

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十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購

入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委

員會。

三、醫(yī)院消毒藥械必須根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審

定意見，由藥學(xué)部、設(shè)備部統(tǒng)一購進，購進的消毒藥械必須具備中華人民共和

國醫(yī)療消毒藥品和器械注冊憑證。每次進貨必須進行質(zhì)量驗收，監(jiān)督進貨產(chǎn)品

質(zhì)量，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)一致，并按有關(guān)要求進

行登記。

四、藥學(xué)部、設(shè)備部負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產(chǎn)品名

稱、數(shù)量、價格、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、生效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等，

并將生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)企業(yè)所在省（市）級以上衛(wèi)生部

匚近期（三個月）檢測、衛(wèi)生學(xué)評價報告書存檔備查。

五、嚴格保管，庫房存放，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放與地板架上，離地面

20厘米，離墻10厘米。不得將包裝破損、失效、霉變過期的產(chǎn)品發(fā)放至使用部

門。

六、使用科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握

消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，

發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及有關(guān)科室，予以解決。

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十二、婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度

一、職業(yè)防護原則

1、基本防護

防護對象：在醫(yī)療機構(gòu)中從事診療工作的所有醫(yī)、護人員。

著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。凡接觸傳染病人時要加穿隔

離衣。

2、加強防護：

防護對象：進行體液或者可疑污染物操作的醫(yī)務(wù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱

門診，隔離病區(qū)等區(qū)域的工作人員；轉(zhuǎn)運確診或者疑似為傳染病患者的醫(yī)務(wù)

人員和司機。

著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上，可按危(wei)險程度加用以下防護用品：

隔離衣、外科口罩、鞋套、手套、防護眼罩、面罩等。

3、嚴密防護：

防護對象：進行有創(chuàng)操作，如給特殊病人進行氣管插管、切開吸痰等操作和作

傳染病人尸解的醫(yī)務(wù)人員。

防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上全方位防護，應(yīng)使用面罩、呼吸防護器。

二、基本預(yù)防控制措施

1、醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵守操作規(guī)程，增強自我保護意識，掌握常見感染病的傳

播途徑、隔離防護技術(shù)，減少職業(yè)危害。

2、遵照標準預(yù)防的原則，在接觸病原物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護措施：

(1)在接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物等時戴手套，操作完畢，脫去手

套后即將洗手，必要時進行手消毒。

(2)有可能發(fā)生血液、體液噴濺時，應(yīng)戴防護眼鏡或者防護面罩，穿隔離衣或者

防水圍裙等。

(3)進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，盡量減少創(chuàng)口出

血，并特殊注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

(4)處理針頭時不要太匆忙，手持針頭和利器時，不要讓銳器面對著他人，在

為不合作的病人注射時，應(yīng)取得他人的協(xié)作，使用的針頭不可再套回原針

帽內(nèi)，如果一定要套回，則采用單手復(fù)帽技術(shù)，不要將鋒利器具直接傳遞

給他人，使用后的銳器直接放入利器盒，不要折毀鋒利器具等。

(5)醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和

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護理操作時須戴雙層手套。

3、在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，

包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

5、對手術(shù)前及輸血前患者必須嚴格進行“感染篩查”。門診小手術(shù)等有創(chuàng)操作

前，應(yīng)遵循患者知情允許和自愿原則下做“感染篩查”，如病人不允許做,

應(yīng)在“告知單上”簽字，科室留存?zhèn)滂谩?/p>

6、檢驗科接收到患者的血液標本后，應(yīng)于24小時內(nèi)報告“感染篩查”結(jié)果。對于

HIV抗體初篩實驗陽性的標本，檢驗科應(yīng)即將報告醫(yī)院感染管理科和病人

所在科室負責(zé)人，醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)科室做好防護工作，同時相關(guān)人員

要保護患者隱私。

三、發(fā)生血液傳播疾病職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁由近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠H損傷處

的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。

3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行

消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4、發(fā)生艾滋病病毒的職業(yè)暴露后，醫(yī)務(wù)科及時組織院內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家依據(jù)衛(wèi)

生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》對其暴露的級別

和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，確定是否預(yù)防性用藥，如需用

藥，制定具體的預(yù)防性用藥方案。

5、發(fā)生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性傳播疾病的職業(yè)暴露后處理和隨

訪。

四、報告、體檢和隨訪

1、職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人在應(yīng)急處理后，應(yīng)盡快報告科室負責(zé)人（科主任

或者護士長）；

2、職業(yè)暴露當(dāng)事人填寫《中心醫(yī)院職業(yè)暴露事件登記表》，由科室負責(zé)人簽

字后送交醫(yī)院感染管理科。

3、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》和《血源

性疾病職業(yè)暴露防護處輅流程》，醫(yī)務(wù)處對發(fā)生職業(yè)暴露的當(dāng)事人即將進

行職業(yè)暴露評估并確定體檢項目和相關(guān)治療，體驗科協(xié)助實施體檢，預(yù)防

保健科負責(zé)對發(fā)生職業(yè)暴露后的預(yù)防用藥品和高效價乙肝免疫球蛋白的

25

藥品保障及隨訪.。

五、使用化學(xué)消毒劑的防護：保證良好的通風(fēng)環(huán)境，使用化學(xué)消毒劑時戴手套、

口罩，必要時穿防護衣，口罩和手套要定時更換，盡量選擇對空氣污染小

的化學(xué)消毒劑，使用中的化學(xué)消毒劑容器加蓋，對化學(xué)消毒劑原液要正確

貯存。

六、化學(xué)治療的防護：配藥室時常自然通風(fēng)，必要時安裝排氣扇。在配制化療

藥及為病人進行化療藥物的穿刺注射時，應(yīng)戴口罩、帽子及雙層手套，配

制化療藥后的垃圾按藥物性醫(yī)療廢物處理，盛垃圾的容器要加蓋。操作中

不慎將藥液濺到皮膚或者眼睛，應(yīng)即將使用生理鹽水徹底沖洗，如果藥液

溢出到桌面，醫(yī)用紗布吸附藥液，再用清水沖洗被污染桌面。

七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度

1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和操作規(guī)程，減少各種危(wei)險行為。

2、強化職業(yè)安全意識，建議醫(yī)務(wù)人員接種乙肝疫苗。

3、嚴格遵循標準預(yù)防的原則，熟練掌握和正確使用防護技術(shù)和用品。，

4、避免有可能造成醫(yī)務(wù)人員傷害的操作，正確處理意外刺傷事件：

5、正確處理病人使用后的設(shè)備、污染物品以及醫(yī)療廢物。

6、當(dāng)浮現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時、應(yīng)遵循暴露后的處理原則，按規(guī)定進行報告、登

記、評估、預(yù)防性治療和定期隨訪。

7、發(fā)生銳器傷后積極采取補救措施：

銳器傷后傷口緊急處理：

(1)捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流

(2)即將用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠，擠出傷口部位的污血，注

意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血循環(huán)

(3)碘伏或者酒精或者碘酒消毒傷口

其他處理

病人HIV(十)

(1)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后及早服用雙汰芝，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不

得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥

⑵醫(yī)務(wù)人員抽血檢查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追蹤檢查Anti-

HIV

病人HbsAg(+)

⑴醫(yī)務(wù)人員HbsAg(+)或者Anti-HBs(+):不需要注射疫苗或者HBIG

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吸道傳播疾病

即將脫掉污染衣物即將傷口處理

(2)醫(yī)務(wù)人員一kAg.(4Anti-HB$g)未注射疫而麗而花導(dǎo)傳B播IG途并徑一采周取相

后_接__污__，___________________、毒1?擠:看輕擠捂聘陷措施

(3)醫(yī)務(wù)人員Hb*g(-)Anti-HBsR是排已除槐；麻疫處苗血注液射。沫體:24小時內(nèi)常虧

射染陶度(G族及復(fù)用生理麻會先：再用流動水沖洗

啾帙務(wù)。若人是員噴曦bs部A典是眼A琳,i.派(.)正接受需咨注射未產(chǎn)業(yè)風(fēng)體:24小時內(nèi)

隨訪、觀察完善實驗

注用射洗H眼I器G進行反復(fù)糠洗苗注射

室檢查

(5)暴露后六4］月、一年，追蹤WEf氏碧-6.5%的碘

病梅壤系c而任導(dǎo)血同學(xué)

處理，損傷的粘膜反復(fù)

(評1塔為卷神Anti-HCV(+):繼續(xù)苒蜜桃短柒沖洗

⑵醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV(-):注射干擾素3天，暴露t后月卜月、7個月、

1年定期追味叫功、Anti-HCY________________________________________：L_

病人TP(+：k務(wù)人員預(yù)防注射長鬻g三:象追露蹤源「明臃的,對感染源，

既望燒種過疫苗抗未接種過疫苗抗

載量測定暴露不明的做HIV,

-HBV>10MIU-HBV<10MIU

HBsAgJICMRNA及抗體篩查

不進行處盍】追蹤即將注射高效免疫球蟹目或者疫苗UIV陽性內(nèi)服強轉(zhuǎn)錄酶抑制

劑

隨訪半年

指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確填寫銳器傷登記表

根據(jù)具體情況評

采集銳器根據(jù)評價結(jié)果,

估：1.屬于意外

2.違規(guī)操作

訓(xùn)

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目錄

第一章總論..............................................錯誤！未定義書簽。

一、項目概況...........................................錯誤！未定義書簽。

二、項目提出的埋由與過程...............................錯誤！未定義書簽。

三、項目建設(shè)的必要性...................................錯誤！未定義書簽。

四、項目的可行性.......................................錯誤！未定義書簽。

第二章市場預(yù)測.........................................錯誤！未定義書簽。

一、市場分析...........................................錯誤！未定義書簽。

二、市場預(yù)測...........................................錯誤！未定義書簽。

三、產(chǎn)品市場競爭力分析.................................錯誤！未定義書簽。

第三章建設(shè)規(guī)模與產(chǎn)品方案..............................錯誤！未定義書答。

一、建設(shè)規(guī)模...........................................錯誤！未定義書簽。

二、產(chǎn)品方案...........................................錯誤！未定義書簽。

三、質(zhì)量標準...........................................錯誤！未定義書簽。

第四章項目建設(shè)地點.....................................錯誤！未定義書簽。

一、項目建設(shè)地點選擇...................................錯誤！未定義書簽。

二、項目建設(shè)地條件.....................................錯誤！未定義書簽。

第五章技術(shù)方案、設(shè)備方案和工程方案....................錯誤！未定義書簽。

一、技術(shù)方案...........................................錯誤！未定義書簽。

二、產(chǎn)品特點...........................................錯誤！未定義書簽。

三、主要設(shè)備方案......................................錯誤！未定義書簽。

四、工程方案...........................................錯誤！未定義書簽。

第六