醫(yī)院內(nèi)鏡中心管理制度

內(nèi)

鏡

室

制

度

2023年

目錄

內(nèi)鏡中心核心工作制度................................3

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理評價指標：...................16

內(nèi)鏡室確?；颊叽胧?.................................19

內(nèi)鏡室患者跌倒墜床的八個防范措施.....................20

內(nèi)鏡中心核心工作制度

（一）內(nèi)鏡中心檢查預(yù)約制度

1.各種內(nèi)鏡檢查必須由經(jīng)管醫(yī)生按適應(yīng)證及禁忌癥選擇病

例，填寫申請單送到內(nèi)鏡室，由內(nèi)鏡室辦公室護士，根據(jù)當時

實際情況，預(yù)約檢查治療日期，并進行預(yù)約登記，辦理交費手

續(xù)

2.辦公護士接到申請單后應(yīng)詳細檢查填寫項目，如填寫不

詳，可退回作補充填寫或重新填寫。確保申請單質(zhì)量符合醫(yī)院

標準。

3?申請醫(yī)生選擇病例不當，不符合適應(yīng)證或病人有禁忌

癥，辦公護士應(yīng)講明理由退回申請單，不予預(yù)約。

4.常規(guī)檢查預(yù)的時間門診病人一般不超過一周，住院病人

不超過三天，如有特除情況應(yīng)與內(nèi)鏡科辦公室護士聯(lián)系。

5.急診或特殊病例，申請醫(yī)生可直接與內(nèi)鏡室辦公護士聯(lián)

系處理。

6,申請單預(yù)約后，未按規(guī)定日期來檢查者，該申請單按作廢

處理，若還需檢查應(yīng)重新申請。

7.門診病人應(yīng)詳細填寫家庭住址及聯(lián)系電話，以便有特殊

情況及時聯(lián)系。

（二）內(nèi)鏡中心候診室工作制度

L候診室為各種內(nèi)鏡檢查治療前病員等侯場所，應(yīng)保持清

潔,整齊，安靜。

2.候診病員應(yīng)服從醫(yī)務(wù)人員的安排，按順序就座，不得大

聲喧鬧。

3?不得吸煙及到處走動，應(yīng)愛護公共財物，有問題可隨時與

工作人員聯(lián)系。工作人員應(yīng)注意文明用語，熱情接待候診病員，

根據(jù)實際情況安排檢查治療次序，原則應(yīng)遵循：

(1)軍人老干部優(yōu)先；

(2)重癥優(yōu)先；

(3)超過70歲老人優(yōu)先；

按先來后到的順序安排。

4.急診病人，可由經(jīng)管醫(yī)生與內(nèi)鏡室護士聯(lián)系，不需候

診，可直接進入內(nèi)鏡室檢查治療。

5,定期對候診室進行衛(wèi)生清潔。候診人員應(yīng)發(fā)揚文明精神，

保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔，不得隨地亂扔雜物，為候診人員創(chuàng)造良好的

候診環(huán)境。

(三)內(nèi)鏡中心復(fù)蘇室工作制度

所，故應(yīng)保持室內(nèi)整齊清潔安靜有序。

L復(fù)蘇室為ERCP檢查治療后復(fù)蘇.無痛內(nèi)鏡檢查治療術(shù)后

及年大體弱重癥病人休息過渡場

2.進入復(fù)蘇室的所有人員應(yīng)聽從復(fù)蘇室護士的安排，統(tǒng)一

室內(nèi)陳設(shè)，室內(nèi)物品,床位擺放整齊，團定位置，未經(jīng)科主任同

意，不得任意搬動。

3,每天按時進行衛(wèi)生清掃，保持室內(nèi)整潔。

4.工作人員進入室內(nèi)，必須穿工作服，著裝整齊，不得在

室內(nèi)吸煙。

5.醫(yī)護人員應(yīng)有高度的工作責任感，文明服務(wù).態(tài)度和藹.

熱情接待每位病員，耐心周到，為病員服務(wù)和解答病員提出的

問題。

6,進入室內(nèi)的病員及陪護應(yīng)服從醫(yī)護人員的管理，按指定

地點休息，服從治療和護理，愛護公共財物，不得隨意走動和

進入護理站內(nèi)翻閱各種記錄。

7.加強營具.被服.藥品的管理，建立帳目，專人保管，定

期清點，在復(fù)蘇室工作結(jié)束后應(yīng)向接班人員詳細交班。

（四）內(nèi)鏡中心清洗消毒隔離制度

L內(nèi)鏡室內(nèi)要合理分區(qū)：應(yīng)分為清潔區(qū).檢查區(qū).清洗消毒

區(qū)等；不同部位內(nèi)鏡診療應(yīng)分室進行，不同部位內(nèi)鏡的清洗與

消毒設(shè)備應(yīng)分開并分室進行。

2,使用合格消毒液與消毒器械，并應(yīng)按規(guī)范使用.檢測與登

記。

3.嚴格遵守內(nèi)鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對穿破粘膜

的內(nèi)鏡附件如活檢鉗等須滅菌；對進入人體消化道的胃腸鏡要高

水平消毒。

4,嚴格按內(nèi)鏡及附件的清洗消毒步驟,方法及要點進行。如

當天工作前對要使用的內(nèi)鏡再洗消毒°當日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡

行終末消毒。每檢診一位病人要按規(guī)范（擦拭.水洗.醇洗.清洗.

消毒.沖洗.干燥）程序清洗消毒。內(nèi)鏡附件如活檢錯等在按規(guī)范

清洗.干燥的基礎(chǔ)上行滅菌處理。

5.規(guī)范清洗,消毒及使用內(nèi)鎖診療相關(guān)用品：治療單.檢查床

單.枕套.口圈.彎盤.活檢鉗.內(nèi)鏡注水瓶及用水.注射器及注射

用水.清洗紗布.吸引瓶與吸引管.清洗槽.酶洗槽.沖洗槽.內(nèi)鏡

貯存柜。

6.工作人員在操作.消毒內(nèi)鏡時應(yīng)做好個人防護。

（五）內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡的清洗與消毒規(guī)程

每次鏡檢結(jié)束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復(fù)送氣送

水（10秒以上），然后取下內(nèi)鏡送清洗消毒室清洗與消毒。

清洗消毒的步驟.方法及要點：

1.水洗：用槽式流水沖洗.一次性紗布擦洗鏡身.操作部；用

清潔毛刷清刷各按鈕及活檢通道與導(dǎo)光軟管的吸引管道；用吸引

器及全管道灌流器反復(fù)抽吸。內(nèi)鏡附件用后先放入清水中，用小

刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，洗后擦干。

2.酶洗：將水洗后且擦干的內(nèi)鏡與附件放入酶洗槽中一人一

浸泡（多酶洗液的配置及浸泡時間見說明書），用注射器抽吸

100ml酶洗液沖洗送氣送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活

檢與吸引管道。

3.清洗：將酶洗后的內(nèi)鏡用水槍或注射器徹底沖洗各管道及

鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器沖

干各管道水分，以免稀消毒劑。

4.消毒：一般病人用酸化水浸泡10分鐘以上（泡前內(nèi)鏡要

擦干水分.各孔道用注射器注滿消毒液,非全浸式內(nèi)鏡操作部必

須用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；結(jié)核桿菌等特殊感染

病人使用后的內(nèi)鏡要浸泡45分鐘以上。當日不再使用的內(nèi)鏡應(yīng)

延長消毒時間至30分鐘。附件的消毒：活檢鉗等要一用一滅菌

（壓力蒸汽滅菌或酸化水浸泡10小時以上）：彎盤.敷料缸等用

壓力蒸汽滅菌；非一次性口圈.注水瓶,連接管可用高水平無腐蝕

化學消毒劑消毒，消毒后無菌水沖洗干燥備用；注水瓶用水為無

菌水，每天更換。滅菌后的物品按無菌物品儲存。

5.沖洗與干燥：內(nèi)鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員更換手

套，用注射器向各管道注入空氣以去除消毒液；然后將內(nèi)鏡放于

沖洗槽，反復(fù)用流水沖洗與抽吸；再用紗布擦干內(nèi)鏡外表，抽干

名管道水分，取下清洗時用的各種專用管道及按扭，換上診療用

的各種按扭及附件即可

用于下一病人。

6.儲存：每日診療結(jié)束后行終末消毒（酸化水浸泡30分

鐘），最后

用75%的酒精對內(nèi)鏡各管道進行沖洗,干燥，存貯專用潔凈

柜內(nèi)（懸掛.穩(wěn)當）；鏡柜每周消毒一次。

7.其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒劑

浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽.酶洗槽充分

刷洗后，用500ml/L含氯消毒劑擦拭。每日工作前，必須對當日

使用的內(nèi)鏡再次消毒（酸化水浸泡20分鐘以上）。方可用亍病

入檢查。

（A）內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測及登記制度

1.內(nèi)金競室要做好內(nèi)^清洗消毒的彝記工作，登記內(nèi)容包括病

人姓名.使用內(nèi)鏡型號.清洗時間.消毒時間.清洗人等事項。

2.消毒劑嘗試必須每天定時臨測并做好記錄。保證消毒效果。

3.消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當每季度進行生物學監(jiān)測并做好記錄。消

毒后的內(nèi)鏡合格標準為細菌總數(shù)（20cfu/件，不能檢出致病菌：

滅菌后的內(nèi)鏡合格標準為無菌）。

4.監(jiān)測方法：（1）采樣方法：監(jiān)洲采樣都位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面。

用無菌注射器抽取10m含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活

檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2小

時內(nèi)檢測。（2）菌落計數(shù)：方法略。

（九）內(nèi)鏡中心洗消室工作管理制度

1.洗消室為內(nèi)鏡科所有用后內(nèi)鏡及附件清洗消毒的場所，故

應(yīng)有專人管理。

2.工作人員入室內(nèi)應(yīng)衣帽整齊，服從洗消室工作人員的管理。

3?嚴格區(qū)分無菌區(qū)與污染區(qū)，清潔物品和污染物品。

4.清潔消毒后的內(nèi)鏡和附件應(yīng)按規(guī)定地點固定放置，不得和

無清潔消毒物品混放。

5.進入洗消室的物品，帶入人員和洗消人員應(yīng)共同清點登記

后，有洗消室工作人員按品種分類到指定地點進行清洗消毒處理。

如腸鏡絕對不允許和胃鏡在同一位置清洗.消毒。HAA陽性鏡和

陰性鏡應(yīng)分槽清洗.消毒。

6.所有內(nèi)鏡遵循二清洗一消毒一沖洗的原則，即清洗.消毒

再沖洗，然后用注射用水沖洗后才能出室。所有附件應(yīng)遵循二清

洗二消毒的原則，即清洗化學試劑浸泡消毒再清洗吸干，入包裝

袋再進行環(huán)氧乙烷氣體消毒后，才能出室應(yīng)用。

7.洗消室工作人員要有高度的工作責任感，對所有物品都要

進行認真的清洗消毒并檢修。所有出室物品都確?？捎脿顟B(tài)，為

保證各種

內(nèi)鏡檢查治療的順利進行而做好后勤供應(yīng)保障工作。

8.所有消毒物品定期進行檢測L氣體消毒附件應(yīng)做枯草桿菌

培養(yǎng)，確保附件無菌，以防交叉感染，對檢測結(jié)果應(yīng)進行登記。

9?所有出室附件應(yīng)進行登記。

（十）內(nèi)鏡中心ERCP治療室工作管理制度

L本室為ERCP檢查治療場所，閑雜人員不得任意游走出入.

家屬不得入內(nèi)。

2,進入ERCP室參觀學習，進修人員需經(jīng)醫(yī)教部批準,科主

任同意后進入，應(yīng)服從巡回護士的管理,不得任意游走出入。

3.凡進入ERCP治療室的工作人員必須按規(guī)定著裝，做好防

護措施。

4.室內(nèi)應(yīng)保持肅靜和整潔，不隨意亂扔雜物，各物品按規(guī)定

地點放置，不大聲說笑，禁止吸煙。

5.統(tǒng)一室內(nèi)物品，各種儀器應(yīng)有專人管理，室內(nèi)貴重儀器物

品未經(jīng)科主任同意，不得任意搬動。建立儀器物品使用登記，并定

期進行清點，及時補充。

6,參加ERCP檢查治療的醫(yī)護人員，應(yīng)保持思想高度集中，

發(fā)揚團結(jié)協(xié)作精神，嚴格執(zhí)行各項操作常規(guī)，共同圓滿完成此項

工作。

7.進修人員應(yīng)服從帶教教員安排次序進行操作，不得自行其

事。帶教教員應(yīng)熱情耐心解答進修人員所提出的問題。

8.認真做好ERCP檢查治療室內(nèi)衛(wèi)生整頓和空氣消毒，每周

應(yīng)徹底清掃一次，每月作細菌培養(yǎng)一次，并做好登記發(fā)現(xiàn)問題及

時查找原因，并提出改進措施。

9.完成當日工作后，工作人員應(yīng)對各部位進行檢查，如各種

機器應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)，門窗.附件柜應(yīng)上鎖，關(guān)燈等，做好安全

防范工作后離開。

（十一）內(nèi)^中心內(nèi)鏡診療室工作管理制度

L本室為胃鏡.結(jié)腸鏡.支氣管鏡.超聲內(nèi)鏡檢查治療室，閑

雜人員勿入內(nèi)。凡進入的實習.進修.參觀人員應(yīng)服從本院工作人

員的安排，應(yīng)保持安靜，不允許亂扔雜物，禁止吸煙。

2.工作人員入室應(yīng)衣帽整潔.端正，操作時應(yīng)戴手套。

3.室內(nèi)應(yīng)保持整齊,清潔，每日上班下班常規(guī)拖地兩次，臟

亂時應(yīng)隨時整理，各種物腸應(yīng)放置有序，各柜內(nèi)物品每用應(yīng)定期

進行整理，每日定期紫外線空氣消毒30分鐘，消毒后進行時間

登記。

4.室內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)專人管理，建立儀器物品登記本，及時對

各種儀器設(shè)備進行維修整理補充，保持室內(nèi)物品整齊有序。

5.工作人員熱情接待每位病員，注意文明用語，檢查前應(yīng)做

解釋工作，解除患者緊張情緒。

6.進行操作時須思想集中，嚴肅認真，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,

對疑難問題須請上級醫(yī)生共同確保檢查治療順利進行，檢查后應(yīng)

詳細交待術(shù)后注意事項。進行檢查，以便做出正確診斷及相應(yīng)處

理。

7.用過的物品器材及時送洗消室，進行清洗消毒處理。

8.每月底作空氣培養(yǎng)一次，以便監(jiān)測登記。

9.每日工作結(jié)束，須對各部位進行安全檢查（如水.電.機器,

各柜上鎖等），確保無誤后方可離去。

10.附件柜內(nèi)己消毒附件每三個月檢查一次有無超過消毒期

限者，發(fā)現(xiàn)后及時取出再消毒。

（十二）內(nèi)鏡中心儀器設(shè)備維護保養(yǎng)制度

1.內(nèi)鏡中心計算機網(wǎng)絡(luò)為儲存內(nèi)鏡資料專用，不得使用其他

應(yīng)用軟件，以防病毒感染，保障網(wǎng)絡(luò)安全。

2.內(nèi)鏡中心須有專人管理網(wǎng)絡(luò)，上崗前須經(jīng)培訓「

3.內(nèi)鏡資料入庫前，須保證其各項信息的準確性。

4.當資料錄入錯誤時，應(yīng)及時報告，請專人修改。

5.所有儀器必須造冊登記，使用后認真保養(yǎng)，未使用儀器每

星期必須檢查保養(yǎng)一次。

6.儀器使用必須按操作規(guī)程，如有違反，中心主任有權(quán)隨時

終止使用。

7.各種儀器出入,維修及報廢必須做好登記，內(nèi)容包括日期.

型號.維修原因及簽名等，以保證檢查.治療順利進行。

8.中心所有儀器,物品未經(jīng)允許進修醫(yī)師一律不準動用。

9.進修醫(yī)師所帶儀器.器材，進出都必須由中心護士長或護

士驗收清點。

10.儀器損壞后，必須及時向科主任匯報，不得隱瞞，否則

按相應(yīng)政策給予嚴肅處理。

（十三）內(nèi)鏡中心感染管理制度

1.設(shè)準備區(qū).診查區(qū).洗滌區(qū).消毒區(qū)。

2.保持室內(nèi)清潔，每天操作時打開空氣消毒機，每月清洗空

氣消毒機濾網(wǎng)一次，每月空氣進行生物學監(jiān)測一次。

3.內(nèi)鏡室的工作人員須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓］,

包括內(nèi)窺鏡的清潔.消毒.滅菌.

4.各種內(nèi)鏡檢查完畢按常規(guī)清洗.醇洗.清洗.消毒.無菌水

沖洗,吹干，貯藏于無菌柜內(nèi).

5.操作和清洗內(nèi)鏡應(yīng)戴手套，防護眼鏡，防水衣等，工作人

員應(yīng)接種乙肝疫苗。

6.工作人員手.治療車.消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學監(jiān)

測一次。

7.清洗消毒程序：床邊初步清洗一放水槽中清洗一測漏一酶

洗一清水清洗一酸化水浸泡（浸泡時間按規(guī)范要求）一無菌水沖

洗一抽吸鏡內(nèi)無菌液方可用于下一個檢查者。

8.內(nèi)鏡消毒用酸化水浸泡。浸泡時間：①胃鏡.腸鏡.十二指

腸鏡浸泡不少于10分鐘；②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

③結(jié)核桿菌.其他分枝桿菌等特殊感染懸者使用后的內(nèi)鏡浸泡不

少于45分鐘。

9.酸化水浸泡溶液每人一更換，每人監(jiān)測陽值.氧化還原電

位和有效氯濃度并記錄，如濃度不達標，隨時更換。每月進行生

物學監(jiān)測一次。

10.消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學監(jiān)測一次。滅菌后的附

件每月行生物學監(jiān)測一次。

n.內(nèi)鏡中心認真開展臨床質(zhì)量控制工作，將檢查結(jié)果與臨

床手術(shù)病理進行對比分析，進行診斷符合率.誤診率.漏診率的綜

合評價，以利質(zhì)量的進一步提高。

附：內(nèi)鏡中心醫(yī)院感染管理

內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

L設(shè)檢查區(qū).洗滌消毒區(qū).清潔區(qū)。

2.保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理。

3.內(nèi)鏡中心工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培

訓，包括內(nèi)鏡的清潔.消毒或滅菌,使用中消毒劑的監(jiān)測,記錄和

保存.個人防護措施等。

4.進入人體無菌組織或器官的內(nèi)鏡必須滅菌。活檢鉗應(yīng)滅菌

處理或使用一次性活檢鉗。進行內(nèi)鏡診治前需對病人做乙肝表面

抗原（HbsAg）過篩檢查，必要時進行抗HBV.抗HIV過篩檢

查。

5.HbsAg陽怛者.已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等,

應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日檢查的最后。

6,用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)立即去污染.清潔,清除管道中的血

液.粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)鏡應(yīng)瀝干水

份后再進行消毒。

7.內(nèi)鏡的消毒須使用高效消毒劑，如酸化水或2%戊二醛消

毒浸泡30分鐘，消毒后用水充分沖洗。內(nèi)鏡.活檢鉗的滅菌用

環(huán)氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫(yī)院消毒

技術(shù)規(guī)范》。

8.HbsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內(nèi)鏡應(yīng)先消

毒。

9.腫瘤病人用過的內(nèi)鏡應(yīng)先常規(guī)清洗.消毒，再用毛刷刷洗,

酒精消毒。

10.消毒后的內(nèi)鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌

柜內(nèi)。

11.操作和清洗內(nèi)鏡時應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，

有條件的醫(yī)院可配備防護鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

12.每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有

效濃度立即更換。

（十四）內(nèi)鏡中心醫(yī)生職責

L在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常的診斷.治療及所分

配的其它工作；

2?與護士一起，組織實施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度；

3.負責對下級醫(yī)生和進修醫(yī)生的指導(dǎo)與帶教；

4.負責內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制：嚴格執(zhí)行診療的各項規(guī)

程.規(guī)章：

5.制定符合實際的培訓計劃及業(yè)務(wù)學習計劃，不斷提高自身

的業(yè)務(wù)水平；

6.交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者詢問；

7.密切聯(lián)系臨床，加強信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床.手

術(shù).病理的追蹤隨訪。

8.愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養(yǎng)與維護。

（十五）內(nèi)鏡中心參觀管理制度

1.到消化內(nèi)鏡中心參觀需經(jīng)醫(yī)院.科室領(lǐng)導(dǎo)同意，由中心負

責人安排；

2.參觀時須聽從安排，不得干擾內(nèi)鏡中心正常診療工作；

3.未經(jīng)允許不得隨意動用儀器設(shè)備。

4.進入中心參觀時應(yīng)穿鞋套，著參觀服，不得大聲喧嘩。

5.按照中心陪同人員安排的順序進行參觀，不得隨意走動。

6.病人檢查時，不得拍照。

7,陪同參觀者需詳細介紹內(nèi)鏡中心情況，態(tài)度和藹，有問必

答。

8.參觀后請留下寶貴意見。

（十六）儀器管理制度

1.所有儀器設(shè)備均有內(nèi)鏡室統(tǒng)一管理，應(yīng)定點定位放置，不

得隨意搬動。

2?各檢查室內(nèi)儀器設(shè)備由當月在本室工作護士負責，建立儀

器清點本：定期進行清點登記。在本室工作結(jié)束后應(yīng)詳細交班。

庫房應(yīng)有專人管理。

3.一切貴重設(shè)備未經(jīng)科主任批準不準攜帶出院外使用。

4.所有儀器應(yīng)保持清潔無塵，無有害氣體侵蝕，無陽光直射。

5.不常用儀器應(yīng)保持每兩周檢查一次，電器設(shè)備需每月作通

電試驗，必要時作檔案記錄C

6.儀器損壞需填寫記錄卡，送修及修理后應(yīng)作檢驗記錄。

7?各種儀器應(yīng)建立使用情況登記，維修登記，借還登記本及

儀器使用注意事項，嚴格執(zhí)行儀器操作規(guī)程。

床醫(yī)師建立聯(lián)系，隨時完善后續(xù)診療工作。

（十七）內(nèi)鏡中心節(jié)假日聽班制度

1.內(nèi)鏡中心實行24小時X7日工作和聽班制度。

2.內(nèi)鏡中心醫(yī)師需嚴格遵守醫(yī)院作息制度，杜絕脫崗等不良

現(xiàn)象。

3.節(jié)假日期同應(yīng)遵守科室排班表所規(guī)定的聽班人員安排，如

有換班現(xiàn)象，需提前2天通知科室負責人。

4.聽班醫(yī)師和護士接到急診電話后，詳細詢問病人情況后應(yīng)

及時診療。

5.工作人員如有知休.事假.病假.婚假.產(chǎn)假.喪假等，應(yīng)提

前通知科室負責人，以便安排工作。

6.節(jié)假日聽班醫(yī)師均為科室安全第一負責人，目前科室主任

為聽班二線，需24小時開機，保持通訊通暢。

7.聽班過程中，如遇急診需急診內(nèi)鏡診療，須向二線報告，

不能擅自脫崗；如遇疑難病例實際操作有困難，須向二線請示。

8.節(jié)假日聽班醫(yī)師在聽班過程中如遇到緊急突發(fā)事件，需立

即向科室二線報告，由科室領(lǐng)導(dǎo)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告，如延誤上報導(dǎo)

致不良事件發(fā)生的，責任由當事人負責。

（十八）重點病例隨訪及反饋制度

1.檢查醫(yī)師在對病人進行檢查時，如發(fā)現(xiàn)個人無法明確診斷

的重癥及疑難病癥時，應(yīng)邀請上級醫(yī)師進行會診并向科內(nèi)質(zhì)控小

組.質(zhì)控員進行上報。

2.內(nèi)鏡案質(zhì)控小組.質(zhì)控員匯總當月科室各醫(yī)師上報的重癥

及疑難病癥，并對有明確診斷及手術(shù)病理的結(jié)果進行跟蹤隨訪登

記。

3.對疑難病癥診斷有誤的檢查結(jié)果，質(zhì)控員需告知檢查醫(yī)師,

如有必要，在原檢查醫(yī)師在場的情況下對患者進行重新檢查。

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理評價指標:

一、內(nèi)鏡室工作量統(tǒng)計：胃鏡.腸鏡.麻醉胃鏡.麻醉腸鏡.iln.

內(nèi)鏡下治療。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制指標統(tǒng)計：

（一）.特殊檢查.特殊治療履行患者告知率：100%。

（二）.內(nèi)鏡圖像質(zhì)量合格率：100%。

（三）.內(nèi)鏡報告書寫合格率：100%。

（四）.出報告平均時間：W30分鐘。

（五）.儀器設(shè)備完好率：100%。

（六）.患者投訴處理率：100%。

（七）.危急值登記及時率：100%。

（八）.內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率：290%。

（九）.不良事件發(fā)生率：W0.1機

（十）.查對制度：所有病例均嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別

患者身份。

三、內(nèi)鏡室核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況：優(yōu)秀。

四、完成上級指令性任務(wù)比率；100%。

內(nèi)鏡室質(zhì)量安全控制標準（100分）

項目要求總分評價標準得分備注

術(shù)前登記管理.了解檢查目的.術(shù)前注意事項（5

分）

術(shù)前嚴格登

術(shù)后記查對15簽署醫(yī)療文件診療協(xié)議書（5）

制度

指導(dǎo)

查對后發(fā)放內(nèi)鏡報告.病理報告（5）

備好內(nèi)鏡光源.吸引器.活檢鼠麻醉潤滑劑.（10

分）

口墊.中單.注射器.注射用水.無菌紗布.（10

胃腸分）

術(shù)前物

30

鏡檢品準備

執(zhí)行杳對制度（姓名.性別.冷杳類型）（2分）

查操齊全病

人準備

作

向病人解釋檢查程序.擺好體位（4分）

向病人說明術(shù)后注意事項，整理床上物品。（4

分）

清洗-酶洗-漂洗-消毒-終末水洗（5分）

嚴格按

著消毒

內(nèi)鏡酹劑一人-更換（5分）

規(guī)范要

20

消毒求，清

每例患者內(nèi)鏡消毒登記記錄（5分）

流程洗消毒

五步驟

儀器保養(yǎng)記錄一（5分）

每日紫外線消毒一小時并有登記記錄（2.5）

嚴格無每月一次室內(nèi)空氣培養(yǎng)。（2.5）

菌操作

消毒

一次性每日消毒液濃度測試（5）

隔離物品及25

時毀型一次性物品毀形（5）

制度醫(yī)療垃

圾分類吸引瓶，吸引管，水封瓶含氯消毒液消毒（5）

醫(yī)療垃圾執(zhí)行情況（5）

儀器運行是否正常（3）

儀器每天記

錄儀器

準確.及吐簽字（3）

運行運行情

況

記錄字跡工整.無提前記錄（4）

總得分

內(nèi)鏡室確?；颊叽胧?/p>

1.所有行內(nèi)鏡檢查病人都必須行心電圖檢查，門診所有行無

痛內(nèi)鏡檢查病人要經(jīng)當天麻醉科醫(yī)生和消化內(nèi)科醫(yī)生評估確認，

所有病房行無痛內(nèi)鏡檢查病人需經(jīng)科室?guī)ЫM以上醫(yī)生確認，特殊

情況需請麻醉科.心內(nèi)科等科室會診。

2.內(nèi)鏡室設(shè)有按麻醉科手術(shù)室標準的內(nèi)鏡手術(shù)