第四章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第四章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一頁，共71頁。第一節(jié)心力衰竭一、慢性心力衰竭二、急性心力衰竭第二頁，共71頁。1、了解心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制。2、了解心力衰竭的臨床類型。3、熟悉心力衰竭的臨床表現(xiàn)。4、熟悉心力衰竭治療原則。5、熟悉急性心力衰竭的搶救。學(xué)習(xí)目標(biāo)3第三頁，共71頁。心力衰竭（簡稱心衰）是由于各種原因?qū)е滦呐K不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝的需要而出現(xiàn)的臨床綜合征。為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變，一旦開始，即使沒有新的心肌損害，仍可自身不斷發(fā)展、加重。4第四頁，共71頁。特征心排出量不足組織供血減少肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血

也稱為充血性心力衰竭5第五頁，共71頁。分類按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性6第六頁，共71頁。一、慢性心力衰竭又稱慢性充血性心力衰竭，是由于各種慢性心臟病引起的心衰。第七頁，共71頁?；静∫颍?）原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心?。ㄐ募」Ｋ罏橹鳎?）左右心室負(fù)荷過重8第八頁，共71頁。常見誘因感染心律失常血容量急劇增加或減少過度體力勞累、情緒激動、環(huán)境氣候的急劇變化等。治療不當(dāng)（輸液、輸血）原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病9第九頁，共71頁。臨床特征左心衰竭：肺循環(huán)淤血呼吸困難右心衰竭：體循環(huán)淤血上腹部脹滿頸靜脈怒張水腫

全心衰竭：同時具有左、右心衰的表現(xiàn)10第十頁，共71頁。頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫11第十一頁，共71頁。治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴(kuò)血管治療進(jìn)展：心臟移植、人工心臟12第十二頁，共71頁。二、急性心力衰竭是指不同的病因，使心肌發(fā)生急性收縮能力下降或負(fù)荷加重而引起的急性心排出量降低和肺循環(huán)壓力突然增高的一種臨床綜合征。以急性左心衰竭多見，以急性肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。13第十三頁，共71頁。1.急性彌漫性心肌損害2.急性心肌梗死3.急性的心臟容量負(fù)荷過重4.急性的心室舒張受限5.

嚴(yán)重的心律失常病因14第十四頁，共71頁。急性肺水腫突然、嚴(yán)重氣急，呼吸30-40次/分，端坐呼吸，口唇青紫，大汗淋漓，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。心率快，血壓升高，后降低至正?；虻陀谡?。雙肺滿布濕羅音和哮鳴音。15第十五頁，共71頁。1.

體位：坐位，雙下肢下垂2.高流量給氧：6-8升/分，酒精消泡3.

鎮(zhèn)靜：靜脈注射嗎啡4.

利尿劑：速尿5.

血管擴(kuò)張劑：維持血壓6.

強心劑：洋地黃7.解除痙攣：氨茶堿8.緩解病情：激素9.輔助呼吸：機(jī)械通氣治療16第十六頁，共71頁。預(yù)防積極防治各種器質(zhì)性心臟病避免各種心力衰竭的誘發(fā)因素積極防治影響心功能的合并癥，如甲亢、貧血及腎功能不全等。17第十七頁，共71頁。小結(jié)心衰的基本病因為原發(fā)心肌損害及心臟負(fù)荷過重。18第十八頁，共71頁?！都膊「乓肥谡n班級：2014級藥劑1.2班授課時間：授課教師：李薄冰19第十九頁，共71頁。猝死猝死（SD）是人類的最嚴(yán)重的疾病。平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內(nèi)因自然疾病而突然死亡即為猝死。目前公認(rèn)的是發(fā)病1小時內(nèi)死亡者多為心源性猝死。第二十頁，共71頁。三要素：因病突然死亡要素一：患者已經(jīng)死亡。故患者沒有死的，一律不能認(rèn)定為猝死。猝死是終結(jié)性診斷，因此猝死是只能預(yù)防，不能治療的疾病。任何能夠治療甚至治愈或復(fù)蘇成功的情況都不能稱為猝死。要素二：患者屬于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患者身體內(nèi)部因素。要素三：猝死是突然發(fā)生的，其發(fā)生時間是不可預(yù)料的，也就是說患者并沒有出現(xiàn)即將死亡的征兆。因此，凡能預(yù)料的死亡都不屬于猝死。21第二十一頁，共71頁。特征病魔之首：在人類所有的疾病中，就其突發(fā)性、緊急性、嚴(yán)重性、惡性程度和后果而言，世界上沒有任何一種疾病能夠與猝死相比。發(fā)病突然：有時發(fā)病后患者甚至無法留下一句話。高發(fā)病率：絕大部分的猝死患者是死于心臟停搏（CA），其導(dǎo)致的死亡超過癌癥、流感、肺炎、車禍、HIV、槍支案件和家庭火災(zāi)致死人數(shù)的總和。多發(fā)生在醫(yī)院外：87.7%的猝死是發(fā)生在醫(yī)院外，這就意味著發(fā)病后患者無法及時得到醫(yī)療專業(yè)人員的急救，同時大眾的心肺復(fù)蘇技能也十分匱乏。22第二十二頁，共71頁。病因23第二十三頁，共71頁。預(yù)防冠心病猝死占全部心源性猝死的90%以上，是導(dǎo)致猝死的主要原因，因此預(yù)防猝死，其主要的目標(biāo)是預(yù)防冠心病猝死，如果能做好冠心病猝死的預(yù)防，就能大大降低猝死的發(fā)生率。預(yù)防心源性猝死有四道防線，這四道防線只要有一道防線不失守，就不會發(fā)生心源性猝死。24第二十四頁，共71頁。防止冠脈斑塊形成斑塊的全稱是動脈粥樣斑塊，是存在于動脈血管壁上的脂肪團(tuán)。防止斑塊形成是從根本上預(yù)防猝死的最佳途徑?？茖W(xué)的生活方式，包括科學(xué)飲食、堅持運動、摒棄惡習(xí)（最重要的就是戒煙）等，還要控制三高（高血壓、高血脂及高血糖），通過上述做法多數(shù)情況下能有效地防止和延緩斑塊的形成和發(fā)展。25第二十五頁，共71頁。防止斑塊破裂只要斑塊不破裂，就不會發(fā)生冠脈綜合征，多數(shù)情況下也就不會發(fā)生心源性猝死。在科學(xué)的生活方式的基礎(chǔ)上加上調(diào)脂藥物，還應(yīng)定期去醫(yī)院檢查。調(diào)脂藥物通常是帶有“他汀”這兩個字的藥物，如氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。這些藥物可以起到穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂的作用，應(yīng)在正規(guī)醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。26第二十六頁，共71頁。防止室顫發(fā)生一旦發(fā)生室顫，患者的心臟失去了泵血功能，血液循環(huán)停止，故發(fā)生急性冠脈綜合征后預(yù)防室顫的發(fā)生極其重要。靜：要安靜、鎮(zhèn)靜及冷靜。臥：應(yīng)該就地休息，不要走動，全身放松，采取舒適的體位，如臥位、半臥位及坐位等。服藥：硝酸甘油、阿司匹林、美托洛爾，如無禁忌證，都需要服用。呼救：立即呼叫救護(hù)車，并且強調(diào)需要帶除顫器的救護(hù)車。要注意，一定要等醫(yī)生來，千萬不要自己去醫(yī)院。27第二十七頁，共71頁。阻止死神的腳步心肺復(fù)蘇：通過心臟按壓等措施為患者迅速建立血液循環(huán)。立即撥打醫(yī)療急救電話，同時讓患者平臥，為患者實施持續(xù)的心臟按壓及人工呼吸，每按壓30次，為患者實施口對口人工呼吸2次。心肺復(fù)蘇操作不能停頓，一直堅持到專業(yè)急救人員到來。另外，在體內(nèi)安裝植入式自動體內(nèi)除顫器（ICD），一旦發(fā)生室顫，ICD會自動識別并立即放電除顫。28第二十八頁，共71頁。小結(jié)猝死（Suddendeath，SD）是人類的最嚴(yán)重的疾病。平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死。目前公認(rèn)的是發(fā)病1小時內(nèi)死亡者多為心源性猝死。第二十九頁，共71頁?！都膊「乓肥谡n班級：2014級藥劑1.2班授課時間：授課教師：李薄冰30第三十頁，共71頁。第三節(jié)原發(fā)性高血壓熟悉原發(fā)性高血壓的病因與發(fā)病機(jī)制；了解臨床表現(xiàn)及治療第三十一頁，共71頁。概述高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。原發(fā)性高血壓是指導(dǎo)致血壓升高的病因不明原發(fā)性高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病殘的危險。32第三十二頁，共71頁。診斷適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。正常血壓：收縮壓＜120mmHg和舒張壓＜80mmHg正常高值：收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg高血壓：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg33第三十三頁，共71頁。治療治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險。應(yīng)在治療高血壓的同時，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理同時存在的各種臨床情況。34第三十四頁，共71頁?；驹瓌t高血壓常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。35第三十五頁，共71頁。非藥物治療（生活方式干預(yù)）非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險。包括減少鈉鹽攝入、控制體重、不吸煙、限制飲酒、體育運動、減輕精神壓力，保持心理平衡36第三十六頁，共71頁。藥物治療目的：有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生基本原則：小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合應(yīng)用、個體化。37第三十七頁，共71頁。三級預(yù)防一級預(yù)防：健康的生活方式二級預(yù)防：改變不良生活方式三級預(yù)防：積極治療、防止病情惡化、預(yù)防并發(fā)癥38第三十八頁，共71頁。小結(jié)一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下。39第三十九頁，共71頁?！都膊「乓肥谡n班級：2014級藥劑1.2班授課時間：授課教師：李薄冰40第四十頁，共71頁。第四節(jié)冠心病了解冠心病的病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療。第四十一頁，共71頁。概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，又稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛或心肌梗死。42第四十二頁，共71頁。病因冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。與本病發(fā)生相關(guān)的危險因素有：年齡和性別：45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性家族史：父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、超重、痛風(fēng)、不運動等43第四十三頁，共71頁。危險因素與誘因可改變的危險因素：高血壓、血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病、社會心理因素，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量）、缺少體力活動、過量吸煙飲酒。不可改變的危險因素：性別、年齡、家族史誘因：季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙和飲酒等44第四十四頁，共71頁。典型癥狀當(dāng)一個具有冠心病發(fā)病基礎(chǔ)的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時，要高度懷疑冠心病年齡：50歲以上疼痛部位：胸骨后放射：下頜、左肩、左上肢性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣持續(xù)時間：1-5分，不超過15分誘因：勞累、寒冷或飽餐緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類（1-3分鐘）45第四十五頁，共71頁。心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，以心血管系統(tǒng)功能失常為主要表現(xiàn)。心前區(qū)突發(fā)性針刺樣疼痛，持續(xù)時間幾秒至十幾秒，發(fā)作時不敢活動。一般無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，但可與器質(zhì)性心臟病同時存在或在后者的基礎(chǔ)上發(fā)生。應(yīng)詳細(xì)詢問有無焦慮、情緒激動、精神創(chuàng)傷或過度勞累等誘因，是否曾被診斷為“心臟病”，心慌氣短或心前區(qū)不適等感覺與活動、勞累和心情的相關(guān)關(guān)系，睡眠狀況如何等。46第四十六頁，共71頁。心絞痛急性暫時性心肌缺血、缺氧胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長達(dá)15分鐘，可自行緩解疼痛常放射至左肩、左臂、左手腕尺側(cè)皮膚疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動增加、過度的精神刺激和受寒）時出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失疼痛發(fā)作時，可伴有虛脫出汗、呼吸短促、憂慮心悸、惡心頭暈47第四十七頁，共71頁。急性心肌梗死心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死突發(fā)時胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解呼吸短促、頭暈惡心多汗、脈搏細(xì)微皮膚濕冷、灰白、重病病容48第四十八頁，共71頁。急救休息和舌下含化硝酸甘油：一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用復(fù)方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因為初次發(fā)生心絞痛都有發(fā)生心肌梗塞的危險性。49第四十九頁，共71頁。治療改變生活習(xí)慣：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等藥物治療：是所有治療的基礎(chǔ)抗血栓（抗血小板、抗凝）減輕心肌氧耗緩解心絞痛調(diào)脂穩(wěn)定斑塊手術(shù)治療：冠狀動脈搭橋術(shù)介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（支架術(shù)）50第五十頁，共71頁。案例解析P80可能診斷：心絞痛型冠心病進(jìn)一步檢查：心電圖首選藥物：硝酸甘油0.3mg舌下含化51第五十一頁，共71頁。案例解析P84初步診斷：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄進(jìn)一步檢查：超聲心動圖、心電圖、X線檢查52第五十二頁，共71頁。課堂互動P86提示病變：主動脈關(guān)閉不全最可能病因：風(fēng)濕性心臟病53第五十三頁，共71頁。小結(jié)預(yù)防冠心病首先要從生活方式和飲食做起，主要目的是控制血壓、血脂、血糖等，降低心腦血管疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。54第五十四頁，共71頁。授課班級：

2014藥劑1.2班授課時間：

授課教師：李薄冰55第五十五頁，共71頁。第八節(jié)休克概念、病因及臨床表現(xiàn)診斷及監(jiān)測治療第五十六頁，共71頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)理解休克的概念理解休克的發(fā)病原因了解休克的病理生理特點根據(jù)休克的病理生理特點說出休克的臨床表現(xiàn)能夠依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)評價休克說出補液治療和抗休克藥物治療的特點57第五十七頁，共71頁。病因分類病理生理機(jī)制

實驗室輔助檢查治療

臨床特點診斷鑒別診斷

休克概念、病因及臨床表現(xiàn)58第五十八頁，共71頁。指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。休克（Shock）59第五十九頁，共71頁。血容量

心泵功能障礙血管容量

休克始動環(huán)節(jié)(動脈血壓的形成)60第六十頁，共71頁。低血容量性休克

心源性休克

感染性休克

過敏性休克神經(jīng)源性休克

休克Shock分類61第六十一頁，共71頁。低血容量性休克的現(xiàn)場急救可使用休克服(褲)據(jù)估計，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動性大出血62第六十二頁，共71頁。臨床特點：分度

63第六十三頁，共71頁。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有引起休克的原因2、意識障礙4、四肢濕冷、皮膚蒼白/發(fā)紺；尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg64第六十四頁，共71頁。一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量65第六十五頁，共71頁。治療

去除原因、誘因恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強