達(dá)州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法

達(dá)州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)達(dá)州市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家和省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在達(dá)州市行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門注冊，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）執(zhí)業(yè)，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理。2.屬地管理原則：按照行政區(qū)劃，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作。3.動(dòng)態(tài)考核原則：建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量考核評價(jià)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，激勵(lì)醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范服務(wù)。二、醫(yī)保醫(yī)師資格管理（一）資格申請1.符合本辦法適用范圍的醫(yī)師，可向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保醫(yī)師資格申請。2.申請時(shí)需提交以下材料：《達(dá)州市醫(yī)保醫(yī)師資格申請表》；醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；本人身份證原件及復(fù)印件。（二）資格審核1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)師提交的申請材料進(jìn)行初審，初審合格后報(bào)所在地醫(yī)療保障部門。2.醫(yī)療保障部門對上報(bào)材料進(jìn)行審核，符合條件的授予醫(yī)保醫(yī)師資格，并發(fā)放《達(dá)州市醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。（三）資格變更與注銷1.醫(yī)保醫(yī)師因工作調(diào)動(dòng)、退休等原因需要變更執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在變更后30日內(nèi)，向原發(fā)證醫(yī)療保障部門申請辦理醫(yī)保醫(yī)師資格變更手續(xù)。2.醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，由原發(fā)證醫(yī)療保障部門注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格：死亡或者被宣告失蹤的；受刑事處罰的；受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的；考核不合格，經(jīng)培訓(xùn)后仍不合格的；連續(xù)兩年未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保服務(wù)工作的；法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。三、醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)與義務(wù)（一）職責(zé)1.熟悉并遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及本辦法規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保障部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督。2.按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。3.認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)療服務(wù)記錄準(zhǔn)確、完整，并及時(shí)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)。4.向參保人員宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，解答醫(yī)保相關(guān)問題，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。（二）義務(wù)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施向參保人員收費(fèi)。2.不得分解住院、掛床住院，不得偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛報(bào)費(fèi)用等騙取醫(yī)?；稹?.積極配合醫(yī)療保障部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查、費(fèi)用審核等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料。4.參加醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。四、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范（一）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格掌握住院指征，按照規(guī)定的住院標(biāo)準(zhǔn)收治參?；颊?，不得將不符合住院條件的參保人員收入住院。2.因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過度醫(yī)療。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保醫(yī)保基金合理使用。3.及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫醫(yī)療文書，記錄患者的診療過程和費(fèi)用明細(xì)，不得篡改、偽造醫(yī)療文書。（二）費(fèi)用結(jié)算規(guī)范1.嚴(yán)格按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，準(zhǔn)確上傳參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息，不得虛報(bào)、多報(bào)費(fèi)用。2.協(xié)助參保人員辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，提供必要的證明材料，不得推諉、刁難參保人員。（三）信息系統(tǒng)使用規(guī)范1.妥善保管醫(yī)保信息系統(tǒng)操作賬號(hào)和密碼，不得泄露給他人使用。2.按照規(guī)定的操作流程使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全，不得違規(guī)操作信息系統(tǒng)。五、醫(yī)保醫(yī)師考核管理（一）考核主體醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織對醫(yī)保醫(yī)師的考核工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助做好相關(guān)工作。（二）考核內(nèi)容1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：包括是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、是否存在分解住院等違規(guī)行為。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：如診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量等。3.費(fèi)用控制情況：是否合理控制醫(yī)療費(fèi)用，有無費(fèi)用不合理增長現(xiàn)象。4.參保人員滿意度：參保人員對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量等方面的評價(jià)。（三）考核方式考核采取日常檢查、定期檢查和年終考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。1.日常檢查：醫(yī)療保障部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查等方式，對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和檢查。2.定期檢查：醫(yī)療保障部門定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。3.年終考核：每年年底，醫(yī)療保障部門組織對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行全面考核，考核結(jié)果作為下一年度醫(yī)保醫(yī)師資格延續(xù)和獎(jiǎng)懲的依據(jù)。（四）考核結(jié)果1.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次。2.考核得分90分及以上為優(yōu)秀；60分至89分為合格；60分以下為不合格。3.對考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格3至6個(gè)月，期間不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。暫停期滿后，經(jīng)補(bǔ)考仍不合格的，注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格。六、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：1.違反醫(yī)保政策規(guī)定，超目錄范圍用藥、診療、收費(fèi)的；2.分解住院、掛床住院的；3.偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛報(bào)費(fèi)用等騙取醫(yī)?；鸬?；4.推諉、拒治參?；颊叩?；5.未履行告知義務(wù)，導(dǎo)致參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)增加的；6.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和本辦法規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對違規(guī)情節(jié)較輕的醫(yī)保醫(yī)師，給予警告、通報(bào)批評等處理，并責(zé)令限期整改。2.對違規(guī)情節(jié)較重的醫(yī)保醫(yī)師，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格3至12個(gè)月，期間不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)；違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鹬Ц兜?，責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處罰。3.對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的醫(yī)保醫(yī)師，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（三）申訴與復(fù)查醫(yī)保醫(yī)師對違規(guī)處理決定不服的，可在收到處理決定之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向作出處理決定的醫(yī)療保障部門提出申訴。醫(yī)療保障部門應(yīng)在收到申訴之日起30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果書面告知申訴人。七、醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)組織醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)工作，可委托相關(guān)機(jī)構(gòu)或組織實(shí)施培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.國家和地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)；2.醫(yī)保服務(wù)規(guī)范和流程；3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)定；4.醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)等。（三）培訓(xùn)方式培訓(xùn)