護理查房--腎性骨病的護理【行業(yè)調(diào)研】

1、病例討論腎性骨病的治療及護理內(nèi)三科,1,發(fā)現(xiàn)技巧,病例資料,患者XXX，女，87歲，2017年2月7日因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常10+年，維持性血液透析5+年，右膝關(guān)節(jié)疼痛1+月”于10：42入院，測BP:158/82mmHg,手指隨機血糖10.7mmol/L.目前患者每周血液透析3次。 患者病程中伴有骨痛、鈣磷代謝失衡，診斷為腎性骨病，予以調(diào)節(jié)鈣磷代謝等對癥處理后，患者骨痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，1月前，患者自信下床后至“右側(cè)股骨遠端骨折”，經(jīng)外科會診后給予右側(cè)石膏固定，患者右側(cè)石膏固定，患者右膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)，特于今日入院。,2,發(fā)現(xiàn)技巧,病例資料,入院診斷： 1、慢性腎功能不全（尿毒癥期）腎性高血壓、腎性貧

2、血、腎性骨病 2、右側(cè)股骨遠端骨折 3、慢性阻塞性肺疾病 4、冠狀動脈硬化性心臟病 5、2型糖尿病 6、血小板減少癥,3,發(fā)現(xiàn)技巧,腎性骨病概念,腎性骨病，又稱腎性骨營養(yǎng)不良 可分為廣義與狹義兩類 廣義的腎性骨病指因各種腎臟疾病引發(fā)的骨病，如腎小管酸中毒伴發(fā)的軟骨病，腎病綜合征時發(fā)生的骨病等 狹義的骨病則僅指發(fā)生于慢性腎衰竭（CRF）的骨代謝性疾病，尿毒癥透析患者100%存在。,4,發(fā)現(xiàn)技巧,腎性骨病的病因,1、低鈣血癥：腎功能減退時，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低，導致低鈣血癥，而低鈣血癥增加甲狀旁腺素的分泌。 2、高磷血癥：抑制1羥化酶的活性，增加骨骼對PTH的抵抗，刺激甲狀

3、旁腺素的分泌。,5,發(fā)現(xiàn)技巧,腎性骨病的病因,3、活性維生素3的變化。腎功能減退時，近端腎小管細胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄和表達增加。 4、骨骼對PTH的抵抗。 5、甲狀旁腺自主性增生。,6,發(fā)現(xiàn)技巧,腎性骨病分型及臨床表現(xiàn),根據(jù)骨轉(zhuǎn)化狀況的不同，組織學上將腎性骨病分為高轉(zhuǎn)化、低轉(zhuǎn)化和混合性三型。 臨床表現(xiàn)無特異性，均可以有骨痛、骨骼畸形、肌無力、關(guān)節(jié)炎、皮膚瘙癢等癥狀。 嚴重時可發(fā)生自發(fā)性骨折、自發(fā)性肌腱斷裂、皮膚潰瘍、組織壞死和轉(zhuǎn)移性鈣化（鈣化防御）。,7,發(fā)現(xiàn)技巧,高轉(zhuǎn)化型骨病,骨的吸收、破壞與新骨的形成處于高速率轉(zhuǎn)運的動態(tài)平衡

4、中，全段甲狀旁腺激素（iPTH）明顯增高，也稱繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病。,8,發(fā)現(xiàn)技巧,低轉(zhuǎn)化型骨病,骨形成率低于正常，iPTH 稍高、正?；蚱?，不足以維持正常的骨轉(zhuǎn)運，分為骨軟化和無力性骨病。,9,發(fā)現(xiàn)技巧,混合型骨病,混合型骨病同時受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和骨鋁中毒雙重因素影響。 組織學上多呈纖維性骨炎與骨軟化并存。,10,發(fā)現(xiàn)技巧,腎性骨病的輔助檢查,血鈣降低 血磷升高 骨特異性堿性磷酸酶升高或者正常 高轉(zhuǎn)化型可有PTH顯著升高 骨X線征常提示骨質(zhì)密度減低、骨質(zhì)脫鈣 骨組織活檢,11,發(fā)現(xiàn)技巧,腎性骨病的治療原則,維持正常血鈣，磷水平或盡可能接近正常； 避免繼續(xù)發(fā)生甲旁亢，甲狀旁腺

5、增生和轉(zhuǎn)移性鈣化，減少PTH分泌，糾正1，25（OH）2D3的缺乏； 避免接觸毒性物質(zhì)（如鋁和氟化物），減少鋁在骨的沉積； 恢復(fù)正常的骨礦化，促進兒童的生長發(fā)育； 糾正代謝性酸中毒。,12,發(fā)現(xiàn)技巧,腎性骨病治療要點,1、充分透析（尿毒癥患者） 2、藥物治療 3、手術(shù)治療 4、護理（心理、飲食、防跌倒宣教等）,13,發(fā)現(xiàn)技巧,1、充分透析,尿毒癥透析患者腎性骨病的治療前提仍是以充分透析為基礎(chǔ)，應(yīng)盡可能延長透析時間，并在可能的情況下增加透析頻率，配合多種透析方式，如高通量透析、血液透析濾過、血液灌流等，以增加磷、PTH等毒素的清除。,14,發(fā)現(xiàn)技巧,2、藥物治療,含鈣制劑 磷結(jié)合劑 活性維生素D

6、,15,發(fā)現(xiàn)技巧,3、手術(shù)治療,手術(shù)切除甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇，有三種手術(shù)方法： 1、次全切除 2、全切除+移植 3、全切除,16,發(fā)現(xiàn)技巧,4、護理,心理護理 飲食護理 防跌倒,17,發(fā)現(xiàn)技巧,心理護理,骨礦代謝受機體的精神-內(nèi)分泌因素影響，要使患者心情愉快，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心。 向患者宣傳腎病常識，認識腎性骨病的危害性，使患者積極配合治療。,18,發(fā)現(xiàn)技巧,飲食護理,1、適當增加膳食中鈣的攝入，提高鈣的吸收率：攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C；補充維生素D和維生素A；科學烹飪；避免過量飲酒。 2、維持食物中正常的鈣磷比值：1：1或2：1。 3、熱能攝入要充足。 4、限制膳食

7、中蛋白質(zhì)的攝入量：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，0.8-1.2g/（kgd）。,19,發(fā)現(xiàn)技巧,防跌倒護理,院內(nèi)護理：向患者介紹血液凈化中心環(huán)境及透析中可能遇到的并發(fā)癥、跌倒可能導致的傷害；向患者及其家屬說明床檔、病床制動裝置的安全使用；環(huán)境整潔，防止地面濕滑；將需要之品放在患者伸手可及之處；協(xié)助患者上下床；治療結(jié)束時，囑患者尤其老年患者動作要緩慢，避免體位性血壓變化引起的眩暈和不穩(wěn)定等。 院外干預(yù)：提高醫(yī)護人員、患者及家屬的安全意識，對跌倒高危險患者進行健康宣教，采取適當措施防范跌倒發(fā)生。,20,發(fā)現(xiàn)技巧,護士長xxx：腎性骨病具體有哪些臨床表現(xiàn)？,護士A: 1、骨痛、骨折：以骨軟化的患者常訴疼痛，疼痛性質(zhì)

8、常模糊不清，多局限于下腰、髖、膝和下肢部位，骨折常發(fā)生于肋骨和股骨頸。 2、近端肌?。撼示徛M展的近端肌無力，并進行性加重，上樓困難，從坐位站起需他人幫助，走路蹣跚至不能行走。 3、關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)周圍痛的常發(fā)生部位為足跟、踝和膝關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)積血常繼發(fā)于鈣化的關(guān)節(jié)炎。 4、轉(zhuǎn)化型鈣化：由于血管廣泛鈣化，出現(xiàn)手指端，踝，股和臂部缺血性壞死和皮膚潰瘍。 5、骨骼變形和生長遲緩：腎衰兒童處于發(fā)育中，以脛、股彎曲及由骨骺端滑脫引起的變形異常，并且生長遲緩。導致尿毒癥兒童身高明顯低于正常兒童。成年患者骨骼變形于骨的再成形異常和反復(fù)發(fā)生骨折有關(guān)。 6、于甲狀旁腺功能亢進有關(guān)的癥狀：由

9、于轉(zhuǎn)移性鈣化，可出現(xiàn)皮膚瘙癢和結(jié)膜刺激癥狀。纖維性骨炎可出現(xiàn)肌腱斷裂，常發(fā)生于四頭肌、三角肌和指伸肌腱處。,21,發(fā)現(xiàn)技巧,護士長xxx：針對腎性骨病，有哪些護理措施？,護士B : 1、心理護理:骨礦代謝受機體的精神-內(nèi)分泌因素影響，良好的精神狀態(tài)時精神-內(nèi)分泌功能平衡的保證，因此，要使患者心情愉快，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心。 2、飲食護理：適當增加食物中鈣的攝入，提高鈣的吸收率，根據(jù)鈣的多少來補充鈣。常見富含鈣的食物：奶制品、豆制品、菠菜、水果等。防止各種影響鈣吸收的因素：1、攝入適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C有利于鈣的吸收2、補充維生素D和維生素A。3、科學烹飪能夠促進鈣的吸收,22,發(fā)現(xiàn)技巧,護士長xxx：腎性骨病患者跌倒后易骨折，在平時的宣教及護理中我們應(yīng)該做到哪些？,1、針對所有住院患者進行風險評估及篩查 2、入院時對所有患者及家屬進行預(yù)防知識宣教，做好防范措施，防止跌倒發(fā)生。 3、針對篩查出的高?；颊?，佩戴手腕帶進行識別