胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病,外科教研室余峰彬TelQ:617630351,1/55,2/55,Key Terms,Gastric carcinomaGastric carcinoma refers to the malignant neoplasm found in the stomach.Gastroduodenal ulcerGastroduodenal ulcer is a break in continuity of esophageal gastric,or duodenal mucosa.Dumping syndromeDumping syndrome is a postprandial problem which occurs after gastric resection because ingested food rapidly enters the jejunum.without proper mixing and without the normal duodemal digestive processing.,3/55,教學要求,掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則掌握胃十二指腸潰瘍的手術適應證、手術方法掌握胃十二指腸潰瘍的手術并發(fā)癥理解胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則了解胃十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)特點了解胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機理,4/55,教學要求,重點：胃癌的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則胃十二指腸潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則胃十二指腸潰瘍手術適應證、手術方法及手術原則，術后主要并發(fā)癥的防治難點：胃癌的診斷和治療原則胃十二指腸潰瘍術后主要并發(fā)癥,5/55,教學內容,胃十二指腸解剖生理胃癌及其它胃腫瘤胃十二指腸潰瘍的外科治療,6/55,第一節(jié) 胃十二指腸解剖生理,小彎,大彎,胃底,胃體,胃竇,幽門前靜脈,7/55,胃粘膜層:胃腺,胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。主細胞胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細胞HCl和抗貧血因子粘液細胞堿性粘液胃竇腺:粘液細胞、 G細胞、D細胞。G細胞胃泌素/促胃液素D細胞生長抑素肥大細胞組胺嗜銀細胞及內分泌細胞多肽、組胺、五羥色胺(5-HT),8/55,胃的生理,胃的功能:運動、分泌近端胃(U+M):接納、儲存、分泌胃酸遠端胃(L):分泌堿性胃液，磨碎(2cm惡變10-20% 慢性萎縮性胃炎:常伴有腸上皮化生或黏膜上皮異型增生胃部分切除后的殘胃:術后15-25年殘胃慢性炎癥粘膜萎縮,家族史高4倍抑癌基因：P53、APC、Rb等基因缺失或突變癌基因：K-ras、 c-met、EGFR擴增并過度表達,13/55,2.病理,2.1大體類型:早期胃癌限于粘膜或粘膜下層，不論大小及有無淋巴轉移10mm小胃癌,5mm微小胃癌, 活檢可見標本未見一點癌隆起型、表淺型、凹陷型a淺表隆起型b淺表平坦型c淺表凹陷型進展期(浸潤深度超過黏膜下層侵及肌層中期侵及漿膜晚期)Borrmann分型型(息肉型或腫塊型)、型(潰瘍局限型)、型(潰瘍浸潤型)型(彌漫浸潤型) ，全胃受累胃腔縮窄胃壁僵硬為皮革胃癌腫部位:胃竇50%賁門1/3胃體組織類型:,彌漫型胃腺癌胃 “皮革樣”外觀,c淺表凹陷型,胃癌息肉型,胃癌潰瘍型,胃癌彌漫浸潤型,WHO2000年將胃癌分為：腺癌（腸型和彌漫型）：胃癌絕大部分為腺癌乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌腺鱗癌鱗狀細胞癌小細胞癌未分化癌其他,胃管狀腺癌,14/55,2.2轉移途徑,直接浸潤:直接侵犯周圍臟器，向十二指腸浸潤不超過幽門下3cm淋巴轉移:最主要進展期占70%，早期占20%，分成三站23組經胸導管到左鎖骨上淋巴結(Virchow淋巴結)；經肝圓韌帶轉移到臍周血行轉移:肝轉移最多腹腔種植:腹膜、大網膜、盆底直腸窩、卵巢(Krukenberg氏瘤),1)噴門右2)噴門左3)胃小彎4)胃大彎5)幽門上6)幽門下7)胃左動脈干8)肝總動脈旁9)腹腔動脈干10)脾門11)脾動脈干12)肝十二指腸韌帶13)胰頭后14)腸系膜上動脈根部15)結腸中動脈周圍16)腹主動脈周圍,補充:17)胰頭前18)胰下緣19)膈肌下20)食管裂孔旁110)胸下段食管旁111)膈肌上112)后縱膈此外還有兩處胃外淋巴結有重要臨床意義:左鎖骨上淋巴結(Virchows node)、臍周淋巴結,15/55,2.3胃癌分期,PTNM分期分為IV期:表示術后病理組織學證實表示腫瘤浸潤的深度T1：腫瘤侵及固有層、黏膜肌層或黏膜下層T2：腫瘤浸潤至固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下結締組織而未侵犯臟層腹膜或臨近結構T4a：腫瘤侵犯漿膜；T4b：腫瘤侵犯臨近結構表示淋巴轉移狀況N1：1-2個區(qū)域淋巴結轉移N2：3-6個區(qū)域淋巴結轉移N3：7個以上區(qū)域淋巴結轉移表示遠處轉移M0無遠處轉移、M1有遠處轉移,16/55,3.臨床表現(xiàn),早期胃癌多無明顯癥狀，似胃炎或潰瘍非特異性消化癥狀上腹不適、進食飽脹，噯氣、反酸、惡心進展期胃癌:上腹疼痛加重常為咬嚙性，無明顯規(guī)律性伴食欲下降、乏力消瘦、體重下降有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者特殊表現(xiàn):胃竇癌幽門梗阻可惡心、嘔吐宿食賁門癌和高位小彎癌有胸骨后疼痛和進食梗阻感嘔血和黑便:癌腫破潰或侵襲到血管,17/55,3臨床表現(xiàn),體征早期無任何體征，僅有上腹深壓痛晚期上腹捫及腫塊，質硬，固定，壓痛左鎖骨上淋巴結腫大直腸前凹捫及腫塊肝腫大、腹水、黃疸貧血，營養(yǎng)不良、惡病質并發(fā)癥出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管胃周圍粘連及膿腫等,18/55,4.輔助檢查,4.1X線檢查 氣鋇雙重造影:充盈缺損(腫塊型)、龕影(潰瘍型) 、胃壁僵硬胃腔狹窄(彌漫浸潤型)、鋇餐黏膜紊亂等判斷是否侵犯食管,胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣,19/55,4.2胃鏡檢查,診斷最有效，直觀、活檢4-6處。色素內鏡、放大內鏡螺旋CT、 PET、超聲內鏡EUS術前臨床分期4.3實驗室檢查糞便隱血試驗陽性CEA，CA19-9，CA125評判預后與療效無助診斷,胃癌胃鏡組織活檢涂片,EMR術后,放大內鏡,20/55,5.診斷要點,長期的慢性胃病史，年齡50歲上腹疼痛加重或節(jié)律改變大便隱血持續(xù)陽性出血、梗阻、胃鏡、鋇餐早期診斷是關鍵40歲以上，既往無胃病史而出現(xiàn)消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者有胃癌家族病史者有胃癌前期病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期內體重明顯減輕者,21/55,6.治療原則,以手術為主的綜合治療根治性切除唯一能治愈胃癌,22/55,6.1 根治性手術,手術三原則切除胃癌原發(fā)灶、清掃胃周淋巴結、重建消化道胃切除范圍胃切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣5cm以上；遠側部癌應切除十二指腸第一部34cm；近側部癌應切除食管下端34cm清掃胃周淋巴結范圍用D表示(Dissection)第一站淋巴結(N)未全部清除=D0第一站淋巴結(N)清除=D1用于早期胃癌第二站淋巴結(N)清除=D2常用術式第三站淋巴結(N)清除=D3根治度分三級A 級:DN，切緣1cm內無癌殘留B 級:DN，切緣1cm內有癌殘留C 級:僅切除原發(fā)灶和部分轉移灶，尚有腫瘤殘余，為非根治性手術,23/55,手術方式,早期胃癌:D1切除術；凹陷型1cm 、隆起型24小時,39/55,病案,患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進行手術，術中見腹腔內約有1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。術后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問:術前診斷？什么術式？術后問題及處理？胃十二指腸潰瘍穿孔伴彌漫性腹膜炎胃大部切除，胃空腸吻合；盆腔膿腫；膿腫形成，穿刺引流,40/55,病案,男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進一步明確診斷應做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據。3.若需做手術，請寫出術前準備要點。,41/55,4、胃十二指腸潰瘍大出血,Massive hemorrhage of gastroduodenal ulcer診斷要點:病史:潰瘍病史、誘因部位:胃潰瘍在小彎、十二指腸潰瘍在球部后壁癥狀:突發(fā)大量嘔血或黑便，大多僅黑便。惡心、乏力、暈厥。體征:休克表現(xiàn)(800ml)、腹部體征輕微腸鳴亢進輔查:HB 、RBC 、HCT、急診胃鏡70-80%、血管造影與應激性潰瘍、胃癌、食管靜脈曲張破裂及膽道出血鑒別非手術止血大多有效平衡墁擴容(晶:膠=3:1)，失血20%應輸膠體，保持HCT30%洗胃8mg去甲腎鹽水200ml灌胃；急診胃鏡止血:電凝、激光、注射、噴灑、鈦夾；立止血； H2或H+及生長抑素善得定、施他寧靜注。,42/55,4、胃十二指腸潰瘍大出血,手術適應癥:出血快，短期內休克， 6-8h輸血800ml以上才能維持血壓。60歲以上伴動脈硬化，出血難以自止。近期發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻。內科藥物治療期間大出血。胃鏡發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露。力爭48h內手術，實際手術比例10%。手術方法:包括出血潰瘍在內的胃大部切術迷走切斷+胃竇切除或幽門成形+貫穿縫扎潰瘍底出血動脈切除困難應曠置畢+胃十二指腸A或胰十二指腸A結扎病情危重難耐長時間手術也可單純貫穿縫扎止血。,43/55,病例思考,男,56歲,農民。主訴:嘔血伴黑大便14小時。現(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點左右背200多公斤柴回家，晚上8點左右進餐2個玉米饃，以后休息就寢，大約在半夜2點鐘時，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點急診收入我院。既往史:患者有30年反復上腹隱痛史,每次發(fā)作時均有反酸，噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢查，否認有肝炎病史。檢查:T36,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結不腫大，頭顱、五官無異常，嘴唇干燥。頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對稱，胸壁靜脈不怒張，右側鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺(一)。腹平坦，肝脾未捫及，全腹軟，上腹有壓痛感，但無反跳痛和肌緊張，叩診無移動性濁音，腸鳴正常。四肢、脊柱正常，余未查?；?HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒細胞5800106/L，淋巴細胞3000106/L。1.本病的診斷是什么? 請寫出診斷依據。2.擬定治療方案。,44/55,5、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,Obstruction of pyloric due to scar formation 病理生理:低鉀、低氯性堿中毒診斷要點:慢性潰瘍病史，腹痛與反復發(fā)作的嘔吐最初上腹膨脹不適、陣發(fā)性胃收縮痛，伴酸臭曖氣典型胃潴留嘔吐征(下午或晚上，嘔吐量大1000-2000ml，含宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁。吐后舒適，常誘吐。)常少尿、便秘，貧血、消瘦，胃型、蠕動波、振水音清晨空腹置胃管:抽出酸臭胃液及食物殘渣300ml鋇餐: 胃擴大、張力減低，24小時仍有鋇劑存留鑒別:痙攣水腫性幽梗、癌性幽門梗阻、十二指腸球部以下梗阻性病變(十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指淤滯癥)。,45/55,5、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,手術適應癥鹽水負荷試驗:空腹胃管注生理鹽水700ml，30分鐘后回抽超過350ml提示幽門梗阻。胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、制酸劑，重復試驗無改善則應手術。瘢痕性幽門梗阻絕對手術指征術前準備禁食、溫NS洗胃3天，糾正貧血低蛋白、糾正水鹽失衡手術方式:胃大部切除術最常用，迷走切斷+胃竇切除胃空腸吻合術+迷走N切斷術(老年全身情況極差),46/55,6、外科治療潰瘍的手術方法,6.1胃大部切除術Subtotal gastrectomy 切除范圍:胃遠側的2/33/4(胃體大部, 胃竇,幽門和近胃部分球部)治愈潰瘍機制:切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，減少壁細胞、主細胞。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。術式:Billroth I:1881年，多用于胃潰瘍。Billroth II:1885年，特別適用十二指腸潰瘍。胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合。胃大部切除術共同原則,胃切除范圍:2/33/4，50%60% 。潰瘍可切除或曠置(Bancroft) 吻合口大小:3-4cm(二橫指)近端空腸的長度:原則上近端空腸越短越好，因抗酸能力強。結腸前術式810cm，結腸后術式68cm。吻合口與橫結腸的關系:位于結腸前或結腸后，可按術者習慣。近端空腸與胃大小彎的關系:按術者習慣。近端空腸位置必須高于遠端空腸，以利排空；如果近端空腸與胃大彎吻合，必須將遠端空腸置于近端空腸段的前面以免內疝。,47/55,6.2迷走神經切斷術vagotomy,術式: Dragstedt,40年代迷走神經干切斷術(truncal vagotomy,TV)全腹腔迷切選擇性迷走神經切斷術(selective vagotomy,SV)全胃迷切高選擇性迷走神經切斷術(highly selective vagotomy,HSV)也稱胃壁細胞迷走神經切斷術或近端胃迷走神經切斷術治療機制消除了神經性胃酸分泌消除了迷走支配的胃泌素分泌減少體液性胃酸分泌并發(fā)癥潰瘍復發(fā):迷切不全復發(fā)3-10%。吞咽困難:TV術后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術后34天。胃小彎壞死穿孔:HSV術后嚴重并發(fā)癥。腹瀉:TV后5-40%發(fā)生。,48/55,7、胃大部切除并發(fā)癥,早期術后胃出血十二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺殘胃蠕動無力或胃排空障礙術后梗阻晚期傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營養(yǎng)并發(fā)癥(體重減輕貧血腹瀉骨病)、殘胃癌,胃十二指腸潰瘍行胃大部切除5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。多在術后15-25年內發(fā)生2%。,49/55,7.1術后胃出血,出血原因吻合口出血:24小時內出血術中操作不當；4-6天粘膜壞死脫落；10-20天縫線感染，小膿腫腐蝕血管遺漏病變出血曠置之潰瘍出血診斷一般24胃液100-300ml；嘔血、黑便、嚴重者休克胃鏡或血管造影明確診斷。治療禁食、止血、輸血短期(24-48h)出血1500-2000ml或500ml/h應手術止血或動脈栓塞。,50/55,7.2十二指腸殘端破裂,畢羅式最嚴重的并發(fā)癥，死亡率約1015。原因:縫合技術不良、殘端組織不健康、殘端血運不良輸入袢梗阻，殘端壓力上升、貧血及低蛋白血癥 表現(xiàn):術后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。處理:立即手術妥善關閉殘端、直接修補易失敗腹腔引流、十二指腸殘端造瘺輸入段梗阻可輸入-輸出空腸側側吻合腸內外營養(yǎng)支持、抗生素防治腹腔感染,51/55,7.3吻合口破裂或瘺,術后57天，腹膜炎的癥狀和體征。原因:吻合技術不佳吻合口張力過大或血運不良貧血、水腫、低蛋白癥等組織愈合不良治療:立即手術修補+腹腔引流胃腸減壓、抗感染、支持。晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。,52/55,7.4殘胃蠕動無力或胃排空障礙,原因:膽汁腸液返流干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應有關。表現(xiàn):術后7-10天，進流質數(shù)日改進半流質或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)胃動力藥:嗎丁林、