門靜脈高壓癥診治現(xiàn)狀段紅偉

門靜脈高壓癥診治現(xiàn)狀,山西平順 段紅偉,1,門脈高壓診治現(xiàn)狀,概述門靜脈高壓癥又稱門脈高壓癥或門脈高壓，是指在各種病因作用下，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加、血管舒縮功能障礙，引起門靜脈及其屬支的壓力持續(xù)增高，最終導(dǎo)致脾大、門腔側(cè)枝循環(huán)形成和開放，以及腹水形成等三大臨床表現(xiàn)門脈高壓不是一種單一疾病，而是一組臨床綜合表現(xiàn)病因于我國(guó)多為慢性乙肝后肝硬化，歐美則是酒精性肝硬化最常見(jiàn),2,門脈高壓診治現(xiàn)狀,門靜脈系統(tǒng)解剖門靜脈系統(tǒng)由脾靜脈、 腸系膜上靜脈、腸系膜 下靜脈組成系統(tǒng)特點(diǎn)：兩端均為 毛細(xì)血管網(wǎng)，一端位于 胃腸道、脾胰等，一端 位于肝小葉內(nèi)竇狀隙； 無(wú)靜脈瓣，不能控制 血流方向；與腔靜脈 間四個(gè)交通支,3,門脈高壓診治現(xiàn)狀,四個(gè)交通支（正常時(shí)不發(fā)揮作用）胃底、食管下段交通支：胃冠狀靜脈、胃短靜脈，與胃底、賁門及食管黏膜下靜脈、奇靜脈及半奇靜脈吻合，注入上腔靜脈直腸下端、肛管交通支：腸系膜下靜脈的分支直腸上靜脈、直腸下靜脈、肛管靜脈，經(jīng)髂內(nèi)靜脈注入下腔靜脈前腹壁交通支：肝鐮狀韌帶內(nèi)的臍旁靜脈與臍周靜脈匯合組成靜脈叢，上經(jīng)腹壁上靜脈、胸廓內(nèi)靜脈注入上腔靜脈；下經(jīng)腹壁下淺靜脈、大隱靜脈、髂外靜脈注入下腔靜脈腹膜后交通支：腹膜后，腸系膜上下靜脈（小屬支）、脾臟和后腹膜上下腔靜脈系（腰靜脈、低位肋間后靜脈、膈下靜脈、椎靜脈叢、腎靜脈及睪丸或卵巢靜脈等）靜脈間形成的廣泛交通支胃底、食管下段交通支具有重要的臨床意義,4,門脈高壓診治現(xiàn)狀,正常門靜脈壓力：1324cmH2O，平均18cmH2O，高于肝靜脈壓59cmH2O；門脈高壓時(shí)多增至3050cmH2O 1mmHg1.33cmH2O正常人全肝血流量約1500/分，其中門靜脈血占60 80%，平均75%，約1100ml/分；肝動(dòng)脈約占2040%，平均25%，約350ml/分因肝動(dòng)脈壓力大，血中含氧量高，故與門靜脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等,5,門脈高壓診治現(xiàn)狀,門脈高壓分型：以病變部位肝前型、肝內(nèi)型（最常見(jiàn)）、肝后型肝前型主要是門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變性、先天性門靜脈異常（多見(jiàn)于兒童）肝內(nèi)型：又分竇前性（早期血吸蟲性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化）、竇性或混合性（如慢性肝炎后肝硬化）、竇后性（如Budd-Chiari綜合征）肝后型：多為下腔靜脈阻塞性疾病、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心功能不全,6,門脈高壓診治現(xiàn)狀,發(fā)病機(jī)制（兩種學(xué)說(shuō)）“后向血流學(xué)說(shuō)”：認(rèn)為肝臟微循環(huán)障礙引起門靜脈血流回流受阻，是門脈高壓的始動(dòng)因素“前向血流學(xué)說(shuō)”：門脈高壓形成后，全身擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化氮、前列環(huán)素等代償性增加，引起外周血管擴(kuò)張，機(jī)體處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，門靜脈血流量增加導(dǎo)致門靜脈壓力持續(xù)增高，是維持和加重門脈高壓的主要機(jī)制,7,門脈高壓診治現(xiàn)狀,門靜脈壓力測(cè)定門靜脈主要接受脾靜脈、腸系膜上和下靜脈的血流因門靜脈系統(tǒng)為無(wú)閥系統(tǒng)，故門靜脈各部位壓力相同直接測(cè)定門靜脈壓力難度大，臨床常采用肝靜脈壓力梯度（HVPG）代表門靜脈壓力；HVPG為肝靜脈楔入壓與游離肝靜脈的壓力差，正常時(shí)HVPG5mmHg，10 mmHg即為門脈高壓HVPG12mmHg時(shí),發(fā)生食管胃底靜脈曲張可能性較大,8,門脈高壓診治現(xiàn)狀,門脈高壓的診斷HVPG測(cè)定時(shí)門脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該測(cè)定技術(shù)要求高且具有創(chuàng)性Bayraktar 等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有參考價(jià)值。符合下列2條或2條以上即可考慮門脈高壓的存在：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0109/L，或血小板100109/L（連續(xù)3次以上）；超聲檢查脾臟長(zhǎng)徑13cm；超聲檢查門靜脈內(nèi)徑14cm，或脾靜脈內(nèi)徑10cm； 胃鏡檢查提示食管靜脈曲張；腹水或胃底靜脈曲張,9,門脈高壓診治現(xiàn)狀,其他檢查CT檢查：清晰顯示肝臟輪廓、肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管變化DSA檢查：數(shù)字減影血管造影能夠在一定范圍內(nèi)準(zhǔn)確顯示門靜脈系統(tǒng)血流狀況，同時(shí)測(cè)量其分支血管MRI檢查：清晰顯示門靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及其周圍的側(cè)枝血管，能夠精確辨認(rèn)脾周血管海綿樣變結(jié)構(gòu)，其準(zhǔn)確度優(yōu)于DSA造影瞬時(shí)彈性成像技術(shù)：肝臟硬度8.74kPa即考慮門脈高壓存在；8.74kPa食管靜脈曲張可能性大；無(wú)創(chuàng),10,門脈高壓診治現(xiàn)狀,藥物治療血管加壓素及其衍生物：應(yīng)用最早，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管以降低門靜脈血流量，從而降低門脈高壓；因有引起高血壓、心肌梗死等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，限制了臨床的廣泛應(yīng)用特利加壓素：人工合成，收縮內(nèi)臟血管，同時(shí)緩解腎臟血管的收縮，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎功能；臨床用于食管靜脈曲張破裂出血者的止血治療，及改善肝腎功能不全病人的腎功能,11,門脈高壓診治現(xiàn)狀,特利加壓素：止血治療起始推薦劑量：2mg/4h，維持48h；以后1mg/4h，持續(xù)治療5天，以防早期再出血；治療肝腎綜合征，起始劑量0.51mg/4h，最大劑量為3mg/4h，與白蛋白聯(lián)合方案，療程14天； 本品可致血壓升高及低鈉血癥，注意血清電解質(zhì)水平監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)抑素及其衍生物：生長(zhǎng)抑素為含14個(gè)氨基酸的肽類激素，可能機(jī)制：抑制胰高血糖素、胰島素、生長(zhǎng)激素分泌，局部血管收縮，降低門靜脈血流量及壓力,12,門脈高壓診治現(xiàn)狀,生長(zhǎng)抑素：與特利加壓素在治療和預(yù)防早期出血的療效相當(dāng)，其起始推薦劑量為 250ug，靜脈推注；以后250500ug/h維持，直至出血停止24h奧曲肽：人工合成八肽環(huán)狀化合物，作用于天然生長(zhǎng)抑素類似（半衰期為生長(zhǎng)抑素的30倍），治療出血起始劑量50ug，靜脈推注；后以50ug/h維持；本品對(duì)心腦血管的影響小于特利加壓素，對(duì)于生長(zhǎng)抑素控制出血失敗者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽和特利加壓素,13,門脈高壓診治現(xiàn)狀,非選擇性受體阻滯劑（NSBB）：傳統(tǒng)包括普萘洛爾和納多洛爾；阻斷1受體，減少心輸出量，阻斷2受體舒張內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流及壓力；NSBB與5-單硝酸異山梨酯合用，可增加降低門靜脈壓力的效果；目前NSBB推薦用于食管靜脈曲張破裂出血的一級(jí)二級(jí)預(yù)防普萘洛爾：推薦劑量1020mg，每天 2次；每2、3天酌情增加劑量，每日最大劑量160mg,14,門脈高壓診治現(xiàn)狀,納多洛爾：推薦劑量20mg，每日1次，每 23天酌情增加劑量，每日最大劑量320mg卡維地洛：具有1 和非選擇性受體阻滯作用，除了NSBB作用外，還降低門靜脈側(cè)枝循環(huán)的壓力而發(fā)揮作用，推薦劑量3.1256.250mg/d，漸加劑量，每日最大劑量12.5mg阿羅地洛：大鼠試驗(yàn)，可顯著降低肝硬化門脈高壓的壓力，對(duì)平均動(dòng)脈壓影響小于卡維地洛，改善肝功方面不及卡維地洛，兩者降門脈壓均優(yōu)于普萘洛爾,15,門脈高壓診治現(xiàn)狀,NSBB療效判定標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下，或較基線水平下降20%，或靜息心率下降基礎(chǔ)心率的75%，或心率5060次/分研究顯示，NSBB可減少腸道滲透及細(xì)菌移位的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生；但有研究表明，肝硬化伴頑固性腹水的病人使用NSBB后生存期會(huì)下降NSBB禁忌癥：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、COPD、心力衰竭、低血壓、度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病,16,門脈高壓診治現(xiàn)狀,非常規(guī)用藥：利福昔明：利福霉素衍生物，第一種非氨基糖苷類廣譜腸道抗生素，口服不吸收，只作用于腸道，目前已推薦用于肝性腦??；研究顯示，利福昔明1200mg/d，療程28天，可使肝硬化失代償期病人HVPG水平下降索拉非尼：新型多靶向性抗腫瘤藥臨床主要用于不能手術(shù)的肝癌、腎癌、胃腸道基質(zhì)瘤；研究顯示，小劑量索拉非尼，0.4，bid，可減輕肝纖維化，從而降低門靜脈壓力,17,門脈高壓診治現(xiàn)狀,他汀類藥：促進(jìn)肝內(nèi)NO釋放，降低肝內(nèi)阻力，從而降低門靜脈壓力；辛伐他汀2040mg/d，可顯著降低門靜脈壓力,18,門脈高壓診治現(xiàn)狀,內(nèi)鏡治療曲張靜脈套扎（EVL）：預(yù)防食管靜脈曲張初次破裂出血的效果不亞于NSBB，兩者聯(lián)合預(yù)防初次出血不優(yōu)于NSBB,EVL被推薦用于出血的一、二級(jí)預(yù)防硬化劑注射治療（EIS）：EIS和EVL均可控制90%以上的食管靜脈曲張破裂出血，但EVL閉塞曲張靜脈的時(shí)間更快，39天；EIS為39天,19,門脈高壓診治現(xiàn)狀,組織粘合劑注射治療：超聲引導(dǎo)下將組織膠更準(zhǔn)確地注射于胃底曲張靜脈內(nèi)，并評(píng)估治療后靜脈閉塞狀況；但不能避免異位栓塞等嚴(yán)重反應(yīng)；美國(guó)人Bhat等嘗試用纖維質(zhì)彈性圈為支架，植入曲張靜脈內(nèi)，以減少組織膠的用量，并將其留在圈處，最大限度降低異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn),20,門脈高壓診治現(xiàn)狀,介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPSS）經(jīng)TIPSS途徑行胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術(shù)經(jīng)皮肝穿刺門靜脈途徑胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術(shù)經(jīng)胃-腎自發(fā)分流道逆行閉塞胃底靜脈（RORTO）及脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù),21,門脈高壓診治現(xiàn)狀,TIPSS 對(duì)門脈高壓所致反復(fù)消化道出血及頑固腹水療效確切當(dāng)藥物、內(nèi)鏡防治門脈高壓失敗后，應(yīng)優(yōu)先考慮TIPSS脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)主要適用于肝硬化合并脾功能亢進(jìn)者，以降低脾功能亢進(jìn)所引起的白細(xì)胞、血小板減少,22,門脈高壓診治現(xiàn)狀,手術(shù)治療：包括分流術(shù)、斷流術(shù)、肝移植術(shù)分流術(shù)：技術(shù)要求高，有致術(shù)后肝性腦病和肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，多行選擇性、限制性分流術(shù)，有兩種部分門體靜脈分流術(shù)：將門脈壓降至12mmHg以下，并部分維持門靜脈血流量。包括限制性門- 腔靜脈分流術(shù)、脾腎分流術(shù)、脾腔分流術(shù)、腸-腔靜脈分流術(shù)選