骨質(zhì)疏松新指南解讀最新ppt演示課件

.,1,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療,.,2,主講內(nèi)容,骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診斷與鑒別診斷預(yù)防及治療,.,3,骨質(zhì)疏松癥概述,.,4,骨質(zhì)疏松癥概述,定義分類流行病學(xué)嚴(yán)重危害臨床表現(xiàn),.,5,骨質(zhì)疏松癥概述定義,正常骨,骨質(zhì)疏松性骨,WHO 定義“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！?NIH (美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院)定義“以骨強(qiáng)度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)急病?！?.,6,骨質(zhì)疏松癥概述分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）老年骨質(zhì)疏松癥（型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（15-20%） 某些疾病或藥物因素(如甲亢性骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨質(zhì)疏松癥等)特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（1-2%） 多見(jiàn)于814歲的青少年或成人，多半有遺傳家庭史，女性多于男性,.,7,骨質(zhì)疏松癥概述流行病學(xué)資料,按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)人存在低骨量2003年至2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。,女性20.7%,男性14.4%,50歲以上人群總患病率,.,8,骨質(zhì)疏松癥概述嚴(yán)重危害,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大,.,9,骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn),疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和后凸畸形，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。最常見(jiàn)于椎體、髖部及腕部。,.,10,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,.,11,骨質(zhì)疏松主要危險(xiǎn)因素,生活飲食因素,低鈣及高蛋白攝入酒精中毒肝病吸煙、咖啡因等,活動(dòng)減少/不良生活習(xí)慣,內(nèi)分泌因素,雌激素缺乏（絕經(jīng)）雄激素減少降鈣素缺乏,年齡老化,骨質(zhì)疏松,藥物,激素皮質(zhì)醇抗驚厥藥等,VitD,鈣吸收異常飲食缺乏VitD缺乏陽(yáng)光日曬等,性別、種族、遺傳,女性多于男性白種人較多發(fā),腎功能減弱,高鈣尿慢性腎功能減退等,消化系統(tǒng)等功能的減退,.,12,女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,.,13,男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,.,14,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具跌倒及其危險(xiǎn)因素,.,15,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素,固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過(guò)度飲酒、飲過(guò)多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物,.,16,國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題,（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用 “可的松、強(qiáng)的松” 等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3 cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？（7）您經(jīng)常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。,.,17,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1),此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）0.2 結(jié)果評(píng)定如下：,.,18,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2),結(jié)果判定也可以通過(guò)以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估,.,19,診斷與鑒別診斷,.,20,診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前必須除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,根 據(jù)詢問(wèn)病史 體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查,.,21,診斷與鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項(xiàng)目骨質(zhì)疏松診斷流程,.,22,骨質(zhì)疏松癥診斷（1）,臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥,.,23,骨質(zhì)疏松常見(jiàn)骨折,椎體骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折 髖部骨折 肱骨外科頸骨折,.,24,骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測(cè)定）,骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）,.,25,骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測(cè)定）,基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基于DXA測(cè)定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (測(cè)定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。,正常骨量低 骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥, 11 2.52.5 50歲男性和婦女 1200mg,每天攝入多少鈣合適？,.,39,中國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)建議,我國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時(shí)獲得理想骨峰值維護(hù)骨骼健康的適宜劑量。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充鈣劑約500600mg。,.,40,鈣劑的正確服用,分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失,.,41,.,42,維生素D1 (OH)D31,25(OH)2D3,維生素D及其衍生物,.,43,成年人推薦劑量200IU/d；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400800IU/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量應(yīng)該為8001200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院可檢測(cè)25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。,維生素D,.,44,維生素D1 (OH)D31,25(OH)2D3,維生素D及其衍生物,.,45,美國(guó)醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量（1997年）,5170歲 400IU（10g）/d 71歲 600IU（15g）/d如缺乏光照，應(yīng)再增加日200IU,.,46,抗骨質(zhì)疏松藥物分類,雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他,.,47,福善美的作用機(jī)制-抑制骨吸收,福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量吸收。,當(dāng)平均新形成的骨量超過(guò)被吸收的骨量時(shí).,使骨量獲得持續(xù)的凈增加.,.,48,雙膦酸鹽類藥物,.,49,雙膦酸鹽類藥物安全性,雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：,.,50,降鈣素的生理作用,重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張,抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血（調(diào)鈣的主要作用）,降鈣素維生素D3PTH共同調(diào)節(jié)血鈣,增加尿鈣排出促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄,.,51,降鈣素類,降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛,.,52,雌激素類(Estrogen),建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則： （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開(kāi)始用(60歲), 收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小 （3）應(yīng)用最低有效劑量 （4）治療方案?jìng)€(gè)體化 （5）局部問(wèn)題局部治療 （6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估,.,53,婦女健康初探 (Womens Health Initiative,WHI),2002年7月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院下屬心、肺和血液研究所宣布提前終止其中1項(xiàng)研究16608名年齡50-79歲的絕經(jīng)后婦女療程5.2年(原定8年) 結(jié)合雌激素 0.625mg/日 安宮黃體酮 2.5mg /日,JAMA 2002, 288(3):321,.,54,婦女健康初探 (Womens Health Initiative,WHI),冠心病急性發(fā)作事件增加29%腦卒中增加41%靜脈栓塞增加1倍浸潤(rùn)性乳腺癌增加26%結(jié)腸癌減少37%髖部和椎體骨折分別減少34%和34%死亡率與對(duì)照組相比無(wú)顯著差別,JAMA 2002, 288(3):321,.,55,其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物,.,56,甲狀旁腺素制劑（特立帕肽）,小劑量、間歇應(yīng)用有效促進(jìn)骨形成增加骨密度降低骨折發(fā)生率注射給藥,.,57,S 選擇性E 雌激素R 受體M 調(diào)節(jié)劑,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用,SERM雷諾昔酚(易維特）,.,58,聯(lián)合用藥,同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。,.,59,療效監(jiān)測(cè),依從性良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度每612個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果,.,60,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒運(yùn)動(dòng)原則個(gè)體原則評(píng)定原則產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則運(yùn)動(dòng)方式：負(fù)重運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬踏運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度建議：負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周45次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周23次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息