全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)師培訓(xùn)的全科門(mén)診教學(xué) 1 全科醫(yī)學(xué)是以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健 康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜 合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科。 全科醫(yī)師是經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、學(xué)習(xí) ，取得了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，工作在基層 的臨床醫(yī)生，對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、 方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服 務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過(guò)程、全方位 負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服 務(wù)提供者。其服務(wù)對(duì)象涵蓋不同性別、年齡的 人；其服務(wù)內(nèi)容涉及生理、心理、社會(huì)層面的 健康問(wèn)題。 2 全科醫(yī)生最需要的教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容，也 就社區(qū)全科醫(yī)生最需要掌握的基本技能, 應(yīng) 以社區(qū)基層醫(yī)療的需求為導(dǎo)向, 以全科醫(yī)療 臨床思維、全科診療模式為原則, 知道如何 做好全科醫(yī)生工作為目的, 共同推進(jìn)全科醫(yī) 學(xué)、全科醫(yī)療在中國(guó)的健康發(fā)展。 3 1、 “基層醫(yī)療”原則的應(yīng)用 基層醫(yī)療 是以門(mén)診為主體的第一線(xiàn)醫(yī)療照顧, 是公眾 為解決其健康問(wèn)題尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最 先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門(mén)的專(zhuān) 業(yè)服務(wù)。它主要是針對(duì)初期或未分類(lèi)的疾 病盡早地做出診斷, 然后決定適當(dāng)?shù)闹委煛?適時(shí)準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診并給予醫(yī)療服務(wù)。 4 2、 “全人醫(yī)療”原則的應(yīng)用 在門(mén)診實(shí) 習(xí)的過(guò)程中, 全科醫(yī)生要注意觀(guān)察患者的需 要、關(guān)注點(diǎn)、憂(yōu)慮和期望, 關(guān)注患者個(gè)人、 家庭和社會(huì)的處境, 關(guān)注疾病對(duì)患者的影 響, 在治療方面要以患者重視的結(jié)果為依 歸, 治療方案必須是患者明白的、接受的和 可行的, 充分發(fā)揮患者的能力, 并使患者成 為治療的伙伴。 5 3、 “周全醫(yī)療”原則的應(yīng)用 全科醫(yī)生 應(yīng)解決患者求診的主要問(wèn)題, 兼顧處理其他 重要的健康問(wèn)題和危害健康的因素, 利用多 元化的治療方法, 給予患者詳細(xì)的解釋、健 康指導(dǎo)及安慰、非藥物治療、藥物治療和 適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診等, 有時(shí)還會(huì)涉及社會(huì)福利及社 區(qū)服務(wù)的轉(zhuǎn)介。 6 4、 “持續(xù)醫(yī)療”原則的應(yīng)用 一個(gè)人無(wú) 論是在健康還是在患病的時(shí)候, 全科醫(yī)生都 應(yīng)累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒(méi) 有癥狀時(shí)做好預(yù)防和普查, 對(duì)人群擔(dān)負(fù)起整 體健康照顧管理的責(zé)任; 有癥狀時(shí), 能夠做 出準(zhǔn)確的診斷, 掌握每個(gè)病癥預(yù)期的發(fā)展和 結(jié)果, 訂立一個(gè)全面的治療計(jì)劃, 并提供其 他治療的選擇, 建立一種互信的醫(yī)生與患者 的關(guān)系。 7 新診斷的疾病,要給予解釋、根治、舒緩或 安慰; 不能做出準(zhǔn)確診斷的疾病,要進(jìn)行疾 病分類(lèi)并及時(shí)轉(zhuǎn)至適合的上級(jí)醫(yī)院; 長(zhǎng)期的 慢性疾病患者, 經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn) 回社區(qū)后, 全科醫(yī)生要進(jìn)行慢性疾病的管 理、隨訪(fǎng), 控制病情的發(fā)展, 預(yù)防并發(fā)癥的 發(fā)生, 并不斷地評(píng)估結(jié)果、評(píng)估治療的成效 ; 對(duì)功能減退的老年患者給予支持性的治療 和護(hù)理照顧 8 5、 “日常生活環(huán)境中的醫(yī)療”原則的應(yīng) 用 在保持患者正常的功能和生活的前提 下, 把治療融入患者的日常生活中, 尊重患 者的自主權(quán), 了解患者在家庭、社交和工作 中的處境, 顧及其文化、價(jià)值觀(guān)、信念、生 活習(xí)慣及大眾的認(rèn)同。 9 6、 全科診療模式的應(yīng)用 進(jìn)行全科診療 模式的訓(xùn)練。( 1) 了解醫(yī)生應(yīng)診的目的; ( 2) 明白患者求診的主要問(wèn)題; (3 ) 探求患者患 病的經(jīng)驗(yàn)和處境; ( 4)為患者的健康問(wèn)題做出 一個(gè)正確的診斷、評(píng)價(jià); (5 ) 治療患者求診 的主要問(wèn)題; ( 6) 考慮其他的(心理、社會(huì)、 工作環(huán)境、社交等) 健康問(wèn)題; ( 7) 給予有針 對(duì)性的健康教育指導(dǎo),促進(jìn)醫(yī)生與患者的關(guān) 系; (8 ) 適當(dāng)分配時(shí)間; ( 9) 正確記錄病歷。 10 7、 社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)基本技能的應(yīng)用 社區(qū)的“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”要涉及“六位一 體”服務(wù)的工作內(nèi)容, 除了基本醫(yī)療外, 還 要熟悉掌握公共衛(wèi)生服務(wù)的基本技能。例 如: 社區(qū)診斷、健康教育、慢病管理的知識(shí) 技能, 在社區(qū)如何開(kāi)展? 怎樣操作? 入戶(hù)調(diào) 查、入戶(hù)訪(fǎng)視技巧、社區(qū)康復(fù)、老年保健 服務(wù)、計(jì)生咨詢(xún)指導(dǎo)的技能, 在社區(qū)如何操 作? 如何開(kāi)展? 傳染病管理在社區(qū)如何實(shí)際 操作? 這些技能在社區(qū)的應(yīng)用是社區(qū)全科醫(yī) 生接受教學(xué)與培訓(xùn)時(shí)最需要的。 11 全科醫(yī)生在三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)最需要 的教學(xué)與培訓(xùn) 12 1、 臨床專(zhuān)科帶教老師要掌握一定的全科 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技能, 遇到病例能夠應(yīng)用全 科醫(yī)療臨床思維的模式在診斷和治療上給 予指導(dǎo)和帶教。 2、 應(yīng)把社區(qū)內(nèi)、外、婦、兒科常見(jiàn)病和 多發(fā)病的規(guī)范化診斷和治療作為教學(xué)培訓(xùn) 的重點(diǎn), 當(dāng)發(fā)現(xiàn)一種臨床癥狀時(shí), 能夠從多 系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別, 同時(shí)還應(yīng) 涉及心理和社會(huì)因素, 使社區(qū)全科醫(yī)生逐漸 建立起全科醫(yī)療臨床思維。 13 3、應(yīng)充分考慮社區(qū)的需求, 幫助全科醫(yī)生 著重實(shí)踐危急重癥患者的院前急救、危險(xiǎn) 程度的判斷和對(duì)癥處理, 熟練掌握轉(zhuǎn)診指 標(biāo), 準(zhǔn)確有效地進(jìn)行轉(zhuǎn)診。 4、在心電圖、X線(xiàn)、CT、MRI等檢查方面進(jìn) 行讀片技能強(qiáng)化培訓(xùn), 使全科醫(yī)生能熟練運(yùn) 用于社區(qū)的臨床實(shí)踐中。 14 5、應(yīng)注重培訓(xùn)化驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇和化驗(yàn) 結(jié)果的正確分析。 6、正確閱讀和使用藥品說(shuō)明書(shū); 全科醫(yī)生 不僅要掌握藥物的適應(yīng)證, 還要注意藥物的 毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理 用藥。國(guó)內(nèi)外在某些疾病診斷和治療上的 最新進(jìn)展、循證醫(yī)療結(jié)果。 15 門(mén)診是醫(yī)院的窗口，是醫(yī)院和病人接觸時(shí) 間最早、人數(shù)最多的部門(mén)，是對(duì)病人進(jìn)行 診斷、治療的第一線(xiàn)。大多數(shù)病人是在門(mén) 診治療，只有部分病情較重或復(fù)雜的病人 才需要住院診治。因此，門(mén)診工作是醫(yī)院 工作的重要組成部分。 另外，在門(mén)診可以觀(guān)察到輕病人或住院前 的早期狀，了解整個(gè)病程的發(fā)展，有利于 教學(xué)和年輕醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)。 門(mén)診的就醫(yī)流程： 16 二、國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)門(mén)診的發(fā) 展 17 傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)，尤其是內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)主 要采用病房輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)形式。但早在1901年，美 國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)采納威廉姆奧斯勒 (William Osier)的建議，首次在北美醫(yī)學(xué)院校開(kāi) 展醫(yī)學(xué)生門(mén)診教學(xué)活動(dòng)【l】。1910年，教育 學(xué)家亞伯拉罕富列斯內(nèi)通過(guò)訪(fǎng)問(wèn)當(dāng)時(shí)存在的 全部155所醫(yī)學(xué)院校，對(duì)北美醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了 一個(gè)評(píng)估，在隨后提出的著名的富列斯內(nèi)報(bào)告 中，他充分肯定了醫(yī)學(xué)生門(mén)診教學(xué)這種臨床教 學(xué)模式2|。在20世紀(jì)70年代，隨著西方國(guó)家 醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)以及給付方式的改變，醫(yī) 療保健的重心由成本昂貴的病房向成本相對(duì)便 宜的門(mén)診轉(zhuǎn)移。 18 連續(xù)性門(mén)診醫(yī)療已經(jīng)成為西方國(guó)家當(dāng)今最 主要的醫(yī)療服務(wù)形式，而傳統(tǒng)的以病房實(shí)習(xí)為 主的醫(yī)學(xué)生臨床教育形式已不能適應(yīng)這種趨勢(shì) ，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始開(kāi)設(shè)和發(fā)展醫(yī)學(xué)生 門(mén)診教學(xué)和實(shí)習(xí)，特別是內(nèi)科、夕h科、兒科 等學(xué)科3。2006年，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)教育委 員會(huì)(American college of physician education committee，ACPECA)、美國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育委員 會(huì)(American council OHgraduate medical education，ACGME)等組織建議對(duì)內(nèi)科臨床培 訓(xùn)進(jìn)行改革，特別指出醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生需要 加強(qiáng)門(mén)診臨床訓(xùn)練。 19 三、全科門(mén)診教學(xué)的重要性： 20 隨著醫(yī)學(xué)模式的改變及人們對(duì)于醫(yī)療服 務(wù)要求的增高，一個(gè)全新的醫(yī)學(xué)教育理念 “基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與提高(practice-based lemning and improvement。PBLI)”由美國(guó) 畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for GraduateMedical Education， ACGME)等機(jī)構(gòu)提出，并被作為美國(guó)住院醫(yī) 生的6項(xiàng)核心能力標(biāo)準(zhǔn)之一。PBLI對(duì)于醫(yī)師 整體素質(zhì)和綜合能力的提升具有重要意義 ，但其實(shí)施需要同醫(yī)療實(shí)踐充分結(jié)合，在 環(huán)境設(shè)置與整合方面對(duì)教學(xué)管理提出了較 高的要求。 21 我們的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重視門(mén) 診教學(xué)，由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)師 擔(dān)任帶教老師，從量上和時(shí)間上保證學(xué)員 的全科門(mén)診實(shí)踐質(zhì)量，帶教過(guò)程注重對(duì)患 者的綜合性和整體性關(guān)懷，注重與患者的 全方位溝通及臨床獨(dú)立思維的反復(fù)實(shí)踐， 將全科理念和PBLI醫(yī)學(xué)教育新理念充分滲入 到全科門(mén)診教學(xué)中去。 22 三、全科門(mén)診教學(xué)的優(yōu)越性 23 1首診患者多：相當(dāng)部分來(lái)全科門(mén)診就診 的患者尚處于疾病的早期未分化階段或處 于幾個(gè)專(zhuān)科的交界面上，全科醫(yī)師第一次 與患者接觸后，就對(duì)其承擔(dān)起長(zhǎng)期的連續(xù) 性責(zé)任，包括確認(rèn)并處理現(xiàn)存問(wèn)題，專(zhuān)科 會(huì)診或轉(zhuǎn)診，提供預(yù)防性照顧及改進(jìn)患者 的求醫(yī)行為等。 24 2病種較全：到全科門(mén)診就診的患者疾病 涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，包括有明顯心理障 礙的患者，需要連續(xù)性、綜合性服務(wù)的慢 性患者，有家庭功能障礙且明顯受其影響 的患者等。全科醫(yī)師作為一名新型的高素 質(zhì)醫(yī)師，其知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)全面、將各科知識(shí) 技能相融合，包括全科醫(yī)學(xué)基本理論與方 法，生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床內(nèi)、外、婦、兒 各科常見(jiàn)病的診治及急診處理技能等。 25 3溝通方式佳：包括與患者的溝通和與職 能科室的溝通。要求學(xué)員在面對(duì)每例患者 時(shí)充分了解患者的就醫(yī)背景，從患者的角 度理解患者，采用可親、可近、可信的語(yǔ) 言，盡可能消除患者心理上的緊張，與患 者進(jìn)行感情上的交流，從而使醫(yī)患關(guān)系更 為密切，以增強(qiáng)患者的遵囑性。同時(shí)，要 求學(xué)員詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查注重條理性， 分清主次，抓住重點(diǎn)。其次，要求學(xué)員注 重與各專(zhuān)業(yè)問(wèn)、職能科室的溝通，以盡快 對(duì)患者的病情作出正確的診斷及治療。 26 4獨(dú)立性強(qiáng)：學(xué)員在門(mén)診單獨(dú)接診患者， 從詢(xún)問(wèn)病史到體格檢查、開(kāi)出相關(guān)醫(yī)囑， 均獨(dú)立完成，帶教老師只聽(tīng)取其匯報(bào)后作 相應(yīng)的補(bǔ)充。這樣，很好地鍛煉了學(xué)員獨(dú) 立思維的能力，改變了以往培訓(xùn)時(shí)學(xué)員單 純跟診，學(xué)員缺乏獨(dú)立判斷病情及主動(dòng)與 患者溝通機(jī)會(huì)的狀況。綜上所述，應(yīng)充分 重視門(mén)診教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的 作用，使全科醫(yī)療作為一種高素質(zhì)的基層 醫(yī)療體系，從不明確和低層次的專(zhuān)科化結(jié) 構(gòu)轉(zhuǎn)向整體性的全科化結(jié)構(gòu)，更好地適應(yīng) 生物-心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。 27 四、全科門(mén)診教學(xué)模式 28 采用高年資醫(yī)師帶教制度，要求學(xué)員在臨 床輪轉(zhuǎn)3年期間完成門(mén)診量1500人次，門(mén)診工 作時(shí)間第1年為每周2個(gè)半天，第2年為每周3個(gè) 半天，第3年為每周4個(gè)半天，從而在數(shù)量上和 時(shí)間上保證門(mén)診教學(xué)的帶教質(zhì)量。在全科門(mén)診 帶教診室(含內(nèi)外2個(gè)診間)，培訓(xùn)學(xué)員在外間接 診首診患者，獨(dú)立詢(xún)問(wèn)病史，做相應(yīng)的體格檢 查，書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，做出初步診斷及首要的處 理措施，如進(jìn)一步檢查、藥物治療或轉(zhuǎn)診至相 關(guān)專(zhuān)科繼續(xù)治療。然后，學(xué)員向里問(wèn)的全科帶 教老師進(jìn)行病史匯報(bào)，帶教老師聽(tīng)取匯報(bào)后， 對(duì)病史及體格檢查作出相應(yīng)的補(bǔ)充，以確定進(jìn) 一步的診治方案。 29 待患者離開(kāi)診室后，學(xué)員就此患者病情 做一詳細(xì)的病情分析，帶教老師作出相應(yīng) 的指導(dǎo)和建議，包括與患者溝通時(shí)的注意 事項(xiàng)、病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查的步驟與方 法、臨床思維的建立、轉(zhuǎn)診指征的把握等 ，并要求學(xué)員做好患者的預(yù)約及隨訪(fǎng)工 作。通過(guò)多次的門(mén)診帶教，學(xué)員逐漸培養(yǎng) 成一種良好的臨床思維模式，并能與患者 進(jìn)行良好的溝通，鍛煉了獨(dú)立思考及臨床 診治能力，同時(shí)，全科帶教老師的業(yè)務(wù)水 平也得到了相應(yīng)的提高。 30 垂直分層的門(mén)診教學(xué)模式的構(gòu)架 31 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院基于全 科醫(yī)師培訓(xùn)中門(mén)診教學(xué)的重要性，針對(duì)上 述培訓(xùn)存在的問(wèn)題和難點(diǎn)，經(jīng)過(guò)多年探索 逐步形成了垂直分層的門(mén)診教學(xué)模式。 32 垂直帶教 本院將衛(wèi)生計(jì)生委全 科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)要求的6個(gè)月社區(qū) 輪轉(zhuǎn)時(shí)間分散到培訓(xùn)的整個(gè)過(guò)程中，自培 訓(xùn)開(kāi)始，由全科專(zhuān)業(yè)的帶教老師帶領(lǐng)住院 醫(yī)師一起，在本院及社區(qū)每周固定時(shí)間進(jìn) 行門(mén)診實(shí)踐，每周保證23個(gè)半天的時(shí)間， 讓全科醫(yī)師在培訓(xùn)一開(kāi)始就接觸門(mén)診及社 區(qū)患者，同時(shí)保證了教學(xué)的質(zhì)量。因此住 院醫(yī)師的門(mén)診實(shí)踐貫穿于3年的培訓(xùn)過(guò)程 中。 33 本院門(mén)診帶教模式大致分為4個(gè)步驟： 全科醫(yī)師單獨(dú)接診患者，進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn) 及體格檢查。 患者在診室等待，全科醫(yī)師到帶教老師 的診室匯報(bào)病史及體格檢查結(jié)果，并給出 診斷及處理意見(jiàn)。在此過(guò)程中帶教老師會(huì) 指出全科醫(yī)師忽略的問(wèn)題及診治過(guò)程中的 不足之處，幫助其開(kāi)展鑒別診斷，并指導(dǎo) 正確的處理方案。 34 帶教老師和全科醫(yī)師一起回到患者所在 診室，由帶教老師再次診治患者，示范正 確的診治流程。就診結(jié)束時(shí)根據(jù)病情與患 者約定隨訪(fǎng)時(shí)間，保證住院醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行 連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。 帶教老師和全科醫(yī)師回到帶教診室，一 起討論接診過(guò)的患者，帶教老師進(jìn)行總 結(jié)。 35 分層教學(xué) 對(duì)于3年制規(guī)范化培訓(xùn)的全科 醫(yī)師，不同的年級(jí)在門(mén)診帶教過(guò)程中側(cè)重 點(diǎn)有所不同： 1、一年級(jí)全科醫(yī)師因?yàn)閯倓偨佑|臨床，偏 重于對(duì)其基本功的訓(xùn)練，如病史詢(xún)問(wèn)要詳 細(xì)，注意陰性癥狀的詢(xún)問(wèn)，體格檢查要全 面正確。使之能形成初步的診斷意見(jiàn)，并 開(kāi)展一定的鑒別診斷。對(duì)于每個(gè)一年級(jí)全 科醫(yī)師看過(guò)的患者，帶教老師都會(huì)重新一 起再看一次，以保證患者的醫(yī)療質(zhì)量。 36 2、二年級(jí)全科醫(yī)師應(yīng)扎實(shí)掌握詢(xún)問(wèn)病史及 體格檢查的能力，重點(diǎn)在診斷的正確性及 鑒別診斷的思路訓(xùn)練，并根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的 專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，不斷強(qiáng)化全科醫(yī)師將慢性疾病 的管理、預(yù)防保健與醫(yī)療相結(jié)合的意識(shí)。 3、三年級(jí)全科醫(yī)師基本上應(yīng)能獨(dú)立處理患 者，要求其接診的門(mén)診患者數(shù)相應(yīng)增加， 重點(diǎn)對(duì)其診斷及處理的正確性進(jìn)行把關(guān)。 37 垂直分層門(mén)診教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和問(wèn)題 38 以往的門(mén)診帶教大多都是老師診治患者 ，學(xué)生或全科醫(yī)師在旁邊觀(guān)摩，老師會(huì)根 據(jù)情況適當(dāng)講解，全科醫(yī)師被動(dòng)式思考， 缺乏獨(dú)立實(shí)踐的機(jī)會(huì)。垂直分層門(mén)診帶教 模式的優(yōu)點(diǎn)在于一下幾方面： 首先，有全科專(zhuān)業(yè)的師資全程帶教，將 全科醫(yī)學(xué)理論、臨床實(shí)踐與社區(qū)患者相結(jié) 合，既保證了培訓(xùn)的質(zhì)量，又堅(jiān)持了全科 的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，真正體現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療，全人 醫(yī)療，將預(yù)防、保健與臨床醫(yī)療相結(jié)合， 避免了全科醫(yī)師培養(yǎng)淪為專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)的疊 加。 39 其次，使全科醫(yī)師盡早接觸門(mén)診及社區(qū) 患者，了解綜合性醫(yī)院門(mén)診與社區(qū)患者的 病種和能借助的醫(yī)療手段的不同，熟悉社 區(qū)的工作環(huán)境及患者特點(diǎn)，從而逐漸熱愛(ài) 自己的專(zhuān)業(yè)，將來(lái)成為真正適用于社區(qū)基 層的全科醫(yī)師，減少了培訓(xùn)人員的流失。 再次，有利于訓(xùn)練全科醫(yī)師的獨(dú)立接診 能力，充分發(fā)揮其主觀(guān)能動(dòng)性，促進(jìn)其臨 床思維的訓(xùn)練，同時(shí)培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通 能力。并且通過(guò)每周固定的門(mén)診時(shí)間可以 進(jìn)行連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，建立自己的患者 群。 40 最后，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師熟悉帶 教的全過(guò)程，有助于培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心帶教師資，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療 及教學(xué)能力。同時(shí)能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心的影響力，拓展其患者群，使培訓(xùn)基地 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終保持緊密的關(guān)系 ，互惠互利。 41 但是垂直分層的門(mén)診教學(xué)模式對(duì)培訓(xùn)基 地、帶教師資及投入的時(shí)間等要求都比較 高，尚存一些問(wèn)題。 首先，目前大多數(shù)全科培訓(xùn)基地還未建 立全科醫(yī)學(xué)科。沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的學(xué)科建設(shè)就不 能真正統(tǒng)領(lǐng)全科醫(yī)師培訓(xùn)的全過(guò)程，不能 保證全科的專(zhuān)業(yè)特色。 其次，該模式要求醫(yī)院具備全科專(zhuān)業(yè)的 帶教師資，對(duì)其質(zhì)量、數(shù)量要求都較高。 目前大多數(shù)培訓(xùn)基地師資由專(zhuān)科醫(yī)師承擔(dān) ，展現(xiàn)給學(xué)員的是專(zhuān)科的優(yōu)勢(shì)強(qiáng)勢(shì)，難以 體現(xiàn)全科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)。 42 最后，在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，綜合性醫(yī) 院與社區(qū)是獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要有政府配 套的政策、措施及醫(yī)院、社區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)來(lái)支持 門(mén)診帶教工作，以保證帶教師資有足夠的積 極性。 小結(jié)： 以往的門(mén)診帶教，全科醫(yī)師多為被動(dòng)式思 考，缺乏獨(dú)立實(shí)踐的機(jī)會(huì)。垂直分層的門(mén)診 教學(xué)模式恰可彌補(bǔ)其不足，雖然此種模式對(duì) 培訓(xùn)基地、帶教師資、投入的時(shí)間等要求都 比較高，卻可很大程度上提高其門(mén)診的實(shí)踐 能力。我們希望不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使這種垂 直、分層的門(mén)診教學(xué)模式能在更多的全科規(guī) 范化培訓(xùn)基地進(jìn)行推廣。 43 門(mén)診、急診（留觀(guān)）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及其要 求病歷的四個(gè)種類(lèi)：門(mén)診、急診、留觀(guān)、 住院。 病歷書(shū)寫(xiě)的10字原則：客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn) 確、及時(shí)、完整 病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間表達(dá)方式：24小時(shí)制 44 門(mén)診病歷 內(nèi)容及要求 1、封面填寫(xiě)完整 2、首診與復(fù)診書(shū)寫(xiě)要求不同 3、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改 45 一）初診格式 1、要求寫(xiě)出“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往 史”等； 2、體格檢查：主要記錄陽(yáng)性體征和有意義的 陰性體征； 3、輔助檢查結(jié)果不要求寫(xiě)詳細(xì)內(nèi)容，可只寫(xiě) 結(jié)論或診斷； 4、“處理與建議”欄，建議：除寫(xiě)明“隨診 ”外，盡可能寫(xiě)明什么時(shí)候、什么情況下 隨診 5、避免“定期復(fù)查”，要寫(xiě)明何時(shí)復(fù)查。 46 （二）復(fù)診格式 1、病史重點(diǎn)記錄上次診治后的改變； 2、主要記錄變化的陽(yáng)性體征和新發(fā)現(xiàn)的體征 ； 診斷無(wú)改變時(shí)，不必再寫(xiě)診斷，有改變時(shí) 應(yīng)該再寫(xiě)，有新的診斷應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充； 3、簽名一定要清晰 47 急診（留觀(guān)）病歷 病歷要求： 1、必須是專(zhuān)用病歷本 2、封面填寫(xiě)清楚、完整、清晰，必要時(shí)分診 護(hù)士協(xié)助完成 3、三無(wú)患者一定要記錄護(hù)送者詳細(xì)情況 48 （一）急診病歷 1、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 2、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí) 間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性 體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 3、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí) 間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查 和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和 醫(yī)師簽名等。 49 4、急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者就診時(shí)完 成； 5、搶救記錄、死亡記錄嚴(yán)格按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī) 范的規(guī)定書(shū)寫(xiě)； 6、急診病歷本去向：自行保管（復(fù)診用） ；交病房醫(yī)生（住院時(shí)）；如果患者 死亡，必須留急診科保存，不得外借和擅 自帶出。 50 （二）急診留觀(guān)記錄 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留 院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病 情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注 明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě) 搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及 要求執(zhí)行。 51 留觀(guān)病歷書(shū)寫(xiě)要求： 重點(diǎn)記錄：病情變化、診療措施、患者去向 1、急診病歷可作留觀(guān)病歷 2、病志內(nèi)容同住院病志 3、由普通門(mén)診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷 ；急診科接診醫(yī)生必須重新書(shū)寫(xiě)急診病歷 4、應(yīng)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度（要有記錄） 52 5、每天要有病情記錄，病情變化時(shí)要隨時(shí)記 錄； 6、疑難病歷會(huì)診要寫(xiě)會(huì)診記錄； 7、病人轉(zhuǎn)住院，要有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并需床 頭交班； 8、留觀(guān)時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)；出院帶藥量不超 過(guò)3天；病假休息不超過(guò)7天。 53 幾點(diǎn)注意事項(xiàng)： 1、現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的， 應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診療經(jīng)過(guò)。 2、對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必 要時(shí)可要求患者簽名。如病人拒絕簽名， 應(yīng)寫(xiě)明。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。 3、特殊檢查（治療）及門(mén)（急）診手術(shù)知情 同意書(shū)（簽字同意）。 54 門(mén)診患者的常見(jiàn)心理特征 ： （1）陌生、恐懼的心理。 （2）焦慮、煩躁的心態(tài)。 （3）期望藥到病除的心理。 （4）心存