《病情觀察的內(nèi)容》PPT課件.ppt

第十四章 第一節(jié) 病情觀察的內(nèi)容,護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。 觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察； 生命體征的觀察； 意識(shí)狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察； 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物治療的觀察。,一、一般情況的觀察 （General observation）,發(fā)育與體型,飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),面容與表情,體位,姿勢(shì)與步態(tài),皮膚與粘膜,、發(fā)育與體形 （Development and shape）,1、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標(biāo)：頭部長(zhǎng)度為身高的1/71/8;胸圍約為身高的1/2；雙上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；坐高約等于下肢的長(zhǎng)度。 2、體型的分類： （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) （Diet and nutrition status）,營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷,飲食對(duì)疾病的診斷、 治療有重要意義。,、面容與表情 (The faces),常見的 幾種典 型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,貧血面容,表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。,表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者。,腎上腺腫瘤,表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。,表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。,、體位 (Posture),疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。 如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。 長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。 常見體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位,、姿勢(shì)與步態(tài) (Posture and gait),疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)：,、皮膚與黏膜 （Skin and membrane）,觀察的內(nèi)容： 皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。,二、生命體征的觀察 （Observation of vital signs）,體溫,脈搏,呼吸,血壓,體 溫 （Temperature）,體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35，或突然升高達(dá)40以上，提示病情嚴(yán)重。,脈 搏 （Pulse）,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 如脈搏少于60次/min，或多于140次/min ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,呼 吸 （Breathe）,呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。,血 壓 （Blood pressure）,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。 對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。,汞柱式血壓計(jì) 表式血壓計(jì) 電子血壓計(jì),三、意識(shí)狀態(tài)的觀察 （Conscious observation）,意識(shí)障礙(disturbance 0f consciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 意識(shí)障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識(shí)模糊 3.昏睡 4.昏迷,格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。 評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好,四、瞳孔的觀察 （ Observation of the pupils ）,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。 應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。,正常瞳孔,正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。 對(duì)光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm5mm。,瞳孔縮?。褐傅氖侵睆?mm，若直徑1mm稱針尖樣瞳孔。 單側(cè)瞳孔縮小：常提示小腦幕裂孔疝早期； 雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。,瞳孔散大：指的是直徑5mm。 一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生； 雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者,五、心理狀態(tài)的觀察 （Observation of psychological state）,一般心理狀態(tài),患病時(shí)特殊心理狀態(tài),六、特殊檢查或藥物治療的觀察 （Special examination or observation of Drug therapy ）,特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時(shí)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。,小結(jié),一般情況的觀察； 生命體征的觀察； 意識(shí)狀