課件：急性循環(huán)衰竭.pptx

急性循環(huán)衰竭 中國急診臨床實踐專家共識,重癥醫(yī)學科 趙聰源 2018.1.4,概述,急性循環(huán)衰竭（ACF），是指由于失血、細菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機體代謝需要，從而引起細胞缺氧的病理生理狀況。 休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。,概述,概述,急性循環(huán)衰竭（休克）嚴重威脅患者生命，如嚴重膿毒癥病死率 30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達 50%。 但目前我國尚無關于急性循環(huán)衰竭的共識或指南，而且臨床診斷標準不夠清晰。,病理生理,急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。,病理生理-導致微循環(huán)功能障礙的機制,各種疾病，觸發(fā)免疫應答及失控的炎癥反應，引起血管內皮損傷、毛細血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導致組織灌注不足、細胞缺氧。 內皮損傷引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛細血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧。 持續(xù)或強烈的刺激影響神經(jīng)內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。,病理生理,各類型急性循環(huán)衰竭（休克）均有以上病理生理過程，但在發(fā)病機制中的重要程度不同。 分布性休克，如膿毒性休克，內皮損傷及炎癥反應作用更明顯。 低血容量性休克如創(chuàng)傷失血性休克患者常常伴有持續(xù)或強烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯。,病理生理,心源性休克是由于心肌收縮機能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內皮損傷，血管舒縮功能異常。 梗阻性休克多為肺動脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧等病理生理過程。,病理生理,急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動力學異常及氧代動力學異常。 血流動力學異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。 氧代動力學異常即氧供應（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度 (SvO2) 的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細胞缺氧。,早期識別及診斷,不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識別應個體化。 診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應包括預后評估等，詳細流程見圖 1。,早期識別及診斷-圖1,早期識別及診斷,推薦意見 1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）。（9. 710. 52）,病因,病因,病因,分類,分類,臨床表現(xiàn)-典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn),意識改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標。 尿量減少：充分補液尿量仍然 0.5 mL/(kg.h)，提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。 皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細血管充盈時間這些均反映了外周組織的低灌注。,臨床表現(xiàn),盡管急性循環(huán)衰竭（休克）常常合并低血壓 ( 定義為收縮壓 90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），脈壓 20 mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降 40 mmHg），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件。 文獻中將急性循環(huán)衰竭（休克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。,臨床表現(xiàn),不同類型的急性循環(huán)衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)： 分布性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等； 低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動性出血、低體溫等； 心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等； 梗阻性休克患者可能會出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。,臨床表現(xiàn),推薦意見 2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補液后尿量仍然 0.5 mL/(kg.h)。皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細血管充盈時間。（9. 54 +0. 73） 推薦意見 3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。（9. 391.42）,輔助檢查,血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標，動脈血乳酸反映全身細胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。 動脈乳酸正常值上限為 1.5 mmol/L，危重患者允許達到 2 mmol/L，各實驗室正常值范圍可能存在差異。 動脈血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。 不能明確原因時，應先按照組織缺氧狀況考慮。,輔助檢查,推薦意見 4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。（9. 22 1. 07）,輔助檢查,動脈血氣：動脈血氣分析能夠反映機體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評價患者的呼吸和循環(huán)功能。 指標包括 pH 值、PaCO2、PaO2、堿剩余（BE）、標準碳酸氫根（SB）、實際碳酸氫根（AB）、動脈血氧飽和度（SaO2）和陰離子隙（AG）等。,輔助檢查,急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。 創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE）水平是評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴重程度及持續(xù)時間的間接敏感指標。,預后評估,APACHE 評分、SOFA 評分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預后評估的可靠指標。,預后評估,APACHE 評分：APACHE 評分對患者總體病情進行初步評估。 根據(jù)公式計算預期病死率，計算結果以 0.5 為界，0.5 以下為預測死亡，0.5 以上為預測存活。 一項包括 5815 例 ICU 患者的早期研究表明，APACHE 評分與患者病死率之間具有相關性。,預后評估,SOFA 評分：明確診斷為膿毒性休克時，應進行 SOFA 評分并動態(tài)監(jiān)測。 SOFA 評分對膿毒性休克患者預后評估準確性高于 APACHE 評分。 研究表明，急診入院 72 小時內 SOFA 的變化值與膿毒性休克患者的院內病死率呈線性關系，SOFA 增加 2 分的患者病死率可達 42%。 SOFA 評分聯(lián)合血乳酸可進一步提高預后評估準確性,預后評估,血乳酸：血乳酸是反映組織缺氧和細胞氧利用障礙的敏感指標。 血乳酸 5 mmol/L，膿毒性休克患者 28 天病死率已顯著增高。 基線乳酸 24 mmol/L、4 mmol/L 的患者 28 天死亡風險分別是 2 mmol/L 的創(chuàng)傷性休克患者病死率顯著升高、住院時間顯著延長。,預后評估,推薦意見 5：APACHE 評分、SOFA 評分、乳酸有助于評估患者預后。（9. 411. 42）,治療目標,急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標是采取個體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復內環(huán)境穩(wěn)定。 而不同階段治療目標應有所不同，并監(jiān)測相應指標。,2013 年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為 4 期,第一期急救階段：治療目標為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正常或安全范圍，以搶救患者生命。 第二期優(yōu)化調整階段：治療目標為增加細胞氧供。 第三期穩(wěn)定階段：治療目標為防治器官功能障礙，即使在血流動力學穩(wěn)定后仍應保持高度注意。 在第四期降階治療階段：治療目標為撤離血管活性藥物，應用利尿劑或腎臟替代療法（CRRT）調整容量，達到液體負平衡，恢復內環(huán)境穩(wěn)定。,治療,推薦意見 6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復內環(huán)境穩(wěn)定。 （9. 300. 86）,指標監(jiān)測-一般臨床監(jiān)測,生命體征 皮膚溫度與色澤 尿量 精神狀態(tài)等指標,指標監(jiān)測-血流動力學監(jiān)測,血流動力學監(jiān)測包括無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（見表 2）。 有條件的醫(yī)院，應在第一時間將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥 / 加強監(jiān)護病房，并進行血流動力學監(jiān)測。 床旁超聲檢查可動態(tài)評估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標，可用于病情判斷、病因分析以及液體復蘇療效判斷。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）、肺動脈導管（PAC）作為有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法，可在有條件的重癥監(jiān)護室使用，或用于復雜、難治性急性循環(huán)衰竭（休克）或右室功能障礙患者。,指標監(jiān)測-乳酸及乳酸清除率監(jiān)測,乳酸及乳酸清除率監(jiān)測：持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導治療及預后評估具有重要意義。 每隔 24 h 動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復蘇療效及組織缺氧改善情況。,指標監(jiān)測,推薦意見 7：對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應立即進行血流動力學監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥 / 加強監(jiān)護病房。（9. 340. 96） 推薦意見 8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應動態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。（9. 440. 74）,治療措施,治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補充血容量、糾正酸堿失衡等內環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護等（見圖 2）。,治療措施,病因治療,對癥治療,對癥治療可簡單記為 VIP 治療，按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate)，體液復蘇（infuse）及改善心泵功能（pump）。,對癥治療-改善通氣,部分急性循環(huán)衰竭（休克）患者需要接受機械通氣以改善通氣狀況。 應酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。 開始有創(chuàng)機械通氣時可能出現(xiàn)動脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。,對癥治療-建立靜脈通路,建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。 建立中心靜脈不僅有利于快速液體復蘇，且可監(jiān)測中心靜脈壓力來指導臨床搶救。 無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。 萬分緊急時，也可考慮骨髓腔輸液。,對癥治療液體復蘇,液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要時加用膠體液，如白蛋白。 補液順序先晶體后膠體。 液體輸注速度：液體應快速輸注以觀察機體對輸注液體的反應，但要避免過快而導致肺水腫，一般采用 300 500 mL 液體在 20 30 min 內輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。,對癥治療液體復蘇,容量負荷實驗：實驗方法包括快速補液、被動直腿抬高實驗及呼吸末屏氣實驗。 參考指標包括容量反應性指標（下腔靜脈內徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內血容量等）及壓力指標（中心靜脈壓、每搏變異度、肺動脈閉塞壓力等）。,對癥治療液體復蘇,液體復蘇的終點：結合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。 推薦意見 9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應第一時間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進行液體復蘇，復蘇液體首選晶體液。（9. 34 0. 96）,對癥治療-改善心泵功能,血管活性藥物：血管活性藥物的應用一般應建立在充分液體復蘇的基礎上，但對于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時間大量液體復蘇不能糾正的低血壓，可在液體復蘇的同時使用血管活性藥物，以盡快提升平均動脈壓并恢復全身血流。 首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，其主要激動受體，同時具有適度 受體激動作用，因而有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。,對癥治療-改善心泵功能,臨床應用去甲腎上腺素時，多表現(xiàn)為平均動脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。 去甲腎上腺素常用劑量為 0.12.0 g/（kgmin）。 在高血流動力學狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應用小劑量血管加壓素可能會使血壓顯著增高。,對癥治療-改善心泵功能,正性肌力藥物：前負荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺，起始劑量 23 g/（kgmin），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調整。 磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強心和舒張血管的綜合效應，可增強多巴酚丁胺的作用。 當腎上腺素能受體作用下調，或患者近期應用 受體阻滯劑時，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。,對癥治療-改善心泵功能,推薦意見 10：血管活性藥物的應用一般應建立在充分液體復蘇治療的基礎上，首選去甲腎上腺素。 （9. 181. 04） 推薦意見 11：前負荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。（9. 38 0. 87）,治療-調控全身性炎癥反應,雖然急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機制有所不同，但過度炎癥反應導致的毛細血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關鍵作用。,治療-調控全身性炎癥反應,液體復蘇治療旨在恢復循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應的發(fā)生。因此，應盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級聯(lián)反應，保護內皮細胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。,治療-調控全身性炎癥反應,抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質激素等。 研究顯示烏司他丁可降 低嚴重膿毒癥 / 膿毒性休克患者治療 6 h 及 24 h 后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低 28 天病死率及新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率。 糖皮質激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質功能不全時使用。,治療-調控全身性炎癥反應,推薦意見 12：調控全身性炎癥反應可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9. 450. 82),治療-器官功能,保護器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎之上。 即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善，仍應動態(tài)評估其器官功能并及時治療。 推薦意見 13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學參數(shù)穩(wěn)定時，仍應關注組織灌注，保護器官功能。（9.71 0.59),謝謝！,常見類型急性循環(huán)衰竭要點,分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進行初始復蘇的最初 6 h 內達到,a. 中心靜脈壓 812 cmH2O b . 平均動脈壓（MAP） 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/（kgh） d. 上腔靜脈血氧飽和度 0.70 或混合靜脈血氧飽和度 0. 65。治療起始 1 h 內開始廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標本（血、痰、分泌物等），及時引流感染灶并清除壞死組織。,分布性休克,中毒性休克：祛除殘余毒物（通過洗胃、導瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。 吸毒患者有疑似生命危險、或與阿片類藥物相關的緊急情況，應給與納洛酮。,分布性休克,過敏性休克：祛除過敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。,分布性休克,神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環(huán)功能，使用腎上腺素、糖皮質激素靜脈注射治療，,低血容量性休克,創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無顱腦損傷的嚴重創(chuàng)傷患者目標收縮壓設定為 8090 mmHg，直至大出血停止； 有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴重創(chuàng)傷患者平均動脈壓維持在 80 mmHg。,低血容量性休克,乳酸升高和堿剩余負值增大是評估出血情況的敏感指標，紅細胞壓積在 4 h 時內下降 10% 也提示有活動性出血。 未明確出血部位的患者應盡早超聲、CT 檢查明確出血部位；出血部位明確的患者及時手術、介入治療充分止血。 有活動性出血患者采用限制性液體復蘇治療，晶體液與膠體液按 2:1 比例輸注。,低血容量性休克,急性失血患者當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）仍低于 70% 或混