課件：登革熱課件.ppt

,登革熱診療指南（2014年版） 廣西南寧市第四人民醫(yī)院 宋曉玲 2014年9月25日,登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。其臨床特征為突起高熱、皮疹、頭痛、全身肌肉、骨關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、出血傾向和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等。,一、病原學(xué) 登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4）， 4型之間有交叉反應(yīng)。4種血清型均可感染人。 登革病毒對(duì)熱敏感，56 30分鐘可滅活，但在4條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 79時(shí)最為穩(wěn)定，在-70或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。,二、流行病學(xué) （一）傳染源。登革熱患者（發(fā)病前1天至病程第6天傳染性最強(qiáng)）、隱性感染者（在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達(dá)全體人群的1/3，可能是最重要的傳染源）和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。 （二）傳播途徑 。主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該特別警惕通過(guò)黏膜和針頭暴露發(fā)生的登革熱院內(nèi)感染。,（三）易感人群 。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)（因此可以發(fā)生二次感染），若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。,（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)各省均有輸入病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。（雨季為發(fā)病高峰季節(jié)。廣東省510月流行。其中8、9月份為高峰。）,埃及伊蚊（左）和白紋伊蚊（右）雌蚊,白紋伊蚊雌蚊,發(fā)病機(jī)制,登革病毒通過(guò)伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)，然后再定位于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再?gòu)?fù)制至一定程度，釋出于血流中，引起第二次病毒血癥。,發(fā)病機(jī)制,體液中的抗體可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，出血傾向。,三、臨床表現(xiàn) 登革熱的潛伏期一般為315天，多數(shù)58天。 登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。,（一）急性發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩?，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。,急性發(fā)熱期一般持續(xù)27天。于病程第36天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見(jiàn)于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。,（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。 極期通常出現(xiàn)在疾病的第38天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開始。,在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。 如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克。長(zhǎng)時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。,少數(shù)患者沒(méi)有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。,（三）恢復(fù)期。極期后的23天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，多有皮膚瘙癢(無(wú)脫屑及色素沉著）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。 多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。,四、 重癥登革熱的預(yù)警指征 （一）高危人群。 1.二次感染患者； 2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者； 3.老人或嬰幼兒； 4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者； 5.孕婦。,（二）臨床指征。 1.退熱后病情惡化； 2.腹部劇痛； 3.持續(xù)嘔吐； 4.血漿滲漏表現(xiàn)； 5.嗜睡，煩躁； 6.明顯出血傾向； 7.肝腫大 2 cm； 8.少尿。,（三）實(shí)驗(yàn)室指征。 1.血小板快速下降； 2.HCT 升高。 五、并發(fā)癥 可出現(xiàn)中毒性肝炎（50%）、心肌炎、輸液過(guò)量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。,六、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第45天降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。 2.尿常規(guī)：可見(jiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。,3.血生化檢查：超過(guò)半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見(jiàn)纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子、和減少。,4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。 急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。,初次感染患者，發(fā)病后35天可檢出IgM抗 體，發(fā)病2周后達(dá)到高峰，可維持23月；發(fā)病1 周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終 生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性 IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的 IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷( 1.8為初次感染，相反為二次感染）。,七、影像學(xué)檢查 CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者 有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患 者還可表現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚，并出現(xiàn)心包、腹 腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫 、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。,八、診斷與鑒別診斷 （一）登革熱的診斷。 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié) 果，可做出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)?情況下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 結(jié)果作出診斷。,1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病 學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過(guò)登革熱流行區(qū)，或居 住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板 減少者。,2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流 行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份 血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性。,3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期 血清檢測(cè)出NS1抗原或病毒核酸，或分離出 登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn) 或滴度呈4倍以上升高。,診斷要點(diǎn),流行病學(xué)資料 發(fā)病前15天的活動(dòng)情況，有否去過(guò)流行區(qū) 蚊蟲叮咬史 臨床特征 突然起病，發(fā)熱，“三痛三紅”(頭痛、腰痛、眼眶痛，顏面、頸、上胸部皮膚充血）皮疹 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞、血小板下降 實(shí)驗(yàn)室確診：血清特異性IgM陽(yáng)性 恢復(fù)期IgG比急性期有4倍增長(zhǎng) 分離到病毒或特異性抗原,（二）重癥登革熱的診斷。 有下列情況之一者： 1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等； 2.休克； 3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。,（三）鑒別診斷。 登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā) 熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血 小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻 疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表 現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血 小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。,九、治療 目前尚無(wú)特效的抗病毒治療藥物，主要采取支 持及對(duì)癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、 早防蚊隔離。重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí)救治是 降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見(jiàn)附 件。,（一）一般治療。 1.臥床休息，清淡飲食； 2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解； 3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。,（二）對(duì)癥治療。 1.退熱：以物理降溫為主； 2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主； 3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理。,（三）重癥登革熱的治療。 除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。 1.補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注。可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。,2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，輸液種類及輸液量見(jiàn)補(bǔ)液原則，同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。,3.出血的治療： （1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療； （2）嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞； （3）嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板。,4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同 時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療； 預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。,十、中醫(yī)辨證治療 （一）辨證選擇口服中藥湯劑。 1. 衛(wèi)氣同病證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)。 治法：清暑化濕，透表解肌。 參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。,2. 熱郁氣分證 臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。 治法：清熱保津，宣郁透邪。 參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。,3. 邪伏膜原證 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。 治法：疏利透達(dá)，辟穢化濁。 參考方藥：達(dá)原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。,4.瘀毒交結(jié)證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見(jiàn)其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。 治法：涼血止血，解毒化瘀。 參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側(cè)柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。,5.陽(yáng)氣暴脫證 臨床表現(xiàn)：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語(yǔ)，肌膚斑疹或見(jiàn)各種出血。舌質(zhì)淡紅，脈微欲絕。 治法：益氣固脫。 參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。,6.毒陷心包證 臨床表現(xiàn)：身熱灼手，神昏譫語(yǔ)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肌膚瘀斑，或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細(xì)滑數(shù)。 治法：清營(yíng)養(yǎng)陰，豁痰開竅。 參考方藥：清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。,7.余邪未凈證 臨床表現(xiàn)：疲倦乏力，皮膚發(fā)疹，脘痞納呆，小便短少。舌苔未凈，脈細(xì)略數(shù)。 治法：益氣養(yǎng)陰，解毒透疹。 參考方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉、石膏、麥冬、人參、佩蘭、蘆根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。 （二）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液。 可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開竅類制劑。,十一、預(yù)后 登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。,十二、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn) 病程超過(guò)5天，并且熱退24小時(shí)以上可解除。 十三、出院標(biāo)準(zhǔn) 登革熱患者熱退24小時(shí)以上同時(shí)臨床癥狀緩解可予出院。,蚊蟲及其防制,白紋伊蚊 1. 中胸背部有一條有白縱條 2. 后足14跗節(jié)有基白環(huán)，末節(jié)全白 3. 觸須末端白色,成蚊的吸血性 白紋伊蚊對(duì)人的攻擊性強(qiáng)，多次吸血。有光照比無(wú)光照對(duì)吸血有利。,白紋伊蚊棲息習(xí)性,成蚊多在孳生場(chǎng)所附近棲息： 居民區(qū)，多棲息在草叢、灌木叢、空房?jī)?nèi)等； 建筑工地，多棲息在工地內(nèi)部積水和陰暗雜物堆放處； 室內(nèi)，容器積水孳生的成蚊，有在室內(nèi)棲息的傾向，并多棲息在懸掛的衣服上及墻面陰暗處。 總之，這些地方能夠提供適宜溫度和濕度條件。,登革熱防治總目標(biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)登革熱疫情