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糖尿病的防治,南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科,糖尿病的防治,1、什么是糖尿病 糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等。本病使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。,糖尿病的防治,2、糖尿病患病率 糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球目前有超過(guò)1.5億糖尿病患者，到2025年這一數(shù)字將增加1倍。2型糖尿病的發(fā)病正趨向低齡化，糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。,糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431,糖 尿 病 人 數(shù) （百萬(wàn)）,中國(guó)2型糖尿病患病率和收入的關(guān)系,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2534,3544,4554,5564,年齡（歲）,2500RMB,2500-5000MB,5000RMB,% 患 病 率,糖尿病的防治,3、其他導(dǎo)致血糖升高的疾病 胰腺外分泌疾病：如胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤、囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等； 內(nèi)分泌病：如肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、醛固酮瘤等； 藥物或化學(xué)品所致糖尿?。哼良紫醣诫澹ㄒ环N毒鼠藥）、噴化脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、-腎上腺素受體激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、-干擾素等； 感染：先天必風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等。,糖尿病的防治,4、糖尿病發(fā)病機(jī)制 遺傳因素 環(huán)境因素：人口老齡化、現(xiàn)代生活方式、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩休、體力活動(dòng)不足、子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等；特別是中心性肥胖，與2型糖尿病的發(fā)病有密切關(guān)系； 胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷：胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低，細(xì)胞功能缺陷表現(xiàn)為胰島素分泌量的缺陷及分泌模式的異常。,正常的食物代謝過(guò)程,胰島素幫助葡萄糖 進(jìn)入組織細(xì)胞,糖原分解,胃腸道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰島素,8,什么是胰島素,是胰島細(xì)胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素,胰腺,細(xì)胞,血糖,胰島素,血管,9,胰島素的調(diào)節(jié)機(jī)制,胰島素分泌模式,正常人(n=14) 2型糖尿病(n=16),800 700 600 500 400 300 200 100,胰島素分泌(pmol/min),6a.m.,10a.m.,2p.m.,6p.m.,10p.m.,2a.m.,6a.m.,Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988,時(shí)間,11,Convenience. Confidence. Control,食物在胃腸道中被消化后,葡萄糖進(jìn)入血液,沒(méi)有胰島素的協(xié)助下, 葡萄糖也能進(jìn)入大腦,眼睛,腎臟等,胰島素能夠刺激肝臟停止產(chǎn)生額外的葡萄糖進(jìn)入血液,增加的血糖水平能夠刺激胰臟的細(xì)胞產(chǎn)生胰島素并釋放進(jìn)入血液,在胰島素的協(xié)助下,葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞和肌肉細(xì)胞;并以能量的形式參與代謝活動(dòng),糖的代謝,Convenience. Confidence. Control,胰島素的不足阻礙了葡萄糖進(jìn)入脂肪和肌肉細(xì)胞.這樣葡萄糖在血液中累積而脂肪和肌肉細(xì)胞卻得不到所需的營(yíng)養(yǎng) 大腦(神經(jīng)細(xì)胞),眼睛,腎臟不需要胰島素而直接利用葡萄糖; 經(jīng)過(guò)多年后,長(zhǎng)期高水平的血糖進(jìn)入這些細(xì)胞會(huì)嚴(yán)重?fù)p害這些細(xì)胞的功能,肝臟會(huì)連續(xù)產(chǎn)生葡萄糖,肌肉和脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)而依賴于其它形式的能源.這會(huì)導(dǎo)致人體消瘦,體重減輕,虛弱,多尿,多渴,脫水等癥狀. 肌肉細(xì)胞分解蛋白質(zhì)成氨基酸 脂肪細(xì)胞分解脂肪細(xì)胞成脂肪酸,并在肝臟中進(jìn)一步分解成酮酸等,糖尿病人不正常的糖代謝,糖尿病的防治,5、糖尿病的臨床表現(xiàn) 血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴多飲，外周組織對(duì)葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，漸見(jiàn)乏力、消瘦，為了補(bǔ)償損失的糖、維持機(jī)體活動(dòng)，患者常易饑、多食，可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢，血糖升高較快時(shí)可使房水、晶狀體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊，許多患者無(wú)任何癥狀，僅于健康體檢或因各種疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。,尿多,口渴,消瘦,搔癢,疲乏,糖尿病的癥狀,典型的癥狀為三多一少：多尿，多飲，多食；消瘦；,糖尿病的表現(xiàn),多食,多尿,皮膚干燥,饑餓,視物不清,疲倦,16,糖尿病的防治,6、糖尿病的診斷 空腹血糖（FPG）分類： 6.1mmol/L (110mg/dl) 正常(Normal) 6.1 7.0 (126mg/dl) 空腹血糖受損 7.0mmol/L 糖尿?。ㄐ枇硪惶熳C實(shí)）,糖尿病的防治,OGTT中2小時(shí)血糖（2HPG）分類： 7.8mmol/L (140mg/dl) Normal 7.8 11.1 (200mg/dl) 糖耐量受損(IGT) 11.1mmol/L 糖尿病（需另一天證實(shí)）,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) (ADA: Clinical Practice Recommendations 2001, volume 24 supplement 1),癥狀（有多尿,多渴,酮尿,以及體重的快速減輕） + 隨機(jī)血糖11.1mmol/L (200mg/dl) 或 FPG7.0mmol/ L (126mg/dl) 或 OGTT中2h (含0-2小時(shí)) PPG11.1mmol/ L (200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí),糖尿病的防治,7、糖尿病特點(diǎn) 臨床上常與肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病等疾病同時(shí)或先后發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，目前認(rèn)為這些均與胰島素抵抗有關(guān)，稱為代謝綜合征。,糖尿病的危害,神經(jīng)系統(tǒng),足,眼睛,腎臟,血管系統(tǒng),心臟,腦血管,21,糖尿病并發(fā)癥患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病腎病,足損害,神經(jīng)病變,壞疽,微量蛋白尿(MAU),蛋白尿,心梗,/,腦卒中,Diabetes Care Data Collection project 1998,糖尿病并發(fā)癥,急性 慢性,大血管 微血管,酮癥酸中毒 高滲性昏迷 乳酸性酸中毒,冠心病 腦卒中 外周血管病,糖尿病腎病 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變,糖尿病的防治,8、糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥 8.1 急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài) 感染性并發(fā)癥： 常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥或膿毒血癥，皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見(jiàn)，真菌性陰道炎或巴氏腺炎是女性患者常見(jiàn)并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染所致，糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病患者高，腎盂腎炎和膀胱炎多見(jiàn)于女性患者，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性。,糖尿病的防治,8.2慢性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素相互影響有關(guān)，高血糖引起的氧化應(yīng)激是重要的共同機(jī)制。 各種并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)，并發(fā)癥可在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些患者因并發(fā)癥作為線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。,糖尿病的防治,慢性并發(fā)癥 大多數(shù)糖尿病患者死于心、腦血管粥樣硬化或糖尿病腎病，與非糖尿病人群相比，糖尿病病人所有原因的死亡增加1.5-2.7倍，心血管病的死亡增加1.5-4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍；此外，糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。,糖尿病的防治,慢性并發(fā)癥 （1）大血管病變 與非糖尿病人群比較，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展較快，動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周圾等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。 （2）微血管病變 微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。,糖尿病的防治,慢性并發(fā)癥 糖尿病腎病 早期表現(xiàn)為尿微量白蛋白尿，后期表現(xiàn)為水腫和高血壓，腎功能逐漸減退。 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病病程超過(guò)10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是失明的主要原因之一。,視網(wǎng)膜病變,21%,糖尿病腎病,18.1%,勃起功能障礙,20%,足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及,13%,足部皮膚缺血性改變,6%,足部振動(dòng)感受閾異常,7%,糖尿病合并微血管病變的情況,糖尿病的防治,慢性并發(fā)癥 其他：心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛性壞死，稱為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。,糖尿病的防治,慢性并發(fā)癥 （3）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：伴隨嚴(yán)重DKA、高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥出現(xiàn)的神志改變；缺血性腦卒中；腦老化加速及老年性癡呆危險(xiǎn)性增高等。 周圍神經(jīng)病變：最為常見(jiàn)，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢，先出現(xiàn)感覺(jué)異常，可伴痛覺(jué)過(guò)敏、疼痛，后期出現(xiàn)肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。 自主神經(jīng)病變：臨床表現(xiàn)為瞳孔改變、排汗異常、胃排空延遲、腹瀉、便秘等，直立性低血壓、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、心搏間距延長(zhǎng)等，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、陽(yáng)萎等。,臨床癥狀,汗液有味,呼吸困難,直立性低血壓,胃腸道麻痹,糖尿病性腹瀉,神經(jīng)性膀胱,勃起不能,神經(jīng)性水腫,Charcot 關(guān)節(jié)炎,亞臨床異常,瞳孔反射異常,食道功能紊亂,心血管反射異常,對(duì)低血糖的反應(yīng)性調(diào)節(jié)反射減退,外周血流增加,糖尿病神經(jīng)病變,高血糖會(huì)導(dǎo)致心臟和血管病變,大血管病變和微血管在高血糖環(huán)境下發(fā)生病變,糖尿病并發(fā)癥,糖尿病的防治,糖尿病慢性并發(fā)癥 （4）、糖尿病足 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞，輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝（高危足）；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。 （5）、其他 視網(wǎng)膜黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。,糖尿病足,眼的其他病變,黃斑病 白內(nèi)障 青光眼 屈光改變,眼底片狀出血,糖尿病的防治,9、糖尿病的治療 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 運(yùn)動(dòng)療法 血糖監(jiān)測(cè) 藥物治療 糖尿病教育,2型糖尿病如何選擇口服降糖藥,.,正常體重,糖尿病代謝控制目標(biāo),糖尿病的防治,10、糖尿病慢性并發(fā)癥的防治 嚴(yán)格控制血糖可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。 加強(qiáng)足部護(hù)理：選擇合適的鞋襪，軟皮皮鞋、運(yùn)動(dòng)鞋是最理想鞋子，還要經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物。正確洗腳和護(hù)理， 定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià),糖尿病的防治,11、糖尿病的預(yù)防 三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防是避免糖尿病發(fā)病 二級(jí)預(yù)防是及早檢出并有效治療糖尿病 三級(jí)預(yù)防是延緩和（或）防治糖尿病并發(fā)癥 提倡合理膳食，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，防止肥胖，對(duì)于2型糖尿病，關(guān)鍵在于復(fù)查出IGT人群，在IGT階段進(jìn)行干預(yù)處理，有可能便其保持在IGT或轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｌ悄土繝顟B(tài)，通過(guò)生活方式或藥物干預(yù)有可能減少或延緩糖尿病的發(fā)生。,糖尿病的警示燈,有糖尿病家族史,疾病和生活壓力,不良的飲食及 生活習(xí)慣,肥胖,缺乏體力活動(dòng),年齡因素,既往有妊娠的婦女 曾經(jīng)分娩過(guò)巨大胎兒的婦女,47,預(yù)防的對(duì)象,有糖尿病家族史； 肥胖、高血壓、高血脂、冠心病； 年齡大于40歲者； 妊娠血糖增高、有巨大兒生育史； 生活無(wú)規(guī)律者； 飲酒過(guò)多者； “ 預(yù)防為主，防治相結(jié)合”,預(yù)防措施一,防治與糾正肥胖，體重指數(shù)BMI25者是糖尿病的高危險(xiǎn)人群； 避免高脂肪食物； 飲食合理、科學(xué)，食物的攝入及代謝消耗應(yīng)保持一個(gè)正常的平衡狀態(tài)，主食占5060，脂肪30，蛋白質(zhì)1020；,預(yù)防措施二,增加體力活動(dòng)，參加體育鍛煉，以控制合理體重并且能夠增加胰島素的敏感性；,預(yù)防措施三,避免、少用致糖代謝異常的藥物； 戒煙限酒,糖尿病預(yù)防之四,積極發(fā)現(xiàn)和治療高血壓、高血脂、冠心病； 定期進(jìn)行體檢，特別是老年人，除常規(guī)空腹血糖外，還應(yīng)重視餐后2小時(shí)的血糖；,糖尿病預(yù)防之五,妊娠有糖代謝異常，應(yīng)積極采取血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制和胰島素治療等防治措施，妊娠時(shí)患糖尿病或糖耐量異常（IGT）者，分娩的孩子易患肥胖、糖尿病，故應(yīng)即可能地控制血糖正常，也要防止嚴(yán)重低血糖。建議對(duì)妊娠婦女于妊娠2432周做口服75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT).,糖尿病的預(yù)防,多懂一點(diǎn)； 少吃一點(diǎn)； 勤快一點(diǎn)； 放松一點(diǎn)；